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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. v.41 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2009

 

Criptosporidiosis: una zoonosis emergente

V. F. Del Coco1, 2, M. A. Córdoba1, 2, J. A. Basualdo1*

1Cátedra de Microbiología y Parasitología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de La Plata, 60 y 120, La Plata (1900);
2Comisión de Investigaciones Científicas de la Provincia de Buenos Aires, Calle 526 e/10 y 11, La Plata (1900), Argentina.

*Correspondencia. E-mail: jabasua@aetos.med.unlp.edu.ar

RESUMEN

El género Cryptosporidium, responsable de la criptosporidiosis, abarca diversas especies. El ganado vacuno y el hombre constituyen las principales fuentes de infección. Los brotes de criptosporidiosis están asociados al agua de consumo, por ser el ooquiste –la forma infectante del parásito– resistente a los tratamientos convencionales de potabilización. En individuos inmunocompetentes es causa de diarrea aguda, normalmente autolimitada. En pacientes inmunocomprometidos la enfermedad puede adquirir formas graves, potencialmente fatales. Las personas afectadas por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida son particularmente propensas a padecer formas graves de criptosporidiosis. En terneros, las infecciones por Cryptosporidium son consideradas un factor de morbimortalidad y conducen a grandes pérdidas económicas. En los últimos años, el incremento del número de pacientes con distintas causas de inmunosupresión ha aumentado la necesidad de encontrar un tratamiento efectivo para la infección por Cryptosporidium. A pesar de los numerosos intentos de la industria farmacéutica de desarrollar un antiparasitario efectivo, la infección gastrointestinal por Cryptosporidium y sus consecuencias clínicas continúan siendo un importante problema en materia de salud pública. En la presente actualización se analiza la taxonomía, la morfología, la biología y el ciclo evolutivo de Cryptosporidium, así como también los aspectos clínicos, inmunológicos, diagnósticos y epidemiológicos de la criptosporidiosis. Se discute el tratamiento y la profilaxis de esta afección y se sugieren pautas tendientes a lograr un control más adecuado de esta parasitosis emergente.

Palabras clave: Cryptosporidium; Taxonomía; Ciclo evolutivo; Clínica; Diagnóstico; Epidemiología

ABSTRACT

Cryptosporidiosis: an emerging zoonosis. The genus Cryptosporidium, responsible for producing cryptosporidiosis, includes several species. Humans and livestock are the main sources of infection. Waterborne cryptosporidiosis outbreaks are associated with drinking water. The infective parasite stage is the oocyst, which is resistant to conventional potabilization treatments. In immunocompetent hosts it produces acute, self-limiting diarrhoea. In immunocompromised people, it could develop severe, life-threatening pattern forms of the infection. People with AIDS are especially susceptible to these clinical forms. Cryptosporidium infections are also considered a major cause of morbimortality in calves, which leads to important economic losses. In the last years, there has been an increase of patients suffering from different causes of immunosuppression, and the need to find an effective therapy against Cryptosporidium has become greater. In spite of the many attempts of the pharmaceutical industry to develop an effective antiparasitic agent to treat cryptosporidiosis, this infection and its clinical consequences still constitute a major public health problem. This article analizes the taxonomy, morphology, biology and life cycle of Cryptosporidium. Clinical, immunological, epidemiological features and diagnosis of cryptosporidiosis are also included. Treatment and prevention of the infection are discussed, and future tendencies are suggested for this emerging parasitic infection.

Key words: Cryptosporidium; Taxonomy; Life cycle; Symptomatology; Diagnosis; Epidemiology

INTRODUCCIÓN

El género Cryptosporidium, constituido por diversas especies, puede causar infección gastrointestinal en una amplia variedad de mamíferos, incluido el hombre. Está asociado a morbilidad y mortalidad significativas tanto en países desarrollados como subdesarrollados (9). El ooquiste, su estadio infectivo, se elimina en grandes cantidades con las heces del hospedador. Su resistencia a condiciones adversas y a los tratamientos de potabilización del agua permiten su diseminación y persistencia en el ambiente (73).
Cryptosporidium produce diarreas de intensidad y duración variables en función de factores inherentes al hospedador (edad, estado inmunológico) y al parásito (dosis infectiva, fuente de infección, vida media de los ooquistes) (74). En humanos inmunocompetentes se presenta un cuadro de diarrea acuosa y voluminosa con moco, sin sangre ni leucocitos, tras una semana de incubación. También se han informado infecciones asintomáticas (34). La duración del cuadro clínico es de aproximadamente 12 días y la eliminación de ooquistes, que suele ser intermitente, puede persistir aun en la etapa de convalecencia (14). En sujetos inmunocomprometidos, sobre todo en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), ocasiona cuadros clínicos más graves y duraderos que en las personas inmunológicamente sanas (55). Las manifestaciones clínicas dependerán básicamente del recuento de linfocitos T CD4+/ mm3 (15). En estos pacientes se pueden presentar formas clínicas infrecuentes de criptosporidiosis extraintestinal (27, 43, 56).
Los terneros menores de 30 días constituyen una de las principales fuentes de contaminación ambiental con ooquistes de Cryptosporidium parvum, la principal especie zoonótica del género (77). Este parásito ha emergido como uno de los enteropatógenos más importantes asociados con diarrea neonatal bovina junto con rotavirus, coronavirus, F5+ Escherichia coli y Salmonella spp. La infección puede ser asintomática o cursar con cuadros clínicos de variada intensidad que van desde la diarrea difusa e intermitente hasta la diarrea acuosa profusa con deshidratación concomitante (37).
Hasta el momento no existe quimioterapia totalmente eficaz para la diarrea producida por Cryptosporidium (10). A pesar de los numerosos intentos de la industria farmacéutica en desarrollar un antiparasitario efectivo contra Cryptosporidium, la infección gastrointestinal y sus consecuencias clínicas continúan siendo un importante problema en materia de salud pública, sobre todo en los países subdesarrollados.

