Prevalencia de microorganismos causantes de bacteriemias y fungemias en pacientes oncológicos pediátricos. Patrones de sensibilidad a los antimicrobianos

M. L. Cheguirián^1*, L. R. Carvajal¹, E. M. Ledesma¹, M. C. Enrico¹, A. L. Reale¹, C. Culasso¹, L. Bertoni²

¹Servicio de Bacteriología y
²Servicio de Infectología, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad de Córdoba. Bajada Pucará 450 (5000) Córdoba, Argentina.

*Correspondencia. E-mail: lauracheguirian@hotmail.com

RESUMEN

El objetivo del presente trabajo fue conocer la distribución y frecuencia de los microorganismos causantes de bacteriemias y fungemias en los pacientes oncológicos internados en el Hospital de Niños de Córdoba, así como describir sus patrones de sensibilidad a los antimicrobianos. Se estudiaron 59 episodios de bacteriemias y fungemias ocurridos entre enero de 2006 y abril de 2007 en 44 pacientes. Del total de los aislamientos recuperados, el 45,8% fueron bacilos gram-negativos, el 35,6% cocos gram-positivos y el 18,6% levaduras. La distribución global de los microorganismos más prevalentes fue: Klebsiella spp. 15,3%; Staphylococcus aureus 11,9%; Candida parapsilosis 11,9%; estafilococos coagulasa negativos 10,2%; Escherichia coli 8,5% y Pseudomonas aeruginosa 6,8%. El 41,2% de las enterobacterias aisladas presentó un fenotipo compatible con la presencia de alguna b-lactamasa de espectro extendido, y el 20,0% de los bacilos gram-negativos no fermentadores presentó multirresistencia a los antibióticos ensayados. En cuanto a los cocos gram-positivos, el 38,5% de los Staphylococcus spp. fue resistente a meticilina. Se puede concluir que los microorganismos más prevalentes en la población estudiada fueron los bacilos gram-negativos; dentro de este grupo las enterobacterias fueron las que presentaron mayor porcentaje de resistencia a los antibióticos ensayados.

Palabras clave: Bacteriemias; Pacientes oncológicos; Fungemias

ABSTRACT

Prevalence and antimicrobial susceptibility patterns of microorganisms causing bacteremia and fungemia in pediatric oncology patients. The purpose of our research was to know the frequency of microorganisms causing bacteremia and/or fungemia in oncology patients from Hospital de Niños de Córdoba, as well as to describe the antimicrobial susceptibility patterns of bacteria isolated from January 2006 to April 2007. A total of 59 bacteremia and fungemia cases in 44 patients were studied. From the total number of isolations, 45.8% were gram-negative bacilli, 35.6% were gram-positive cocci, and 18.6% were yeasts. The global distribution of the most prevalent microorganisms was the following: Klebsiella spp. 15.3%; Staphylococcus aureus and Candida parapsilosis 11.9%; coagulase-negative staphylococci 10.2%; Escherichia coli 8.5%, and Pseudomonas aeruginosa 6.8%. More than 40% (41.2%) of enterobacteria showed an extended-spectrum b-lactamase phenotype, and 20.0% of non-fermenting gram-negative bacilli were multi-resistant to tested antibiotics, while 38.5% of Staphylococcus spp. were methicillin-resistant. In conclusion, the most prevalent microorganisms were gram-negative bacilli, and within this group, enterobacteria evidenced a higher percentage of resistance to tested antibiotics.

