SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.40 issue3Observación de estadios inmaduros de Enterobius vermicularis en la zona perianalSurveillance of adamantane resistance among influenza A H3 viruses isolated in Argentina between 2001 and 2007 author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Journal

Article

Indicators

  • Have no cited articlesCited by SciELO

Related links

Share


Revista argentina de microbiología

Print version ISSN 0325-7541On-line version ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. vol.40 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires July/Sept. 2008

 

Vigilancia de la resistencia de Neisseria gonorrhoeae en un hospital de la provincia de Santa Fe, Argentina: 1997-2004

E. De Los A. Méndez1*, S. T. Morano1, A. S. Mollerach1, M. A. Mendosa1, C. Ahumada1, I. Pagano2, C. Oviedo2, P. Galarza2

1 Sección Microbiología, Laboratorio Central del Hospital "Dr. José María Cullen" Avenida Freyre 2150 (3000) Santa Fe, Argentina;
2 Centro Nacional de Referencia en ETS, INEI-ANLIS "Dr. C. G. Malbrán" Av. Vélez Sarsfield 563 (1281) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

*Correspondencia. E-mail: emilcemendez@gigared.com

RESUMEN

Se determinaron los fenotipos de resistencia caracterizados por la concentración inhibitoria mínima, la difusión con discos y la producción de β-lactamasa de 434 aislamientos de Neisseria gonorrhoeae obtenidos de pacientes atendidos en el Servicio de Enfermedades de Transmisión Sexual del Hospital Dr. José María Cullen, Santa Fe, Argentina. Se realizaron pruebas de sensibilidad a los siguientes antimicrobianos: penicilina, tetraciclina, ciprofloxacina, espectinomicina, azitromicina y ceftriaxona. A tres aislamientos resistentes a ciprofloxacina se les realizó electroforesis de campo pulsado. Se destacaron tres situaciones epidemiológicas de interés: en el año 1997, alta incidencia de aislamientos con resistencia plasmídica a tetraciclina (33,3%); en el período 2002-2004, un aumento significativo de la resistencia plasmídica a penicilina (9,7% a 34,8%); y en el año 2000, la emergencia de dos de los tres primeros aislamientos con resistencia a quinolonas del país. El primer aislamiento resistente a azitromicina en nuestro hospital emerge en el 2004. Este trabajo jerarquiza el rol del Laboratorio de Microbiología Clínica en la orientación del tratamiento empírico de la gonorrea.

Palabras clave: Neisseria gonorrhoeae; Vigilancia; Resistencia a los antimicrobianos.

ABSTRACT

Resistance surveillance of Neisseria gonorrhoeae in a hospital in Santa Fe province, Argentina: 1997-2004. Resistance phenotypes characterized by minimum inhibitory concentration, disk diffusion and β-lactamase production were determined in 434 isolates from patients attending the Sexually Transmitted Disease Service at Dr. José María Cullen Hospital in Santa Fe, Argentina. Susceptibility tests to penicillin, tetracycline, ciprofloxacin, espectinomycin, azithromycin and ceftriaxone were performed. Pulsed-field gel electrophoresis was conducted made to on three ciprofloxacin-resistant isolates. Epidemiologically speaking, three interesting events should be highlighted: during 1997, plasmid-mediated high level tetracycline-resistant strains were observed (33.3%); from 2002 to 2004 a significant increase of plasmid-mediated penicillin-resistant strains was registered (9.7% to 34.8%); and in the year 2000 the first two quinolone-resistant strains emerged in the province. In our hospital, the first azithromycin-resistant isolate emerged in 2004. We therefore emphasize the importance of the Clinical Microbiology Laboratory in order to provide information for the empiric treatment of this infection.

Key words: Neisseria gonorrhoeae; Surveillance; Antimicrobial resistance.