TAXONOMÍA

El género Cryptosporidium pertenece al Phylum Apicomplexa, clase Coccidia, orden Eucoccidiorida, familia Cryptosporidiidae (34).
A pesar de las similitudes en sus ciclos de vida, varias características distinguen al género Cryptosporidium del resto de los coccidios: relativa especificidad de hospedador, capacidad de autoinfección endógena, localización intracelular y extracitoplasmática en la célula hospedadora, y resistencia a la terapéutica antiparasitaria (74).
Además de las 17 especies incluidas en el género (Tabla 1), alrededor de 40 genotipos de Cryptosporidium han sido descritos en las últimas décadas (33).

Tabla 1. Especies válidas de Cryptosporidium  [Adaptado de Fayer, 2009 (35)]
Tabla1

De manera característica, este género presenta una gran dificultad en la identificación de sus especies a partir de la morfología del ooquiste, ya que las diferencias, en algunos casos, son indetectables. En la actualidad se recurre a la biología molecular para identificar especies y genotipos (33).
Para determinar el rango de hospedadores para una especie o un genotipo dado, es necesario obtener los ooquistes a partir de un hospedador e inocularlos en otro de una especie diferente. Si en este último hospedador el parásito puede desarrollar su ciclo de vida y los ooquistes excretados son genéticamente idénticos a aquellos inoculados, se extiende el rango de hospedadores para esa especie de Cryptosporidium (33). Esto permitió conocer que la mayor parte de las especies y los genotipos demuestran adaptación, y no necesariamente especificidad de hospedador. Es común que se produzca transmisión cruzada, sobre todo cuando los animales comparten un mismo hábitat (77).

MORFOLOGÍA Y BIOLOGÍA

La forma infectiva y a la vez el único estado exógeno de Cryptosporidium corresponde al ooquiste, elemento de resistencia del parásito que permite la diseminación de la infección. Éste es esférico u ovoide, mide entre 4,5 y 5,9 µm de diámetro y contiene en su interior 4 esporozoítos periféricos y un cuerpo residual central. El ooquiste presenta una pared que puede ser fina o gruesa, lo cual se relaciona con diferentes vías de desarrollo esporogónico y de infección. La pared está compuesta por tres capas visibles al microscopio electrónico y presenta una línea de sutura por donde emergen los esporozoítos (33). La capa externa, de 5 nm de espesor, presenta abundante material filamentoso y glicoproteínas ácidas; puede ser parcialmente eliminada por efecto del hipoclorito de sodio. Está separada por 5 nm de distancia de una capa central rígida y electrodensa, de 10 nm de espesor, de composición lipídica y glicoproteica, lo que le confiere propiedades de ácido-alcohol resistencia. La capa interna, de composición glicoproteica, presenta 20 nm de espesor. Ésta provee a la pared cierta rigidez y a la vez elasticidad. Una característica única que distingue al género es la presencia de una línea de sutura en la pared del ooquiste, la cual durante el desenquistamiento permite la salida de los esporozoítos (33, 64).
La pared del ooquiste, rica en uniones disulfuro, permite mantener la capacidad infectiva del parásito. Los ooquistes mantienen su viabilidad a temperaturas entre 4 °C y 22 °C, y sobreviven a -20 °C. Temperaturas superiores pueden acelerar su tiempo de degradación, al igual que los procesos de congelación rápida (11).
El cuerpo residual presenta elementos esenciales para la supervivencia del parásito. En su interior se encuentran una vacuola lipídica característica, inclusiones proteicas, ribosomas, citomembranas y gránulos de amilopectina, los que proveen nutrición a los esporozoítos. La concentración de amilopectina ha servido como marcador indirecto de la viabilidad, ya que a mayor tiempo y temperatura de conservación, su concentración disminuye (64).
El esporozoíto es alargado, con forma de coma, con el extremo apical afinado y el posterior redondeado. Los microtúbulos, situados lateralmente por debajo de la membrana plasmática unidos al anillo polar, recorren el cuerpo del esporozoíto desde el ápice hacia su parte media. Ellos permiten su desplazamiento y actúan durante el proceso de invasión (11).
En el extremo anterior del esporozoíto se presenta el complejo apical, compuesto por organelas secretorias (roptrias, micronemas, gránulos densos) y componentes no vesiculares (conoide y microtúbulos subpeliculares). Las roptrias y los micronemas le permiten al zoíto adherirse e invadir la célula hospedadora e inducirla a envolver al parásito en la vacuola parasitófora (8).
Las roptrias son organelas con forma de maza, cuyo contenido se descarga durante la internalización del parásito. En C. parvum, una de sus roptrias se extiende hacia el sitio de adhesión y colabora en la transformación de la membrana plasmática de la célula hospedadora en vacuola parasitófora.
Los micronemas participan en el reconocimiento de la célula hospedadora, la motilidad y la adherencia mediada por receptor. Existen varias clases de proteínas asociadas a los micronemas. La glicoproteína 900 (GP 900) está presente en los micronemas, y en estadios invasivos del parásito se sitúa en la superficie. Participa activamente en el proceso de invasión.
Las proteínas adhesivas relacionadas con las trombospondinas(TRAPs), se pueden hallar inclusive en otros Apicomplexa. Estarían relacionadas con la motilidad, adherencia e invasión del parásito.
Los gránulos densos presentan proteínas que se asocian con la vacuola parasitófora o con estructuras vacuolares luego de su exocitosis.
En el extremo posterior del esporozoíto se sitúa el núcleo, y próximo a él, se ubica una organela semejante a una mitocondria (64).