Key words: Bacteremia; Oncology patients; Fungemia

Los pacientes oncológicos son susceptibles de contraer infecciones debido a que sufren alteraciones en los mecanismos de defensa, ya sea por la enfermedad de base misma o por los agentes antineoplásicos utilizados. Es así que las infecciones representan la principal causa de morbimortalidad en esta población ⁽⁴⁾.
Los pacientes con cáncer, neutropenia y fiebre constituyen el grupo de mayor riesgo y urgencia infectológica, ya que las infecciones en estos pacientes pueden no revelar signos clínicos y ser de evolución rápida y fulminante. En este grupo de pacientes se ha visto incrementada la incidencia de infecciones por bacterias gram-positivas (60-70%), particularmente por estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus resistente a meticilina debido, entre otras cosas, al uso de catéter de larga permanencia ^{(10, 11, 12)}. Sin embargo, persisten como patógenos relevantes las bacterias gram-negativas y los hongos.
Candida parapsilosis es el principal agente micótico recuperado en infecciones asociadas a catéter ⁽¹⁰⁾ y afecta principalmente a pacientes con neutropenia de mayor duración. Dentro de los patógenos gram-negativos más frecuentemente aislados se encuentran Escherichia coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa ⁽⁴⁾. Otros agentes que se recuperan con menor frecuencia, como el complejo Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia y Acinetobacter spp., pueden producir en algunas ocasiones shock séptico ⁽⁴⁾.
Dado el uso frecuente de antimicrobianos en este grupo de pacientes, se ha observado también un incremento en el espectro de resistencia que exhiben los microorganismos implicados, lo que puede conducir a errores en la instauración de un tratamiento y consiguientes fallas terapéuticas ^{(2, 4)}.
Motiva este trabajo la intención de conocer la frecuencia de los distintos microorganismos causantes de bacteriemias y fungemias en los pacientes oncológicos del Hospital de Niños de Córdoba en relación con datos demográficos, sitio de infección, enfermedad de base y utilización de catéter, así como sus patrones de sensibilidad a los antimicrobianos de uso corriente.
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y prospectivo, en el Hospital de Niños de la Santísima Trinidad, Córdoba, Argentina, en el período comprendido entre el 1° de enero de 2006 y el 30 de abril de 2007.
La población de este estudio incluyó a todos los pacientes oncológicos pediátricos de un mes a quince años de edad, internados en ese establecimiento con hemocultivos positivos de muestras obtenidas por punción venosa o retrohemocultivo de sangre obtenida a través de catéter, procesados en el laboratorio de microbiología del hospital. De cada paciente se registraron los siguientes datos: edad, enfermedad de base (tumor sólido, leucosis), uso de catéter de larga permanencia, presencia o ausencia de neutropenia y posibles focos clínicos de las bacteriemias y fungemias. Estos datos se obtuvieron del análisis documental de las historias clínicas. A los pacientes con catéter de larga permanencia se les extrajo simultáneamente muestras de sangre a través del catéter y de vena periférica para retrohemocultivo y hemocultivo. Éstas fueron incubadas durante diez días en el sistema automatizado de monitoreo continuo Bact- Alert^® (bioMérieux, l'Étoile, Francia) antes de ser descartadas como negativas.
Los cultivos positivos fueron identificados a través de pruebas bioquímicas convencionales, sistema automatizado Vitek^® (bioMérieux, l'Étoile, Francia) y sistemas miniaturizados Api 20E^®, Api NF^® (bioMérieux, l'Étoile, Francia).
La sensibilidad se determinó por la técnica de difusión con discos según recomendaciones del CLSI (2006) ⁽³⁾, por el sistema automatizado Vitek^® y por dilución en medio líquido (CLSI) ⁽³⁾.
El criterio para definir infección relacionada con catéter fue el tiempo diferencial de positividad (DTP)≥ 120 minutos de la sangre obtenida a través del catéter respecto de la sangre obtenida de vena periférica con aislamiento del mismo microorganismo, o hemocultivo positivo con signos obvios de infección en la zona de inserción del catéter ⁽⁶⁾.
Durante el período estudiado se registraron 59 episodios de bacteriemias y fungemias en 44 pacientes de los cuales 5 eran menores de 3 años, 19 tenían entre 3 y 10 años y 20 eran mayores de 10 años. La distribución por sexo fue de 27 varones y 17 mujeres; 35 de los pacientes presentaban leucosis (26 de ellos leucemias y 9 linfomas), los otros 9 tumores sólidos.
Los episodios de bacteriemias y fungemias se clasificaron en relación con el foco clínico presente en el paciente en: a) bacteriemias de origen desconocido, 47,5% del total de aislamientos obtenidos; b) asociadas a catéter, 37,3%; c) asociadas a piel y partes blandas, 8,5%; d) asociadas a tiflitis, 1,7%; e) asociadas a infección de la vía aérea inferior, 3,4%; y f) asociadas a mucositis, 1,7%. Para el 95,5% de los pacientes había registro de catéter de larga permanencia, con sitio de inserción en la yugular interna.
El 74,6% de los pacientes se encontraban neutropénicos al momento de la toma de muestra; el 43,2% de ellos presentaron bacteriemias de origen desconocido, el 36,4% asociadas a catéter y en el 20,6% la bacteriemia fue a partir de un foco conocido.
La distribución de los microorganismos recuperados a partir de los hemocultivos se muestra en la Tabla 1. De los 59 microorganismos aislados, 27 (45,8%) fueron bacilos gram-negativos, 21 (35,6%) cocos gram-positivos y 11 (18,6%) levaduras.