INTRODUCCIÓN

La gonorrea es una enfermedad milenaria que continúa vigente, a pesar del advenimiento de nuevos antimicrobianos y de novedosos esquemas terapéuticos. Su agente etiológico, Neisseria gonorrhoeae, ha ido modificando su sensibilidad a lo largo del tiempo y variando también según el área geográfica de donde provenga el aislamiento.
La penicilina (P) y la tetraciclina (Te) fueron durante décadas los antimicrobianos de elección para el tratamiento de esta patología, pero actualmente, debido al incremento de la resistencia, su utilización resulta inadecuada.
A principios de los '70 se comunican las primeras cepas portadoras de β-lactamasas plasmídicas, y entre los años 1970 y 1980 surge la resistencia cromosómica a P (12, 13). En el año 1985 emerge la resistencia a Te, tanto plasmídica como cromosómica, que se extiende por el mundo (6).
A partir de 1993, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) recomendó el uso de las fluoroquinolonas (FQ) para el tratamiento de la gonorrea. Posteriormente dejan de ser utilizadas en ciertas regiones de Asia, islas del Pacífico (incluyendo Hawai) y California debido al aumento de la resistencia a quinolonas en esas zonas (5).
La heterogeneidad de fenotipos de resistencia revela la importancia del monitoreo antimicrobiano en relación con las implicancias terapéuticas.
En Argentina, la vigilancia epidemiológica de la resistencia a los antimicrobianos se inició en 1980, a partir de la detección del primer aislamiento de N. gonorrhoeae productora de penicilinasa (PPNG) por parte del Centro Nacional de Referencia en Enfermedades de Transmisión Sexual (CNR) y 6 laboratorios regionales. En 1993 el CNR se incorpora al Programa OMS/OPS de Sensibilidad Antimicrobiana de Gonococos (GASP) para las Américas y el Caribe, lo que da lugar al incremento de la Red Nacional de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y hace que se consolide el Programa Nacional de Vigilancia de la Sensibilidad Antimicrobiana de Gonococos (PROVSAG), con 52 centros distribuidos a lo largo y ancho de nuestro país.
Las comunicaciones de los primeros fenotipos resistentes datan de 1980 para el fenotipo PPNG (19), 1993 para el de resistencia plasmídica a Te (TRNG) (17), 1995 para el de resistencia plasmídica a P y Te (PP-TRNG) (16, 18), 2000 para el de resistencia a quinolonas (QRNG) (20), y en el año 2001 aparece el primer aislamiento con resistencia a azitromicina (AZRNG) (21).
El Hospital Dr. José María Cullen de la ciudad de Santa Fe cuenta con un Servicio de Enfermedades de Transmisión Sexual, donde se atienden aproximadamente 4500 pacientes por año; la sección Microbiología del laboratorio central fue incorporada al PROVSAG en julio de 1997.
El objetivo del presente trabajo fue describir la evolución de la resistencia de N. gonorrhoeae en nuestra población durante un período de siete años, determinando los distintos fenotipos de sensibilidad a los antimicrobianos y su frecuencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se estudiaron 434 aislamientos de N. gonorrhoeae obtenidos de pacientes que concurrieron al Hospital "Dr. José María Cullen" durante el período comprendido entre julio de 1997 y diciembre de 2004.
Las muestras genitales fueron sembradas en placas de agar Thayer-Martin modificado y agar chocolate (Laboratorios Britania S.A., Argentina), e incubadas durante 48 h a 36 °C en atmósfera enriquecida con dióxido de carbono.
A las colonias aisladas se les realizó coloración de Gram, prueba de superoxol (peróxido de hidrógeno al 30%) y prueba de oxidasa (Laboratorios Britania S.A., Argentina), y fueron identificadas como N. gonorrhoeae mediante la utilización de hidratos de carbono en medio agar cistina tripteína (Laboratorios Britania S.A., Argentina) y coaglutinación con anticuerpos monoclonales (Phadebact monoclonal GC test, Boule) (14).
Los aislamientos se conservaron en hisopos pretratados con buffer Sorensen pH=7,2 y carbón activado a una temperatura de -20 °C hasta su envío al Laboratorio de Referencia para la realización de las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y la caracterización de las cepas.
La detección de aislamientos productores de β-lactamasa se efectuó por el método de la cefalosporina cromogénica (Nitrocefín) (Discos CefinaseTM - BBLTM - Becton Dickinson).
Se determinaron los halos de inhibición a P, Te, ciprofloxacina y ceftriaxona mediante el método de difusión con discos según el CLSI (7).
Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) a P, Te, ciprofloxacina, ceftriaxona, azitromicina y espectinomicina fueron establecidas mediante el método de dilución en medio sólido, de acuerdo con las normas del CLSI (8). Las cepas WHO III, V, VII y ATCC 49226 fueron utilizadas como controles. Los fenotipos de resistencia fueron categorizados de la siguiente manera:
PPNG: N. gonorrhoeae productora de penicilinasa (β-lactamasa positiva, CIM a P ≥ 2μg/ml, diámetro de halo a P ≤19 mm).
TRNG: N. gonorrhoeae con resistencia plasmídica a Te (CIM a Te ≥16 μg/ml, diámetro de halo a Te ≤19 mm).
PP-TRNG: N. gonorrhoeae productora de penicilinasa y con resistencia plasmídica a Te (β-lactamasa positiva, CIM a P ≥2 mg/ml, CIM a Te ≥16 μg/ml, diámetro de halo a P ≤19 mm, diámetro de halo a Te ≤19 mm).
CMPR: N. gonorrhoeae con resistencia cromosómica a P (β-lactamasa negativa, CIM a P ≥ 2 μg/ml, diámetro de halo a P ≤26 mm).
CMTR: N. gonorrhoeae con resistencia cromosómica a Te (CIM a Te ≥2 μg/ml, diámetro de halo a Te ≤30 mm).
CMRNG: N. gonorrhoeae con resistencia cromosómica a P y a Te (β-lactamasa negativa, CIM a P ≥2 μg/ml, CIM a Te ≥2 μg/ml, diámetro de halo a P ≤26 mm, diámetro de halo a Te ≤30 mm).
QRNG: N. gonorrhoeae con resistencia a quinolonas (CIM a ciprofloxacina ≥1 µg/ml, diámetro de halo a ciprofloxacina ≤27 mm).
AZRNG: N. gonorrhoeae con resistencia a azitromicina. Si bien el CLSI no posee puntos de corte para azitromicina, se utilizó el descrito en la bibliografía internacional para este macrólido: CIM a azitromicina ≥2 μg/ml (4, 10).
Los aislamientos con particular interés debido a la resistencia emergente a FQ determinada por la CIM fueron caracterizados por electroforesis en campo pulsado (PFGE) mediante el uso de dos enzimas de corte poco frecuentes, NheI y SpeI, con pulsos incrementados de 0,1 a 30 segundos (26). Los patrones de bandas obtenidos fueron interpretados como se describió previamente (27).
Método estadístico. Primero se realizó un registro de datos, exponiendo los resultados mediante una metodología descriptiva. Posteriormente se empleó la prueba x2 para comparar proporciones en muestras independientes, con la aplicación de la corrección de Yates. El nivel de significación estadística se fijó en 5%.