Ciclo evolutivo
El ciclo evolutivo es monoxeno y similar al de otros coccidios entéricos, con las fases de merogonia, gametogonia y esporogonia.
El sitio primario de infección de C. parvum y Cryptosporidium hominis es el intestino delgado. En ratones y terneros, el íleon próximo a la unión ileocecal es el sitio en el cual Cryptosporidium produce la infección. En animales y humanos con inmunodeficiencias graves, este parásito también ha sido encontrado en sitios extraintestinales como vías biliares, hígado, vesícula biliar, páncreas y pulmones (15). Otras especies como Cryptosporidium muris, Cryptosporidium andersoni y Cryptosporidium  serpentis se alojan en la mucosa gástrica, mientras que Cryptosporidium  baileyi afecta al aparato respiratorio y la cloaca del hospedador.

Desenquistamiento
Una vez ingeridos los ooquistes por el hospedador susceptible se produce el desenquistamiento, es decir, la apertura de la pared del ooquiste a lo largo de una línea de sutura; esto permite que los cuatro esporozoítos sean liberados para producir la invasión (33). El desenquistamiento es un proceso que se cumple exclusivamente en parásitos metabólicamente activos y que involucra la acción de enzimas parasitarias como la cisteín proteinasa, cuya función es degradar moco, y en segundo lugar, la acción de enzimas intestinales (8, 65).
Los requerimientos necesarios para iniciar el desenquistamiento incluyen cambios en la temperatura y el pH, sales biliares y acción de proteasas. El contacto directo entre los ooquistes y el ácido siálico presente en la superficie de las células intestinales también constituye un estímulo para el desenquistamiento (18).

