Prevalencia de la coinfección virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)- Trypanosoma cruzi e impacto del abuso de drogas inyectables en un centro de salud de la ciudad de Buenos Aires

G. Dolcini^1*, J. Ambrosioni¹, G. Andreani¹, M. A. Pando¹, L. Martínez Peralta¹, J. Benetucci².

¹ Centro Nacional de Referencia para el SIDA, Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología, Universidad de Buenos Aires, Paraguay 2155 Piso 11 (1121) Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
² Fundación de Ayuda al Inmunodeficiente (FUNDAI), Rodríguez Peña 1385 Piso 5° B, (1021) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

*Correspondencia. E-mail: gdolcini@fmed.uba.ar

RESUMEN

Se evaluó la prevalencia de coinfección virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)- Trypanosoma cruzi (T. cruzi) en pacientes atendidos en un centro asistencial de Buenos Aires, Argentina. Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas de 602 individuos VIH positivos. Sólo en el 51,3% de estos pacientes se había investigado la presencia de T. cruzi. La prevalencia global de coinfección fue del 4,2%, siendo más elevada en usuarios de drogas inyectables (UDI) (8,9% vs. 2,6%, p<0,05). Sobre la base de estos resultados, concluimos que debería enfatizarse el cumplimiento de la indicación de diagnóstico para la enfermedad de Chagas en pacientes VIH positivos, especialmente en UDI.

Palabras clave: VIH; Trypanosoma cruzi; UDI

ABSTRACT

Prevalence of human immunodeficiency virus (HIV)- Trypanosoma cruzi co-infection and injectable-drugs abuse in a Buenos Aires health center. The aim of this study was to evaluate the prevalence of human immunodeficiency virus (HIV)- Trypanosoma cruzi co-infection in a Buenos Aires health center. A retrospective analysis of the clinical charts of 602 HIV-infected patients was performed. Only 51.3% of the patients were evaluated against T. cruzi. The global co-infection prevalence was 4.2%, being more frequent among injectable drug users (IDU) (8.9% vs. 2.6%, p<0.05). The indication of T. cruzi testing should be stressed for HIV-infected patients, especially in those centers where IDU are assisted.