RESULTADOS

Los fenotipos de resistencia a los antimicrobianos que se hallaron, caracterizados por la concentración inhibitoria mínima, la difusión con discos y la producción de β- lactamasa, y su distribución según los años se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Distribución anual de los fenotipos de N. gonorrhoeae durante el período 1997-2004.

De los 434 aislamientos estudiados en el período 1997-2004, el 25% (108/434) fueron productores de β- lactamasa, con una incidencia que varió entre 9,5% y 36,6% en los diferentes años.
Se encontraron s ólo dos aislamientos con resistencia plasmídica a P y Te (PP-TRNG), uno en 1997 y otro en 1998. En cuanto a las TRNG, se observó un descenso estadísticamente significativo entre 1997, cuando se alcanzó un 33,3%, y los años 2003 y 2004, en los que no se recuperó ningún aislamiento con este fenotipo (x2 = 21,54; p < 0,01).
La incidencia de las cepas CMTR no mostr ó variación estadísticamente significativa a lo largo de los años durante el período comprendido entre 1997 y 2001 (x2 = 8,08; p > 0,05), y se observó un marcado descenso en el año 2002 (x2 = 13,08; p = 0,0003).
Las resistencias globales a P y a Te, integradas por la asociaci ón de los distintos fenotipos y sus combinaciones, se muestran en las Figuras 1 y 2, respectivamente. Si bien en el período 1998-2001 el porcentaje del fenotipo PPNG se mantuvo constante (x2 = 6,2; p = 0,10), se observó un incremento estadísticamente significativo a partir del 2002 (x2 = 7,51; p< 0,05), y alcanzó una cifra de 34,8% en el año 2004, con lo que se torna claramente preponderante en la resistencia global a P (Tabla 1, Figura 1).