Invasión celular e internalización
El Phylum Apicomplexa se caracteriza por presentar un sistema de invasión celular muy sofisticado (8).
Los esporozoítos liberados son móviles e invaden activamente la célula hospedadora (81). El extremo anterior de cada esporozoíto se adhiere a través del antígeno tipo circumsporozoíto (CSL) a un receptor presente en las microvellosidades intestinales. Del extremo anterior del parásito surge una vacuola que se fusiona con la membrana de la célula para formar una interfase hospedador-parásito. El parásito queda contenido en una vacuola denominada parasitófora, de ubicación intracelular pero extracitoplasmática (33).
Una organela única mencionada como organela de alimentación o fijación se desarrolla entre el parásito y el citoplasma de la célula. Allí el parásito crece y sufre una reproducción asexual o fisión múltiple (merogonia) y origina el meronte tipo 1, con 8 merozoítos en su interior. El estado de merozoíto es estructuralmente similar al del esporozoíto. Luego de la ruptura del meronte, los merozoítos liberados ingresan en una nueva célula epitelial y desarrollan en su interior un meronte tipo 1 (con 8 merozoítos) o tipo 2 (con 4 merozoítos). Esto se debe a que algunos merozoítos tipo 1 son capaces de reciclarse indefinidamente con la producción continua de merontes tipo 1.
Los merozoítos liberados por el meronte tipo 2 parasitan nuevas células y se diferencian en macrogamonte (femenino) y microgamonte (masculino). El macrogamonte evoluciona a macrogameta inmóvil femenina uninucleada y permanece en el interior del enterocito. El microgamonte se multiplica por fisión múltiple y origina 16 microgametas móviles que abandonan la célula parasitada en busca de la macrogameta.
Luego de la fecundación de la macrogameta se origina el huevo o cigoto, único estado diploide del ciclo, que resultará en el ooquiste al adquirir la pared quística. Se produce la esporogonia, en la cual el núcleo diploide sufre una meiosis reduccional y se forman cuatro células haploides, los esporozoítos, que quedan contenidos dentro del ooquiste. Éste se libera finalmente del enterocito y es eliminado al medio ambiente.
El 20% de los ooquistes producidos sufren una falla en la formación de la pared y se denominan ooquistes de pared fina. Éstos liberan los esporozoítos en la luz intestinal y pueden ingresar en nuevos enterocitos. Así, C. parvum y C. hominis tienen 2 ciclos autoinfectivos: el reciclado continuo de los merontes tipo 1, por un lado, y los esporozoítos derivados de los ooquistes de pared fina, por el otro.
El período de prepatencia (desde la ingesta de los ooquistes hasta su aparición en la materia fecal) varía con el hospedador, la especie de Cryptosporidium involucrada y la dosis infectiva. En terneros, se estableció un período de prepatencia de 2 a 7 días, mientras que en el humano tiene una duración de 4 a 22 días, según se trate de individuos inmunocompetentes o inmunosuprimidos. El período de patencia (eliminación de ooquistes) tiene una duración de 1 a 12 días en terneros, y de entre 1 y 20 días en humanos (33).

INMUNOLOGÍA

Inmunidad innata
Ésta constituye un sensor primario en la detección del parásito. Las células epiteliales son centinelas y responden a la infección mediante la producción de moléculas inflamatorias. Los receptores tipo Toll (TLR) de la inmunidad innata, cuyos ligandos son componentes bacterianos diversos, inducen la activación y migración hacia el núcleo del factor de transcripción nuclear NF-kB (33). Además de la liberación y secreción de citoquinas proinflamatorias, este factor induce la producción de moléculas que impiden la apoptosis de la célula parasitada, a fin de que el parásito culmine su ciclo evolutivo (18). El NF-kB promueve la expresión de moléculas proinflamatorias tales como prostaglandinas(PG) y quemoquinas. Este factor nuclear está involucrado en la expresión de la enzima óxido nítrico sintasa, presente en las células de la superficie y del subepitelio intestinal y encargada de la producción de óxido nítrico. Dicha sustancia, de conocida actividad citotóxica, afecta la viabilidad de los esporozoítos de Cryptosporidium in vitro (41). Se ha demostrado un aumento en el número de parásitos intracelulares al utilizar antagonistas de su acción (40).
Por otro lado, la producción de PGE2 estimula la producción de mucina y regula la respuesta celular T. La b2 defensina, una sustancia que ayuda a proteger al epitelio intestinal ante la invasión, también se ve aumentada en este contexto, a diferencia de su homónima a1 defensina. Durante el curso de la infección se producen las siguientes moléculas: interleuquina 8 (IL-8), oncogén relacionado con el crecimiento a (GRO a), quimiocina ligando 5 (CCL5 o RANTES), proteína quimiotáctica de monocitos-1 (MCP-1) y proteína inflamatoria macrofágica- 2 a (MIP-2 a). Estas sustancias presentan función quimiotáctica. Diferentes tipos celulares (linfocitos T, células natural killer o NK, células dendríticas, monocitos, neutrófilos, eosinófilos y basófilos) serán atraídos hacia el sitio de infección según interacciones específicas entre dichas moléculas y sus receptores. Las células que son reclutadas hacia el intestino en mayor cantidad son linfocitos, macrófagos y neutrófilos, aunque estos últimos no tendrían una función muy relevante en el control de Cryptosporidium spp. (53).
En cuanto al complemento, la manose binding lectin (MBL) y el componente C4 se unirían a la superficie del esporozoíto y bloquearían la adherencia del parásito a las células epiteliales y activarían el complejo de ataque de membrana (MAC).
Las células NK, activadas por células dendríticas y macrófagos, presentan actividad antimicrobiana mediante la lisis por citotoxicidad que desencadenan sobre las células infectadas y la producción de citoquinas proinfla-matorias que estimulan mecanismos antimicrobianos de otras células en el sitio de infección (53).
Una citoquina clave producida por los NK para el control de infecciones intracelulares es el interferón g(IFN g). Este es un mediador crítico de las respuestas innatas y adquiridas frente a la infección por Cryptosporidium (47, 53, 68). Algunos estudios recientes sugieren que el IFN g, inducido por el factor de necrosis tumoral a (TNF a), actúa directamente estimulando al enterocito a generar resistencia contra la infección (26).