Tabla 1. Espectro y frecuencia de microorganismos recuperados de hemocultivos en niños oncológicos

Dentro de los bacilos gram-negativos, el microorganismo que se recuperó con mayor frecuencia fue Klebsiella spp. (33,3% de estos aislamientos), seguido de Escherichia coli (18,5%) y de Pseudomonas aeruginosa (14,8%).
Otras especies se aislaron en menores proporciones. Staphylococcus aureus fue el principal germen grampositivo recuperado (33,3% de estos aislamientos), seguido de estafilococos coagulasa negativos (28,6%) y, en menor porcentaje, Streptococcus grupo viridans, Streptopcoccus pneumoniae, Enterococcus spp. y Micrococcus spp.
El 18,6% de los aislamientos correspondió a levaduras y Candida parapsilosis fue la levadura más comúnmente aislada, con una frecuencia del 63,6% dentro del grupo (Tabla 1).
La distribución de los microorganismos según la enfermedad de base fue de 50,0% de bacilos gram-negativos, 36,9% de cocos gram-positivos y 13,1% de levaduras para las leucosis, mientras que en los tumores sólidos los gérmenes más prevalentes fueron las levaduras con el 41,7%, seguidas de bacilos gram-negativos con el 33,3% y cocos gram-positivos con el 25,0%.
Las bacteriemias y fungemias asociadas a catéter se debieron en mayor proporción a bacilos gram-negativos (54,5%), le siguieron los cocos gram-positivos (27,3%) y las levaduras (18,2%).
De los 27 aislamientos de bacilos gram-negativos recuperados, el mayor porcentaje de resistencia (R) a los antibióticos ensayados se encontró dentro de Klebsiella spp., con 5/9 aislamientos R a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, 1/9 R a gentamicina y 2/9 R a amicacina y ciprofloxacina; en este grupo todas las cepas fueron sensibles a imipenem y meropenem. Dentro de los aislamientos de E. coli (n=5), 1/5 fueron R a cefalosporinas de tercera y cuarta generación, 2/5 R a gentamicina y ciprofloxacina, y todos fueron sensibles a amicacina, imipenem y meropenem.
Siete de las 17 enterobacterias aisladas presentaron fenotipo b-lactamasa de espectro extendido (BLEE): cinco correspondieron a Klebsiella spp., una a E. coli y una a Enterobacter spp. El 71,4% de estos microorganismos multirresistentes se recuperaron de pacientes con bacteriemia de origen desconocido, mientras que el 28,6% restante estuvieron asociados a catéter.
De los 4 aislamientos de Pseudomonas aeruginosa recuperados, uno presentó fenotipo multirresistente con sensibilidad solamente a los carbapenemes; el único aislamiento de Acinetobacter baumannii obtenido fue sensible a todos los antibióticos ensayados.
La resistencia a oxacilina fue detectada en 4/6 y 1/7 estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus, respectivamente.
Todos los aislamientos de Enterococcus spp. y Streptococcus pneumoniae mostraron sensibilidad a penicilina, mientras que los 3 de Streptococcus grupo viridans presentaron sensibilidad intermedia a dicho antibiótico. Ninguno de ellos desarrolló resistencia a vancomicina.
Los pacientes neutropénicos febriles deben recibir tratamiento antibiótico de amplio espectro. Para que la elección de éste sea adecuada hay que evaluar la situación epidemiológica del lugar donde se encuentra el niño internado; es por ello que nos pareció importante conocer el comportamiento de los microorganismos recuperados de hemocultivos ⁽⁴⁾.