Figura 1. PPNG: productora de penicilinasa; PPNG-CMTR: productora de penicilinasa y resistencia cromosómica a tetracicilina; PP-TRNG: productora de penicilinasa y resistencia plasmídica a tetraciclina; CMPR: resistencia cromosómica a P; CMRNG: resistencia cromosómica a penicilina y tetraciclina; PP-QRNG: productora de penicilinasa y resistencia a quinolonas.


Figura 2. TRNG: resistencia plasmídica a tetraciclina; CMTR: resistencia cromosómica a tetraciclina; PP-TRNG: productora de penicilinasa y resistencia plasmídica a tetraciclina; PPNG-CMTR: productora de penicilinasa y resistencia cromosómica a tetraciclina; QRNGCMTR: resistencia a quinolonas y resistencia cromosómica a tetraciclinas; CMRNG: resistencia cromosómica a penicilina y tetraciclina; CMRNG-AZRNG: resistencia cromosómica a penicilina y tetraciclina y resistencia a azitromicina.

Durante los a ños estudiados se encontró un único aislamiento con fenotipo CMPR (año 1999).
En el a ño 2000 emergen en la provincia de Santa Fe los dos primeros aislamientos con resistencia a quinolonas (CIM de ciprofloxacina = 2 mg/ml), conjuntamente con resistencia cromosómica a Te (QRNG-CMTR). El análisis del perfil del patrón de bandas obtenido por PFGE demostró que pertenecían a un mismo clon. En el año 2003 se detecta un tercer aislamiento con resistencia a quinolonas, pero además productor de penicilinasa (PPQRNG), con CIM de ciprofloxacina igual a 16 mg/ml y cuyo estudio de clonalidad mediante PFGE (26) demostró que no estaba relacionado con los anteriores (Figura 3).


Figura 3. PFGE de aislamientos de N. gonorrhoeae con resistencia a quinolonas recuperados en 2000 y 2003 en Santa Fe. 1 y 2. Aislamientos con fenotipo QRNG-CMTR (resistencia a qui-nolonas y resistencia cromosómica a tetraciclinas) recuperados en el año 2000; 3. Aislamiento con fenotipo PP-QRNG (productor de penicilinasa y resistencia a quinolonas) del año 2003; M: marcador de peso molecular.

En el 2004 surge el primer aislamiento con resistencia cromos ómica múltiple a P, Te y azitromicina (CMRNGAZRNG), cuyas CIM fueron 2, 4 y 16 mg/ml, respectivamente.
Todos los aislamientos estudiados en este per íodo resultaron sensibles a espectinomicina y ceftriaxona. Los rangos de la CIM, la CIM50 y la CIM90 de los aislamientos frente a los antimicrobianos estudiados se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2. Sensibilidad de los aislamientos de N. gonorrhoeae a los agentes antimicrobianos