Inmunidad específica
El control inmunológico de la infección por Cryptos-poridium probablemente es dependiente de la inmunidad Th1 y requiere interferón g, células T a/b y, fundamentalmente, células T CD4+. Las células g/d y CD8+ parecen ser irrelevantes en el control de la infección (30, 51, 52).
Las células T CD4+ son el principal componente de la lámina propia. Constituyen la primera línea celular que desciende en la infección por el VIH (60). Es sabido que los pacientes con SIDA, cuyo recuento de células CD4+ se encuentra muy disminuido, padecen formas graves e incluso letales de criptosporidiosis (51).
El número de células T aumenta considerablemente con la presencia del parásito en el tracto intestinal. Estas células inducen, a través de la secreción de diversas citoquinas proinflamatorias, profundas alteraciones estructurales de la mucosa, tales como atrofia vellositaria e hiperplasia críptica.
Se ha informado un incremento en el número de linfocitos T y B durante la infección. Las placas de Peyer son sitios clave en el disparo de la respuesta inmune adaptativa.
Existen células epiteliales especializadas denominadas células M, las cuales transportan antígenos particulados desde la luz intestinal al tejido linfoide, donde serán fagocitados por células dendríticas para ser presentados posteriormente a las células T.
Se han detectado Cryptosporidium spp. en los nódulos linfáticos mesentéricos (NLM). Se cree que éstos también son sitios disparadores de la respuesta inmune adaptativa (53).
En la infección por Cryptosporidium, la secreción de quemoquinas por parte de las células epiteliales produce un gran reclutamiento de células T activadas hacia la lámina propia provenientes de las placas de Peyer, vía NLM y a través de la circulación.
En cuanto a la presencia de anticuerpos, si bien se han hallado inmunoglobulinas específicas del tipo IgG, IgM, IgA e IgE en pacientes infectados y convalecientes (15), diversos estudios han demostrado que ratones con depleción de células B pudieron resolver la infección por Cryptosporidium. De todas maneras, la IgA secretoria colaboraría en el control de la infección bloqueando la entrada de los estadios luminales del parásito (46).

FISIOPATOLOGÍA

Una vez producido el desenquistamiento en el tracto gastrointestinal, los esporozoítos se liberan e inician la adhesión y la invasión, eventos primarios críticos en la patogénesis de la infección por Cryptosporidium (59).
Durante la interacción con el enterocito, las proteínas de superficie del esporozoíto y las proteínas secretadas por las organelas especializadas del complejo apical facilitan la adhesión y la invasión, y estimulan la formación de la vacuola parasitófora. Cryptosporidium ingresa por el sector apical de la superficie epitelial intestinal y dentro de la célula hospedadora se sitúa en la red de filamentos de actina y de proteínas asociadas a ésta, como talina, ezrina, vinculina y a-actinina (72). Luego estimula la polimerización y acumulación de actina en la interfase parásito-citoplasma de la célula hospedadora, para que protruya la membrana plasmática y se forme la vacuola parasitófora (15, 16, 31).
Ante la presencia de la vacuola parasitófora, las células regulan el aumento de su tamaño a través de la modificación de la permeabilidad de la membrana al agua y a ciertos iones. Cryptosporidium recluta un cotransportador de Na+/glucosa y una acuoporina en el sitio de adhesión. Esto posibilita el ingreso de glucosa y agua a la célula hospedadora, lo que permite lograr una mayor protrusión de la membrana plasmática (17).
Los diferentes estadios parasitarios desplazan el borde de las microvellosidades y, eventualmente, llevan a la pérdida de la superficie intestinal. Se reduce el tamaño de las vellosidades y aumentan de longitud las criptas intestinales por la aceleración de la división celular a fin de compensar la muerte celular (39, 74). La apoptosis celular secundaria a la infección constituye un mecanismo defensivo de la mucosa, pero se conoce que Cryptosporidium tiene la capacidad de inhibir la muerte celular programada de las células parasitadas (26). Entre las 6 y las 24 horas posinfección predomina un efecto antiapoptótico; a las 24-48 horas posinfección se hacen más evidentes las señales proapoptóticas, lo cual permite que el parásito complete su ciclo de vida (24-48 horas) antes de que la célula hospedadora entre en apoptosis (60). Esto se ejecuta en función de la interacción y regulación que se ejerza sobre la expresión de los genes que codifican proteínas proapoptóticas como las caspasas 3/7 y la proteína Bcl-2, y la activación del mecanismo Fas/FasL (54). El efecto sobre la apoptosis varía según el momento del período de invasión.
La combinación de las pérdidas del tamaño de las vellosidades y del borde microvellositario disminuye la absorción de fluidos, electrolitos y nutrientes, y conduce a la pérdida de enzimas digestivas de membrana, lo cual contribuye a la malabsorción y la desnutrición (74). Se ha descrito aumento de sacaridasas y disminución de lactasas en el epitelio intestinal. La malabsorción y la alteración de la digestión producen un sobrecrecimiento de la microflora intestinal, cambios en la presión osmótica e influjo de líquido hacia la luz intestinal (42).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