La etiología de las bacteriemias en los pacientes oncológicos ha ido cambiando con el transcurso del tiempo. A comienzos de 1970 los bacilos gram-negativos eran responsables del 80% de las infecciones bacterianas. La mayoría de las veces éstas eran causadas por E. coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa. Transcurridos 20 años se observó un cambio dramático en estos patrones: las bacterias gram-positivas comenzaron a tomar preponderancia. Los microorganismos más frecuentemente recuperados pasaron a ser estafilococos coagulasa negativos (ECN), Staphylococcus aureus, y más recientemente, Streptococcus grupo viridans y Enterococcus spp., lo que hizo declinar la proporción de infecciones producidas por bacilos gram-negativos a menos del 30% del total de las bacteriemias ⁽¹²⁾.
La causa exacta de este cambio no se conoce, pero se cree que el uso de catéter de larga permanencia y el contacto con superficies mucosas favorecería la entrada de ECN, mientras que para los Streptococcus grupo viridans se evaluaron posibles factores de riesgo como asociación de neutropenia y mucositis oral, administración de quimioterapia, profilaxis con fluorquinolonas o cotrimoxazol, o bien el tratamiento de la gastritis con antagonistas para el receptor de hidrógeno ^{(10, 12, 13)}.
A pesar de lo expuesto, en nuestro estudio la prevalencia fue mayor para bacilos gram-negativos (45,8%), seguidos de cocos gram-positivos (35,7%) y levaduras (18,5%), tal como ya se había observado en un estudio anterior realizado en la misma institución en el período enero 2000-junio 2002. En ese estudio se encontraron prevalencias de 52,3% para bacilos gram-negativos, 30,8% para cocos gram-positivos y 13,8% para levaduras ⁽⁵⁾. En este trabajo se observó un pequeño aumento en el porcentaje de levaduras y una disminución en el porcentaje de bacilos no fermentadores (BNF): 33,0% vs. el 41,2% del estudio anterior.
Además, en contraste con lo que la literatura describe, en nuestro estudio la distribución global de los 6 microorganismos más prevalentes fue: Klebsiella spp. 15,2%, S. aureus 11,9%, Candida parapsilosis 11,9%; ECN 10,2%; E.coli 8,5% y P. aeruginosa 6,8%. Es importante señalar que ECN ocupa el cuarto lugar, a pesar de que el 37,3% de las bacteriemias estuvieron asociadas a catéter. También se debe destacar el alto porcentaje de C. parapsilosis en nuestra institución. Esto coincide con lo que informa un trabajo realizado en Brasil, donde el predominio de los aislamientos no correspondieron a Candida albicans ⁽⁹⁾. Este estudio se diferencia de otros informes publicados donde Candida spp. no superaba el 10,0% ⁽¹³⁾.
Otro hallazgo importante fue el alto porcentaje de bacteriemias con probable foco conocido (52,5%), cuando la literatura describe que sólo el 20-30% de los pacientes neutropénicos tendrán sospecha o evidencia de foco clínico.
El mayor porcentaje de bacteriemias en niños con leucosis respecto de los niños con tumores sólidos, puede correlacionarse con el hecho de que el 70% de los niños con diagnóstico de cáncer internados en nuestro hospital presentan leucemias o linfomas.
La importancia de establecer un sistema de vigilancia continuo de la sensibilidad antimicrobiana se debe a la emergencia de microorganismos multirresistentes en el ámbito hospitalario ocasionada por la resistencia a meticilina en Staphylococcus spp. y la producción de BLEE en bacilos gram-negativos.
En EE.UU. la prevalencia de BLEE es del 5 al 10% (7,5% en E. coli y 12,3% en Klebsiella pneumoniae). Estas especies son las enterobacterias que más frecuentemente producen BLEE ⁽⁸⁾. En Europa, las b lactamasas son producidas por el 22,6% de los aislamientos de K. pneumoniae y por el 5,3% de los aislamientos de E. coli. Sin embargo, la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) publicó en el año 2003 que las BLEE provenientes de 40 hospitales españoles correspondían al 64,9% de aislamientos de E. coli y a un 86,4% de los de K. pneumoniae ⁽⁸⁾.