Key words: HIV; Trypanosoma cruzi; IDU

La tripanosomosis americana o enfermedad de Chagas es una protozoonosis causada por el parásito flagelado Trypanosoma cruzi. La enfermedad es endémica en distintas regiones de 21 países del continente americano, desde el sur de los Estados Unidos hasta la Argentina, y está fuertemente vinculada a la pobreza ⁽⁸⁾. Si bien en la Argentina la tripanosomosis americana fue históricamente una enfermedad rural vinculable a la transmisión vectorial por Triatoma infestans (vinchuca), una gran cantidad de individuos con esta afección migran o están en constante desplazamiento hacia grandes ciudades debido al incremento de la pobreza en sus regiones de origen. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una epidemia de concentración más urbana en la Argentina. Esta superposición en la distribución de ambas enfermedades promueve las condiciones necesarias para la coinfección VIH- T. cruzi, lo que se refleja en el aumento de los casos de pacientes coinfectados ⁽¹⁴⁾. Ambas enfermedades comparten vías de transmisión, como la vía parenteral y la congénita.
Cada una de estas enfermedades puede tener repercusiones clínicas importantes sobre la otra. Si bien existen diversos trabajos acerca de pacientes coinfectados, sólo un trabajo hace referencia a los efectos de la tripanosomosis sobre la replicación viral, describiendo fluctuaciones en la carga viral en concomitancia con fluctuaciones en la parasitemia ⁽¹⁰⁾. La infección por VIH en estados de inmunosupresión grave puede, a su vez, ocasionar reactivaciones muy graves de la enfermedad de Chagas, con encefalitis y/o miocarditis ⁽¹¹⁾.
Se estima en 140.000 las personas infectadas por VIH ⁽⁴⁾ y en cerca de 2,3 millones las infectadas por T. cruzi en la Argentina ⁽⁵⁾. Sin embargo, son escasos los estudios epidemiológicos de coinfección de estas dos enfermedades. El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia de coinfección VIH- T. cruzi y los factores de riesgo para la adquisición de la tripanosomosis entre los individuos atendidos en un centro asistencial para pacientes VIH positivos de la ciudad de Buenos Aires, área sin transmisión vectorial demostrada en la Argentina.
Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes VIH positivos de atención ambulatoria en seguimiento en la Fundación de Ayuda al Inmunodeficiente (FUNDAI). Se recolectaron y analizaron datos a partir de las historias clínicas de los pacientes asistidos entre los años 1983 y 2007. Se definió como infección confirmada por T. cruzi la presencia de al menos 2 ensayos serológicos positivos de un total de 3 (inmunofluorescencia indirecta, hemaglutinación indirecta, enzimoinmunoanálisis). Se recolectaron datos epidemiológicos relevantes, como procedencia geográfica de los pacientes, uso de drogas inyectables (UDI) y transfusiones sanguíneas previas. Se comparó la prevalencia de infección por T. cruzi en pacientes UDI y no UDI, y en pacientes con diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y sin él. Se consideraron criterios de SIDA -en cualquier momento del seguimiento del paciente- un recuento de linfocitos T CD4⁺ menor a 200 células por mm³ o la presencia de al menos una enfermedad marcadora categoría C de los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos ⁽²⁾. Los datos fueron almacenados con el programa EXCEL y analizados con el programa EpiInfo, utilizando la prueba del Chi cuadrado para la determinación de significación estadística.
De las 602 historias clínicas de pacientes VIH positivos analizadas, 464 correspondían a pacientes masculinos (77,1%). Del total estudiado, 153 (25,4%) refirieron haber sido UDI en el pasado o en la actualidad; esta frecuencia fue significativamente más alta en los hombres que en las mujeres (142/464, 30,6% vs. 11/138, 8,0%, p<0,001). Un 5% de los pacientes (n=30) refirió haber recibido alguna transfusión en el pasado; sólo un paciente recibió transfusiones múltiples. El 68,6% de los pacientes eran residentes de la provincia de Buenos Aires (conurbano bonaerense) y el 29,7% de la ciudad de Buenos Aires. El dato de la procedencia geográfica original de los pacientes sólo estuvo disponible en el 5% de los casos.
Un alto porcentaje de pacientes no tuvo diagnóstico de infección por T. cruzi (48,7%, n=293): a 273 individuos dicho diagnóstico no les fue solicitado (45,3%) y 20 pacientes (3,3%) no efectuaron la devolución del resultado de las pruebas solicitadas. Sólo fueron estudiados para la infección por T. cruzi 309 pacientes (51,3%), de los cuales 296 resultaron negativos y 13 positivos, siendo la prevalencia global de coinfección VIH- T. cruzi del 4,2% (Figura 1). En relación con el sexo, 12 de 13 de los pacientes con diagnóstico positivo para T. cruzi eran hombres. De los 30 pacientes transfundidos, sólo 13 fueron investigados para la infección por T. cruzi y ninguno resultó positivo. Ninguno de los pacientes infectados con T. cruzi presentó manifestaciones clínicas de la enfermedad de Chagas. En pacientes con criterios de SIDA, la prevalencia de infección por T. cruzi fue más alta, aunque no significativa, respecto de aquellos pacientes que nunca cumplieron con esos criterios (2,9% vs. 1,3%). Se comparó la prevalencia de infección por T. cruzi en pacientes UDI (n=79) y no UDI (n=230), siendo significativamente mayor en UDI (8,9% vs. 2,6%, p<0,05; Figura 2). Al realizar este análisis estratificando la población por sexo, la prevalencia de infección por T. cruzi continuaba siendo mayor en el grupo de UDI, aunque resultó estadísticamente no significativa debido al escaso número de pacientes estudiados.