La gravedad de los cambios morfológicos se correlaciona con el número de parásitos presentes en el sitio de infección. Éstos se evidencian como macro y microgamontes basófilos, de 4-5 µm de diámetro, adheridos a la superficie de las células intestinales formando cadenetas (63). Los hallazgos histológicos de la mucosa intestinal se asocian con una atrofia leve, moderada o intensa de las vellosidades, que se presentan acortadas y ensanchadas, hiperplasia y elongación de las criptas intestinales e intensa apoptosis (71). En la lámina propia se evidencia un infiltrado inflamatorio con predominio de linfocitos, macrófagos y neutrófilos (46).
En inmunocomprometidos se produce infección crónica del intestino, con una profunda y gradual desorganización de la arquitectura que incluye desestructuración de la superficie epitelial, fibrosis, infiltrado celular y abscesos crípticos (74). La proteína tat de VIH-1, un péptido soluble y biológicamente activo liberado por células T y macrófagos infectados por el virus, incrementa la actividad apoptótica de C. parvum  (15).

CLÍNICA

El cuadro clínico dependerá de características propias del hospedador, tales como especie, edad y estado in-munológico, y de la especie parasitaria involucrada y la dosis infectiva (11).
El signo clínico más común de la criptosporidiosis es la diarrea, presente en el 92% de los casos (10), aunque han sido informadas infecciones asintomáticas (34).
Luego de una semana de incubación, en el hospe-dador inmunocompetente se presenta un cuadro de diarrea acuosa y/o voluminosa con moco, sin sangre ni leucocitos. Puede acompañarse de malestar abdominal, anorexia, náuseas, pérdida de peso, vómitos, aumento de la temperatura corporal y fatiga. La duración del cuadro clínico es de 9 a 15 días, y la eliminación de ooquistes, a menudo intermitente, puede persistir aun en la etapa de convalecencia (15).
En el inmunocomprometido, sobre todo en pacientes VIH-SIDA, ocasiona cuadros más graves y prolongados (56). El desarrollo de la infección intestinal por Cryptosporidium spp., las manifestaciones clínicas y la aparición de complicaciones extraintestinales dependerán del recuento de linfocitos CD4+/mm3. Cuando este número es superior a 200/mm3 la infección se autolimita; si este valor se encuentra entre 50 y 100 células/mm3 puede cronificarse e inclusive extenderse extraintestinalmente, y cuando el número es inferior a 50 el curso de la enfermedad es fulminante (11). En pacientes con SIDA y diarrea por Cryptosporidium se ha descrito un promedio de 145 células/mm3, mientras que en pacientes con excreción asintomática de ooquistes, el recuento promedio de células CD4+ fue de 312 células/mm3 (57).
En los pacientes con VIH/SIDA, la forma intestinal se manifiesta con diarrea profusa y voluminosa, fiebre, pérdida de peso y vómitos (15). Se ha informado un caso de criptosporidiosis apendicular, cuyo curso clínico fue un cuadro clásico de apendicitis con resolución quirúrgica (43). La ubicación extraintestinal más frecuente de criptosporidiosis es en la vía biliar extrahepática, con desarrollo de colecistitis aguda gangrenosa (10). También se han descrito casos de criptosporidiosis en la vía biliar intrahepática, gástrica, esofágica, pancreática, respiratoria y en el oído medio (20, 28, 38, 44, 62, 82).
La sintomatología de la infección por Cryptosporidium puede variar según la especie involucrada en la infección. C. parvum suele ocasionar síntomas limitados al tracto gastrointestinal, a diferencia de C. hominis, que puede asociarse con manifestaciones extraintestinales como dolor articular, cefalea recurrente, debilidad y fatiga (17).

