Ante la predictibilidad de la pandemia, lo impredecible: el virus pandémico

La amenaza de una pandemia de influenza humana fue aumentando en los últimos anos, fundamentalmente a partir de la emergencia de virus de influenza aviares altamente patógenos, como el influenza A (H5N1), el cual, al mismo tiempo que producía brotes en aves de corral, originaba casos humanos en varios países de Asia, Europa y África. Las anteriores pandemias de influenza transcurrieron sin que el mundo se dispusiera a enfrentarlas, pero la expansión del virus aviar H5N1 y su alta letalidad hicieron temer por su potencial transmisión eficiente entre humanos y otras especies de mamíferos. De este modo se constituyó en el blanco del alerta mundial que condujo a la necesidad de implementar planes de preparación para afrontarlo. Por otra parte, desde que se comprobó que el virus aviar había logrado el salto de especie sin que hubieran ocurrido previas reasociaciones genéticas que lo facilitaran, se intensificó el monitoreo de otros virus aviares que habían infectado y causado enfermedad en humanos. Así, se conoció sobre la presencia del virus H9N2, de extensa circulación en aves de China y Hong Kong, que produjo escasas infecciones humanas autolimitadas; y el H7N7, altamente patógeno en aves y que produjo un brote de importancia en Europa en 2003, con 86 personas afectadas. Si este nuevo virus, que demostró ser altamente patógeno para humanos, llegara a adquirir la capacidad genética de transmitirse tan eficientemente como los virus verdaderamente adaptados (H1N1, H2N2 y H3N2), la ocurrencia de una pandemia sería inevitable. En los últimos 10 anos aumentó 10 veces el número de aves de corral afectadas por influenza aviar de alta patogenicidad con respecto a los 40 anos anteriores. Durante el mismo período, se observó la ocurrencia continua de casos humanos de infección por H5N1, lo que obligó a focalizar la vigilancia en los virus influenza aviares, considerados el foco probable del surgimiento del próximo virus pandémico.
Así es que, tanto en el área de la investigación de los factores de virulencia, patogenicidad o evolución viral como en la producción de vacunas humanas prepandémicas o en las técnicas diagnósticas más apropiadas, una enorme proporción del esfuerzo mundial estuvo dirigido al conocimiento de los eventos conducentes al surgimiento y la propagación de virus cuyos reservorios naturales son las aves. Es sabido que el proceso de adaptación de un virus a una nueva especie es complejo e involucra la adaptación a nuevos receptores de la superficie celular, cambios en los tropismos celulares y en los mecanismos de transmisión; por ello, los eventos moleculares y virológicos necesarios para dicha adaptación permanecen aún poco claros a pesar del esfuerzo realizado.
El virus A (H1N1) causante de la pandemia de 1918 contenía una composición genética novedosa, probablemente derivada de un virus precursor de origen aviar (3). Ese virus infectó al mismo tiempo a cerdos y, desde entonces, permanece circulando tanto en humanos como en cerdos, y evoluciona y genera nuevas progenies virales mediante mutaciones adaptativas, reasociaciones genéticas dentro del mismo subtipo de hemaglutinina (HA) o neuraminidasa (NA), o mediante el intercambio de material genético con otros virus cocirculantes. Rápidamente se produjeron diferencias genéticas que condujeron a una divergencia temprana entre los virus humanos y los porcinos y al establecimiento de diferentes linajes. Exhaustivos estudios moleculares y evolutivos confirman que el nuevo virus H1N1 es un descendiente del virus de 1918 ⁽¹⁾.
Desde 1998 se vienen identificando en porcinos de Estados Unidos nuevos virus formados como consecuencia de triples reasociaciones de genes provenientes de virus influenza humanos, aviares y porcinos, los que produjeron esporádicas infecciones en humanos entre 2005 y 2009. Aunque los virus influenza humanos viajan alrededor del mundo junto con sus hospedadores, los virus porcinos de diferentes continentes tienen linajes muy diferenciados. En abril de 2009 se identificaron los primeros casos humanos de infección por un nuevo virus cuya composición demostraba que una nueva porción de genoma había sido incorporada a partir de virus porcinos de linajes euroasiáticos ⁽²⁾. Esta combinación genética finalmente logró la capacidad de infectar y transmitirse fácilmente entre los humanos, lo que le dio la posibilidad de constituirse en un virus pandémico.
Si repasamos la historia reciente de los esfuerzos por preparar al mundo para la previsible pandemia de influenza, observamos que todo apuntaba al surgimiento de un virus con una nueva HA o NA adquirida de un virus donante procedente del reservorio aviar. Quizás, la vigilancia de influenza en cerdos no fue tan cuidadosa y no sería sorprendente que los ancestros de este virus hayan estado circulando durante más de una década sin haberse hecho notar. La situación de enfrentar un agente viral no esperado generó al inicio situaciones de alarma y hubo que implementar rápidamente técnicas diagnósticas alternativas para el nuevo virus hasta disponer de técnicas moleculares específicas. Así, se recurrió a la virología clásica consistente en el aislamiento viral en cultivos celulares, complementada con la secuenciación de una porción del genoma para asegurar la identificación correcta del nuevo agente. La disponibilidad de una RT-PCR en tiempo real disenada por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta, Estados Unidos, permitió acortar los tiempos para el diagnóstico, aunque la gran demanda que se generó sin tener en cuenta la capacidad máxima del laboratorio atentó contra la eficiencia del sistema. La rápida diseminación del brote inicial en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires hizo que 20 días más tarde, el virus circulara en toda el área metropolitana y 20 días después, en el resto del país.
Los Planes Nacionales de Preparación para la Pandemia contribuyeron en gran medida a disponer de una evaluación de la capacidad instalada en el sistema de salud y la necesidad de refuerzos en las áreas más débiles, en la preparación logística y de respuesta integrada y en la preparación del recurso humano en las áreas de laboratorio, epidemiología y clínica. De todos modos, siempre la realidad supera lo previsible y esta primera ola de circulación del virus pandémico debe constituirse en la fuente de registro y análisis de la información que nos permita responder adecuadamente a los futuros embates de la enfermedad.

Vilma L. Savy

Servicio Virosis Respiratorias INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán". Centro Nacional de Influenza OPS/OMS

E-mail: vsavy@anlis.gov.ar

1. Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. The persistent legacy of the 1918 influenza virus. N Engl J Med 2009; 361: 225-9.        [ Links ]

2. Novel Swine-Origin Influenza A (H1N1) Virus Investigation Team. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; 360: 2605-15.        [ Links ]

3. Taubenberger JK, Morens DM. 1918 Influenza: the mother of all pandemics. Emerg Infect Dis 2006; 12: 15-22.        [ Links ]