DISCUSIÓN

Del análisis de los datos se desprende que a lo largo del período estudiado ocurrieron en nuestro hospital tres situaciones de interés desde el punto de vista epidemiológico.
En primer lugar, se advierte que en 1997 hubo un alarmante porcentaje del fenotipo TRNG, 33,3%, mientras los valores nacionales alcanzaban un 13,6% (24). Por otra parte, la resistencia total a Te superaba el 60% (Figura 2), valor similar al comunicado en Bangkok, Tailandia (22). Este registro generó el primer alerta en el uso de ese antimicrobiano, lo que condujo a una modificación de la conducta terapéutica. Esto logró disminuir paulatinamente la resistencia global a Te (23).
En segundo lugar, se observa que a partir del 2002, mientras descendía la resistencia a Te, se producía un incremento del fenotipo PPNG, que llegó a 34,8% en el 2004.
En el año 2000 aparecen en nuestro país las primeras tres cepas QRNG. Una de ellas correspondió a la ciudad de Buenos Aires y resultó ser de alta resistencia a ciprofloxacina (CIM = 16 µg/ml) (20), mientras que las otras dos correspondieron a nuestro hospital y presentaban bajo nivel de resistencia (CIM = 2 µg/ml), fenotipo QRNG-CMTR. Ambos aislamientos se obtuvieron de hombres heterosexuales de 30 y 36 años que relataron haber tenido una relación sexual ocasional de riesgo (25). Éste fue el segundo alerta desde el laboratorio. Se limitó el tratamiento con FQ y recién en el año 2003 emerge otra QRNG con resistencia acompañante a P (PP-QRNG). Debido a que la resistencia a FQ no es significativa, éstas siguen siendo los antimicrobianos de elección para el tratamiento en nuestra institución.
En nuestro país la primera cepa AZRNG surge en el año 2001, y en nuestro hospital aparece en el 2004 con fenotipo CMRNG-AZRNG y una CIM de azitromicina igual a 16 µg/ml (21). Este retraso en la aparición de dicha resistencia puede deberse a la baja frecuencia en la utilización de este antimicrobiano a causa de su alto costo.
Nuestros datos coinciden con los de Famiglietti et al., quienes en un estudio realizado en el Hospital de Clínicas de Bs. As. informaron alta resistencia a P (44,4%) y Te (58,6%), por lo que recomiendan el monitoreo de cepas emergentes con baja resistencia a ciprofloxacina y a cefalosporinas de 3a generación (15). En el presente trabajo todas las cepas resultaron sensibles a ceftriaxona. Los hallazgos del presente estudio son similares a los obtenidos en otros países de Latinoamérica. Dillon et al. informaron datos de Manaos, Brasil, donde sobre un total de 85 cepas, la mayoría (85%) eran resistentes a P, Te o a ambas (10, 11).
Algo similar ocurre en los países del Caribe Trinidad, Guyana y St. Vincent altos porcentajes de resistencia a P y Te, y todas la cepas sensibles a ciprofloxacina y ceftriaxona (9).
En algunos países de Europa los informes son coincidentes y en otros muestran leves diferencias. Los por centajes de resistencia a P y Te fueron altos en un estudio realizado en España que involucró 2.966 aislamientos; todos ellos resultaron sensibles a ceftriaxona, en 2003 se comunicó resistencia a ciprofloxacina (3).
En Australia, sobre la base de 3.640 aislamientos analizados (obtenidos tanto en instituciones públicas como privadas), el Programa de Vigilancia de N. gonorrhoeae comunica que la resistencia a P es mayor en las grandes urbes que en las zonas rurales, donde los tratamientos con P siguen siendo eficaces. El autor informa que se ha observado un aumento de las CIM a fluoroquinolonas y que las cepas QRNG se expandieron por todo ese país; por otra parte, destaca la aparición de dos aislamientos con sensibilidad disminuida a ceftriaxona (1). A diferencia de ese informe, no hemos detectado en nuestro estudio corrimientos en las CIM ni a FQ ni a ceftriaxona.
En los países de Asia y África, la resistencia a FQ constituye un serio problema en la salud pública. En China, a modo de ejemplo, hay comunicaciones donde revelan aislamientos altamente resistentes a P, Te y también a ciprofloxacina, la mayoría permanecen sensibles a ceftriaxona y espectinomicina (28). En Japón notifican que el aumento de resistencia a FQ fue abrupto en 1996 y, además, el uso clínico de ceftriaxona no ha sido permitido, por lo que pacientes con cepas resistentes a varios antibióticos deben ser tratados con espectinomicina (2).
Se debe destacar que hasta el año 2004 en nuestro medio la resistencia a ciprofloxacina era muy baja, y que su monitoreo es importante porque se trata de un antimicrobiano de frecuente uso clínico.
Del presente trabajo se concluye que el Laboratorio de Microbiología Clínica constituye un pilar fundamental dentro del equipo de salud, ya que contribuye a la formulación de pautas empíricas que conducen al éxito terapéutico en las infecciones producidas por N. gonorrhoeae.

