Nuevas herramientas para el diagnóstico micológico ¿Contamos con micólogos preparados para usarlas?

Las infecciones fúngicas invasoras son el mayor desafío que enfrentan actualmente los micólogos de todo el mundo, ya que su número y diversidad han ido en aumento. Son infecciones muy graves y con una alta tasa de mortalidad si no son tratadas correcta y rápidamente.
Estas micosis afectan principalmente a huéspedes inmunocomprometidos por diversas causas, entre las que podemos citar las enfermedades onco-hematológicas; los trasplantes de médula ósea y de órganos sólidos; los tratamientos prolongados con antibióticos, corticosteroides, quimioterápicos e inmunosupresores; la neutropenia grave; las internaciones prolongadas en unidades de cuidados intensivos; y el uso de canalizaciones, catéteres y otros dispositivos implantables. En pacientes con SIDA o con otros tipos de inmunodeficiencias, la respuesta inflamatoria, la producción de anticuerpos y las manifestaciones clínicas suelen estar alteradas, lo que dificulta la sospecha de micosis y, por consiguiente, el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado.
Los hongos responsables de la mayor proporción de estas afecciones son Candida albicans, Aspergillus fumigatus y Cryptococcus neoformans. De acuerdo con las estadísticas de centros de trasplante en Argentina, estos tres microorganismos ocasionan más del 80% de las infecciones fúngicas en ese grupo de enfermos ⁽³⁾. En la actualidad se observa un incremento en la variedad y el número de infecciones producidas por otros micromicetos, tales como Candida no C. albicans y otras levaduras, por diferentes especies de Aspergillus, Fusarium, Scedosporium y Paecilomyces, y por otros agentes de hialohifomicosis, así como de infecciones por hongos pigmentados y Zygomycetes ⁽¹⁾.
En países de Europa y en otros países centrales, los esfuerzos de diagnóstico y tratamiento se focalizan sobre todo en este tipo de infecciones emergentes, ya que la mayoría de las micosis sistémicas endémicas y subcutáneas son importadas desde otras regiones; y las asociadas al SIDA han disminuido sustancialmente gracias al uso del tratamiento antirretroviral de alta eficacia.
En la República Argentina también se evidencia un notable incremento en la frecuencia de infecciones emergentes. Por otra parte, las micosis profundas localizadas y las micosis sistémicas endémicas, así como las micosis asociadas al SIDA, siguen siendo motivo frecuente de consulta y diagnóstico en distintos centros del país. Por eso es necesario contar con especialistas entrenados en el diagnóstico de las "nuevas" y las "viejas" micosis.
El estudio de microorganismos mediante el uso de herramientas moleculares ha impactado fuertemente en el mundo micológico. Sumergirse en este nuevo conocimiento es como abrir la caja de Pandora, cuyo contenido parece amenazante para algunos micólogos tradicionales, pero resulta fascinante para los que se atreven a incursionar en él aprendiendo a utilizar estas técnicas o incorporándose a equipos de trabajo multidisciplinarios ⁽⁴⁾. Los aportes de la biología molecular parecen desestabilizar el sistema de clasificación basado en la morfología y plantean conflictos entre ambos (morfología vs. moléculas) ⁽⁵⁾; al mismo tiempo hacen necesaria una revisión acerca de qué microorganismos pertenecen realmente al reino Fungi, y esto implica reorganizar sistemas, cambiar géneros y especies, etc., además de adquirir nueva información sobre la diversidad fúngica y la importancia de los hongos en los ecosistemas.
Por otra parte, el desarrollo de herramientas moleculares junto con la aplicación de métodos inmunológicos o biológicos y otras técnicas no basadas en cultivos constituyen los avances más importantes en el diagnóstico de laboratorio de las infecciones fúngicas invasoras. También los cambios en los métodos convencionales basados en los cultivos y la histopatología han mejorado y acelerado el diagnóstico de micosis graves. Aunque no todos están disponibles en nuestro país, muchos de estos métodos se han ido incorporando a la rutina de los laboratorios de micología: las técnicas automatizadas o por lisis-centrifugación para los hemocultivos ⁽²⁾, la detección de antígenos circulantes (Cryptococcus, Aspergillus o Histoplasma) o la de (1→3)β D-glucano; el uso de medios con sustratos cromogénicos, las pruebas de sensibilidad a los antifúngicos, la inmunofluorescencia directa o la hibridización in situ en cortes histopatológicos, así como la detección de ADN fúngico en muestras clínicas o la identificación molecular de diversos hongos ⁽¹⁾.
El examen micológico directo, que brinda resultados muy rápidamente y a muy bajo costo y, también los cultivos, siguen siendo la piedra angular donde se apoya el diagnóstico micológico de certeza. La correlación de esos hallazgos, así como la concordancia con los resultados de pruebas serológicas para detección de anticuerpos, la presencia de antígenos, de metabolitos circulantes o de ADN fúngico en muestras clínicas permitirá la interpretación y valoración correcta de la información diagnóstica obtenida. Y esta tarea requiere contar con micólogos experimentados ⁽¹⁾.
Esto se evidencia en el aumento de demanda de especialistas en los laboratorios de muchos centros asistenciales públicos y privados y, fundamentalmente, en aquellos de mayor complejidad, donde se atienden pacientes con riesgo de sufrir estas afecciones. Pero ¿se ha incrementado en la misma proporción la oferta de profesionales entrenados en el área?
Los cursos de posgrado y las residencias en Microbiología son las principales fuentes de formación en Micología Clínica, y aunque en la Argentina hay varias universidades que incluyen esta disciplina microbiológica en los programas de grado, algunas no la han incorporado a sus currículos, o solamente imparten una o dos clases teóricas dentro del contexto de una materia tan extensa y compleja como es la Microbiología. Por otra parte, tampoco se brindan prácticas hospitalarias en Micología. Es así muy poco probable que se despierte la vocación por esta rama de la Microbiología, ya que difícilmente puede haber interés en algo cuya existencia es prácticamente desconocida. El aporte de todos los sectores involucrados en la educación universitaria, las rotaciones por servicios de Micología reconocidos y la oferta de cursos organizados por sociedades científicas ayudará a dotar de profesionales calificados al maravilloso mundo de los hongos, a la vez que se enriquecerá la tradicional escuela microbiológica argentina.

Alicia I. Arechavala

Unidad Micología, Hospital de Infecciosas "Francisco J. Muñiz". Uspallata 2272 (C1282AEN) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia. E-mail: hmmicologia@intramed.net

Referencias

1. Alexander B, Pfaller MA. Contemporary tools for the diagnosis and management of invasive mycoses. Clin Infect Dis 2006; 43 (Suppl 1): S15-27.        [ Links ]

2. Bianchi M, Robles AM, Vitale R, Helou S, Arechavala A, Negroni R. The usefulness of blood culture in diagnosing HIV-related systemic mycoses: evaluation of manual lysiscentrifugation method. Med Mycol 2000; 38: 77-80.        [ Links ]

3. Dictar MO, Maiolo E, Alexander B, Jacob N, Verón MT. Mycoses in the transplanted patient. Med Mycol 2000; 38 (Suppl 1): S251-8.        [ Links ]

4. Hawksworth DL. Pandora's mycological box: molecular sequences vs. morphology in understanding fungal relationships and biodiversity. Rev Iberoam Micol 2006: 23: 127-33.        [ Links ]

5. Whalley AJS. Molecules vs. morphology. Mycol Res 2003; 107: 642-3.         [ Links ]