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de criptosporidiosis intestinal se efectúa mediante la búsqueda e identificación de ooquistes en la materia fecal. Las muestras pueden remitirse frescas, preservadas en formalina al 10% u otros conservantes (75). Para la identificación de los ooquistes al microscopio óptico, suelen utilizarse las técnicas de coloración de Ziehl-Neelsen y Kinyoun modificadas. También pueden emplearse tinciones para microscopía de fluorescencia (10). La utilización de métodos de concentración de materia fecal aumenta la sensibilidad del diagnóstico microscópico. A tal fin, distintos métodos de flotación y sedimentación pueden ser utilizados. Los métodos de sedimentación son los más usados en el diagnóstico parasitológico de rutina, y se considera a la técnica de Telemann modificada el método de elección. Sin embargo, nuestro grupo de investigación ha estudiado la recuperación de ooquistes lograda mediante las técnicas de Telemann modificada, agua-éter y tris-Tween 80. De acuerdo con los resultados obtenidos, las tres técnicas pueden ser empleadas para concentrar ooquistes de Cryptosporidium. Si bien los tres métodos presentaron igual sensibilidad y especificidad diagnóstica, la técnica de agua-éter demostró ser sencilla, de bajo costo y efectiva para recuperar ooquistes, particularmente si se requiere conservar la viabilidad de éstos con fines epidemiológicos o experimentales (23).
Las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes (MeriFluor® de Meridian, Crypto IF de TechLab) son ampliamente utilizadas en muestras ambientales y de materia fecal, debido a su elevada sensibilidad (98,5-100%) y especificidad (96 - 100%), aunque requieren del microscopio de fluorescencia (45).
Las tinciones fluorocrómicas con agentes como el 4´6-diamidino-2-fenilindol (DAPI) y el ioduro de propidio (PI) son sensibles pero complejas (11). Éstas permiten establecer la viabilidad de los ooquistes y los resultados que se obtienen guardan una buena correlación con el desenquistamiento in vitro. Nuestro grupo de trabajo estudió las condiciones básicas para inducir el máximo desenquistamiento in vitro recreando el medio intestinal en el cual se produce dicho proceso in vivo (66).
Otro método diagnóstico utilizado es la detección de antígenos solubles de Cryptosporidium por ELISA, aunque su especificidad es relativa por presentar reacciones cruzadas con otros microorganismos. Los ensayos inmunocromatográficos (ImmunoCard STAT® de Meridian o ColorPAC® de Beckton Dickinson) son pruebas de diagnóstico rápido muy usadas, sencillas de realizar, con sensibilidad y especificidad elevadas (10, 45)
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (29) y el polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restricción (RFLP) son útiles para diferenciar las especies y los genotipos de Cryptosporidium (76). La técnica de PCR en tiempo real está surgiendo como método determinante de la viabilidad parasitaria (11). La hibridación fluorescente in situ (FISH) emplea oligonucleótidos marcados que detectan con elevada especificidad regiones blanco dentro de secuencias de ADN o ARN. Actualmente, la mayor parte de los ensayos FISH para la detección de Cryptosporidium se basan en la hibridación de ARN, que capta una región variable de la pequeña subunidad (SSU) del ARN ribosomal nuclear comúnmente denominada SSUrRNA. Este es un buen blanco para realizar FISH, ya que dentro de la célula presenta un alto número de copias. Además, detectaría exclusivamente ooquistes viables, ya que las ARNasas degradan el ARN tras la muerte celular (45).
Aunque las técnicas moleculares resultan útiles en la epidemiología y en la taxonomía de Cryptosporidium, probablemente no desplazarán a la microscopía o a los ensayos inmunobiológicos en el diagnóstico de rutina de la infección (10, 50).

EPIDEMIOLOGÍA

Las especies del género Cryptosporidium son de distribución cosmopolita. El principal mecanismo de infección es la ingestión de ooquistes esporulados por contacto directo o indirecto con el hospedador. Este género presenta características epidemiológicas particulares: la dosis infectiva es baja (1 a 10 ooquistes), los ooquistes no requieren maduración exógena una vez eliminados, presentan notable resistencia frente a condiciones adversas y se dispersan en el ambiente con la consecuente contaminación del agua destinada al consumo humano (7).
El género Cryptosporidium afecta a todas las especies de mamíferos, peces, reptiles y aves (33). Las especies de Cryptosporidium relacionadas con formas endémicas y epidémicas de la infección son C. hominis y C. parvum. Estas especies son responsables del 90% de los casos de criptosporidiosis en humanos (10).
C. parvum es considerada la especie con mayor potencial zoonótico del género, y los terneros no destetados su principal reservorio (73, 84). La presencia de Cryptosporidium spp. en la materia fecal de terneros ha sido estudiada en distintos lugares del mundo. Se han establecido prevalencias que oscilan entre 0,9% y 100% (12, 13, 22, 67, 78, 80). Estos animales han sido identificados como agentes causales de brotes de criptosporidiosis transmitida por consumo de agua y alimentos contaminados (10).
En Argentina, nuestro grupo de trabajo realizó el primer estudio sobre presencia de Cryptosporidium spp. en terneros de hasta 30 días de vida, con diarrea o sin ella. Los resultados obtenidos permitieron demostrar que dicho agente representa una de las causas de diarrea neonatal bovina en nuestro país, con una prevalencia de infección de 17%. En terneros de hasta 7 días se encontró una elevada intensidad de infección, lo cual indicaría que ésta ocurre tempranamente en el período neonatal y se asociaría con una gran contaminación del área con ooquistes de Cryptosporidium. Desde el punto de vista epidemiológico, estos animales representan una importante fuente de contaminación del agua y del suelo de la región (24).
En Europa, C. parvum es la especie más vinculada a criptosporidiosis en humanos, mientras que C. hominis es prevalente en el norte de América y en algunos países de Sudamérica, África y Australia (10, 36, 58).
Otras especies zoonóticas como C. meleagridis, C. muris, C. suis, C. felis, C. canis y los genotipos de ciervo, mono, caballo, conejo y zorrino han desencadenado infección en humanos, generalmente asociada al contacto directo con el hospedador (9, 69).