Figura 1. Estudio de 602 pacientes VIH positivos asistidos en FUNDAI; se indica diagnóstico de infección por T. cruzi realizado y prevalencia de coinfección VIH- T. cruzi

Figura 2. Prevalencia de coinfección por T. cruzi en 309 pacientes ambulatorios VIH positivos, UDI (n=79) y no UDI (n= 230), asistidos en FUNDAI.
Todo paciente con antecedente de uso de drogas inyectables en el pasado o con uso actual fue considerado UDI.

Si bien la enfermedad de Chagas es endémica en diversas regiones de la Argentina, la ciudad de Buenos Aires se encuentra fuera del área de transmisión vectorial. Debido a esto, muchas veces la infección chagásica es poco sospechada o investigada por parte de los profesionales que asisten a pacientes VIH positivos, a pesar de las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Infectología ⁽¹³⁾. En este trabajo esto se ve reflejado en el alto porcentaje de pacientes VIH positivos en seguimiento (45,3%) que nunca fueron evaluados para la enfermedad. Gracias a las medidas de control vectorial en las zonas endémicas, dicho modo de transmisión ha sido eliminado en Uruguay, Chile y Brasil, y está siendo limitado en muchos de los países de América Latina, inclusive en la Argentina ⁽⁹⁾. Por otro lado, se controlan para la infección por T. cruzi todos los donantes de banco de sangre ⁽⁸⁾. Esta realidad podría llevar a un incremento relativo de la importancia de otras vías de transmisión, como la congénita ⁽⁶⁾. En áreas urbanas, el uso compartido de jeringas en UDI se ha sugerido como potencial vía de contagio de la enfermedad de Chagas ^{(3, 7, 12)}.
Según los últimos datos oficiales ⁽¹⁾, la prevalencia de infección por T. cruzi es del 2,7% en donantes de sangre de la ciudad de Buenos Aires. En nuestro estudio, la prevalencia global de infección por T. cruzi fue superior a esa cifra (4,2%), resultado esperable de acuerdo con las características de la población estudiada. Si bien se ha documentado la reactivación de la enfermedad de Chagas en pacientes VIH positivos ^{(3, 11)}, en nuestro estudio ningún paciente presentó manifestaciones clínicas de la enfermedad, aun aquellos con criterios de SIDA.
En este trabajo, entre los pacientes VIH positivos evaluados -en su mayoría provenientes de la ciudad de Buenos Aires y del conurbano bonaerense- se encontró que la prevalencia de coinfección fue significativamente superior para los UDI, lo que reflejaría la importancia relativa de esta vía de transmisión. Nuestros resultados refuerzan los de estudios anteriores llevados a cabo en otro hospital de la ciudad de Buenos Aires ⁽¹²⁾. Así, nuestro estudio permitiría vincular el uso de drogas inyectables y la enfermedad de Chagas en pacientes VIH positivos, una vía de transmisión habitualmente poco considerada para la tripanosomosis. La naturaleza retrospectiva del estudio y el escaso número de pacientes coinfectados encontrados no permitieron establecer otros factores del riesgo para la adquisición de la enfermedad. Si bien el sitio de residencia actual de los pacientes fue siempre consignado en las historias clínicas, no fue así con el de origen geográfico en un porcentaje elevado de casos, lo cual constituye una limitación para la evaluación.
Los resultados aquí presentados refuerzan la necesidad de evaluar la infección por T. cruzi en todo paciente VIH positivo en la Argentina, haya o no vivido previamente en un área endémica de la enfermedad, particularmente en centros que asisten a una proporción importante del UDI. Ya que se cuenta con escasas publicaciones al respecto, son necesarios más estudios sobre la epidemiología de esta coinfección y el impacto del uso de drogas inyectables en la transmisión.

Agradecimientos: Se agradece a FUNDAI por los datos brindados. Este trabajo fue financiado en parte con el subsidio PICT 05-33947 y PIP 6119.

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Recibido: 08/04/08
Aceptado: 05/08/08