En Latinoamérica, la prevalencia de BLEE oscila, según los países, entre 5 y 32% para E. coli y entre 26 y 73% para K. pneumoniae ^{(1, 8)}. Los datos publicados por el comité de resistencia a antibacterianos de la Asociación Panamericana de Infectología (API) para el período 2003-2004 fueron del 2-18% para E. coli y del 20- 57% para K. pneumoniae ⁽²⁾.
En este trabajo, el porcentaje hallado en enterobacterias fue del 41,2% (55,6% para K. pnemoniae, 20,0% para E. coli), en coincidencia con el estudio ya citado efectuado en la misma institución -donde el porcentaje de BLEE fue del 40,0%-, así como también con otros porcentajes publicados en nuestro país y en América del Sur.
Hay que destacar, además, que si bien el 54,5% de las bacteriemias asociadas a catéter se debieron a bacilos gram-negativos, sólo en el 28,6% de ellas se recuperaron microorganismos con el fenotipo BLEE.
Es importante mencionar que dentro de los factores de riesgo para la aparición de BLEE se incluye, entre otros, la administración previa de cefalosporinas de tercera generación, de aminoglucósidos y la estadía hospitalaria prolongada ⁽⁸⁾.
Los BNF, que en su mayoría correspondieron al género Pseudomonas, fueron sensibles a todos los antibióticos ensayados excepto un aislamiento que presentó fenotipo BLEE, por lo que quedó como única alternativa de tratamiento los carbapenemes. Estos resultados difieren de lo descrito en otros estudios, donde los porcentajes de multirresistencia para P. aeruginosa y Acinetobacter spp. fueron 38,0% y 63,0%, respectivamente ⁽⁷⁾.
Todos los BNF aislados en este trabajo fueron sensibles a los carbapenemes; sin embargo, un reporte de API indica que la resistencia a dichos antibióticos oscila entre un 4 y un 30% en P. aeruginosa y entre un 5 y un 35% en Acinetobacter spp. ⁽²⁾.
La resistencia global de los bacilos gram-negativos, exceptuando el aislamiento de Campylobacter spp. y de los BNF que no presentan antibiograma estandarizado, fue de 36,4% sobre 22 aislamientos.
La prevalencia de Staphylococcus spp. resistentes a meticilina fue 38,5%, lo que concuerda con el 30-50% que describe la literatura, la que señala que existen grandes variaciones entre un hospital y otro e incluso entre diferentes países. El 70% de la resistencia a meticilina se da entre los ECN.
Globalmente, la multirresistencia para cocos grampositivos y bacilos gram-negativos fue de 30,3%, con valores similares al que muestra el trabajo realizado en el período 2000-2002 en la misma institución, en donde el porcentaje global hallado fue 35,7%.
Los microorganismos más prevalentes en nuestra institución fueron los bacilos gram-negativos (45,8%) y de éstos las enterobacterias (62,9%), que presentaron un 41,2% de la resistencia mediada por BLEE, cifra que se ha mantenido prácticamente constante en los últimos cinco años. A pesar de que este porcentaje es elevado, cuando hablamos de multirresistencia global el porcentaje desciende al 30,3%.
Es importante recordar que la diseminación de cepas resistentes se produce sobre todo a través de las manos del personal de la salud y que el 30-40% de las infecciones intrahospitalarias se deben a esta causa; por lo tanto, resulta imprescindible tomar medidas de control, no sólo en cuanto al uso indiscriminado de antibacterianos, sino también en la concientización del personal acerca de la importancia del lavado de manos para poder prevenir y controlar las infecciones en estos pacientes. La vigilancia continua de los patrones de sensibilidad es importante para establecer los tratamientos antimicrobianos empíricos en el paciente oncológico.

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Recibido: 21/08/07
Aceptado: 15/04/08