BIBLIOGRAFIA

1. Annual Report of the Australian Gonococcal Surveillance Programme, 2001. Commun Dis Intell 2002; 26: 242-7.        [ Links ]

2. Akasaka S, Muratani T, Yamada Y, Inatomi H, Takahashi K, Matsumoto T. Emergence of cephem- and aztreonamhigh- resistant Neisseria gonorrhoeae that does not produce beta-lactamase. J Infect Chemother 2001; 7: 49-50.        [ Links ]

3. Arreaza L, Salcedo C, Alcalá B, Berrón S, Martín E, Vázquez JA. Antibiotic resistance of Neisseria gonorrhoeae in Spain: trends over the last two decades. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 153-6.        [ Links ]

4. Arreaza L, Vázquez F, Alcalá B, Otero L, Salcedo C, Vázquez JA. Emergence of gonococcal strains with resistance to azithromycin in Spain. J Antimicrob Chemother 2003; 51: 190-1.        [ Links ]

5. Centers for Disease Control. Increases in fluorquinoloneresistant Neisseria gonorrhoeae among men who have sex with men - United States, 2003, and revised recommendations for gonorrhea treatment, 2004. MMWR 2004; 53: 335-8.        [ Links ]

6. Centers for Disease Control. Tetracycline-resistant Neisseria gonorrhoeae. Georgia, Pennsylvania, New Hampshire, MMWR 1985, 34: 563-70.        [ Links ]

7. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests: 15th Informational Supplement, 2005; M2-A8. Wayne, Pa, USA.        [ Links ]

8. Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically: 15th Informational Supplement, 2005; M7- A6. Wayne, Pa, USA.        [ Links ]

9. Dillon JA, Li H, Sealy J, Ruben M, Prabhakar P. Antimicrobial susceptibility of Neisseria gonorrhoeae isolates from three Caribbean countries: Trinidad, Guyana and St. Vincent. The Caribbean GASP Network. Gonococcal Antimicrobial Surveillance Program. Sex Transm Dis 2001; 28: 508-14.        [ Links ]

10. Dillon JA, Rubabaza JP, Benzaken AS, Sardinha JC, Li H, Bandeira MG, et al. Reduced susceptibility to azithromycin and high percentages of penicillin and tetracycline resistance in Neisseria gonorrhoeae isolates from Manaus, Brazil, 1998. Sex Transm Dis 2001; 28: 521-6.        [ Links ]

11. Dillon JA, Ruben M, Li H, Borthagaray G, Marquez C, Fiorito S, et al. Challenges in the control of gonorrhea in South America and the Caribbean: monitoring the development of resistance to antibiotics. Sex Transm Dis 2006; 33: 87-95.        [ Links ]

12. Dillon JR, Pauzé M, Yeung KH. Spread of penicillinaseproducing and transfer plasmid from the gonococcus to Neisseria meningitidis. Lancet 1983; 1: 779-81.        [ Links ]

13. Dillon JR, Yeung KH. Beta-lactamase plasmids and chromosomally mediated antibiotic resistance in pathogenic Neisseria species. Clin Microbiol Rev 1989; 2: 125-33.        [ Links ]

14. Evangelista AT, Beilstein HR. Cumitech 4A: Laboratory diagnosis of gonorrhea. Coordinating ed., Abramson C. American Society for Microbiology, Washington, DC. 1993.        [ Links ]

15. Famiglietti AMR, García SD, de Mier CA, Casco R, Vay C, de Torres RA. Neisseria gonorrhoeae drug susceptibility in Buenos Aires, Argentina. APUA Newsletter 2000; 18: 1-4.        [ Links ]

16. Fernández Cobo M, Galarza P, Sparo M, Buscemi L, Pizarro MR, Fiorito S. Characterization of an outbreak of tetMcontaining Neisseria gonorrhoeae in Argentina. Int J STD AIDS 1999; 10: 169-73.        [ Links ]

17. Fiorito S, Fernández Cobo M, Galarza P, Buscemi L. Neisseria gonorrhoeae resistente a tetraciclina (TRNG), primer aislamiento en Argentina. IV Congreso Cubano de Microbiología y Parasitología, 1993, Resumen p. 227, La Habana, Cuba.        [ Links ]

18. Fiorito S, Fernández Cobo M, Galarza P, Buscemi L, Pizarro MR, Pagano I. Neisseria gonorrhoeae: plasmid mediated tetracycline and penicillin resistance in Argentina. Infect Dis 1995; 6: 335 c.        [ Links ]

19. Fiorito S, Fernández Cobo M, Granados P, Galarza P. Primer informe en la República Argentina de resistencia a penicilina en Neisseria gonorrhoeae mediada por el plásmido de 3,2 MDa (africano). Instituto Nacional de Microbiología Carlos G. Malbrán (INM), Buenos Aires, Argentina. Infect Microbiol Clin 1993; 5: 78-84.        [ Links ]

20. Fiorito S, Galarza P, Pagano I, Oviedo C, Lanza A, Smayevsky J, et al. Emergence of high level ciprofloxacin resistant Neisseria gonorrhoeae strain in Buenos Aires, Argentina. Letter to the editor. Sex Transm Infect 2001; 77: 77.        [ Links ]

21. Galarza P, Pagano I, Oviedo C, Hidalgo S y Programa Nacional de Vigilancia Sensibilidad Antimicrobiana de Gonococo. Alerta sobre la emergencia de resistencia a azitromicina en cepas de Neisseria gonorrhoeae. Congreso Latinoamericano de Microbiología, 2004. Resumen A-81, Tema Antimicrobianos soporte CD. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.        [ Links ]

22. Knapp JS, Wongba C, Limpakarnjanarat K, Young NL, Parekh MC, Neal SW, et al. Antimicrobial susceptibilities of strains of Neisseria gonorrhoeae in Bangkok, Thailand, 1994-1995. Sex Transm Dis 1997; 24: 142-8.        [ Links ]

23. Méndez E, Morano S, Mendosa A, Copes A, Mollerach A, Galarza P, et al. Estudio de los fenotipos de resistencia de Neisseria gonorrhoeae en un hospital de Santa Fe. Revista FABICIB 1999; 3: 31-9.        [ Links ]

24. Méndez E, Morano S, Mendosa A, Fiorito S, Galarza P, Pagano I, et al. Alta incidencia de Neisseria gonorrhoeae con resistencia plasmídica a tetraciclina (TRNG) en un hospital de Santa Fe. VIII Congreso Argentino de Microbiología, 1998. Libro de resúmenes MR-35, p. 73. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.        [ Links ]

25. Morano S, Mendosa A, Mollerach A, Méndez E, Galarza P, Pagano I, et al. Uretritis gonocócica: alerta en el tratamiento con quinolonas. XI Congreso Nacional de Medicina, 2002. Revista Argentina de Medicina, 2002. Resumen S16-10, p. 152. Ciudad de Santa Fe, Argentina.        [ Links ]

26. Li H, Dillon JA. Utility of ribotyping, restriction endonuclease analysis and pulsed-field gel electrophoresis to discriminate between isolates of Neisseria gonorrhoeae of serovar IA-2 which require arginine, hypoxanthine or uracil for growth. J Med Microbiol 1995; 43: 208-15.        [ Links ]

27. Tenover FC, Arbeit RD, Goering RV, Mickelsen PA, Murray BE, Persing DH, et al. Interpreting chromosomal DNA restriction patterns produced by pulse-field gel electrophoresis: criteria for bacterial strain typing. J Clin Microbiol 1995; 33: 2233-9.        [ Links ]

28. Ye S, Su X, Wang Q, Yin Y, Dai X, Sun H. Surveillance of antibiotic resistance of Neisseria gonorrhoeae isolates in China, 1993-1998. Sex Transm Dis 2002; 29: 242-5.        [ Links ]

Recibido: 25/09/2007
Aceptado: 22/07/2008

Creative Commons License All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License