Trasmisión a través del agua
La contaminación del agua de bebida y recreacional con ooquistes de Cryptosporidium representa la principal fuente de infección para el hombre (4).
En los últimos años, los brotes de Cryptosporidium trasmitidos por el agua recreacional afectaron a más de 100 000 personas (32).
A nivel mundial, se han informado más de 45 brotes de criptosporidiosis transmitidos por el agua en las últimas décadas, y los países más afectados fueron los Estados Unidos y el Reino Unido (10). Existen varios factores que contribuyen al desencadenamiento de brotes de criptosporidiosis: la elevada contaminación de aguas superficiales y subterráneas con ooquistes de Cryptosporidium, la notable resistencia de estos ooquistes frente al tratamiento con cloro y derivados, y la ineficacia de los filtros utilizados en las plantas potabilizadoras (4).
El brote de criptosporidiosis ocurrido en el año 1993 en Milwaukee, Estados Unidos, ha sido reconocido como uno de los brotes más importantes relacionados con el consumo de agua contaminada. Éste afectó a 400 000 personas, entre las cuales se encontraban hospedadores inmunocomprometidos que desencadenaron formas graves de la infección (49).
La presencia del parásito en aguas subterráneas de abastecimiento poblacional y en aguas de superficie fue constatada en la provincia de Santa Fe, Argentina, por Abramovich et al. (1, 2). En la provincia de Buenos Aires, la contaminación del Río de la Plata por la descarga cloacal de Berisso es de 1023 ooquistes/m3/hora, o sea, un equivalente a 4 millones de ooquistes si se tiene en cuenta el caudal por hora de la colectora, según datos comunicados por De Luca et al. (25). En la red de distribución de agua potable de la ciudad de La Plata, provincia de Buenos Aires, Basualdo et al. (7) demostraron la presencia de ooquistes de Cryptosporidium.

Trasmisión a través de alimentos contaminados
La implicancia de los alimentos en la transmisión de la infección no es bien conocida. Se informó la presencia de ooquistes de Cryptosporidium en vegetales frescos (48).

Prevalencia
La prevalencia estimada de Cryptosporidium spp. en personas con diarrea es de 1% a 3% en países desarrollados, y de alrededor del 10% en países en vías de desarrollo. En niños con diarrea, se evidenció en el 7% de los casos en países desarrollados, mientras que la proporción fue mayor del 12% en países en vías de desarrollo (15).
En los países en vías de desarrollo es difícil estimar la prevalencia de criptosporidiosis, debido a que la infección no es de notificación obligatoria y los datos epidemiológicos existentes son escasos. En nuestro país no existen datos referidos a brotes de transmisión hídrica, y la información sobre los casos clínicos sólo se obtiene a través de los registros que llevan los hospitales y centros de salud, los cuales no son representativos ya que el nivel de subnotificación se considera alto.
En un trabajo realizado en el Hospital Nacional de Clínicas de la ciudad de Córdoba, Argentina, se estudió un total de 423 muestras de materia fecal diarreica provenientes de pacientes adultos inmunocompetentes. La presencia de Cryptosporidium spp. fue detectada en el 1,65% de los pacientes (3).

Poblaciones de riesgo
En las últimas décadas, Cryptosporidium ha emergido como consecuencia de la aparición del SIDA. Su asociación fue tan estrecha desde un principio que la criptosporidiosis se transformó en una de las enfermedades marcadoras, incluso antes de que el VIH sea considerado como agente etiológico.
En presencia de alteraciones de la inmunidad, en particular de los linfocitos CD4+, Cryptosporidium puede generar afectación crónica e incluso la muerte del paciente. En estos individuos, las especies más prevalentes son C. hominis (57%), seguido de C. parvum (23%), C. meleagridis (11%) y C. felis(6%) (15). En los pacientes con SIDA, la criptosporidiosis presenta una prevalencia del 14% y 24% en países desarrollados y no desarrollados, respectivamente. Un estudio sobre parasitosis intestinales en pacientes con serología positiva para VIH desarrollado en el Hospital de Clínicas de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires informó que Cryptosporidium se encontraba en el 7,2% de los pacientes (55). En 45 pacientes que viven con VIH con síndrome diarreico, todos ellos asistidos en el hospital “Juan A. Fernández” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, se encontró un 24% de prevalencia de Cryptosporidium spp. en la materia fecal (61). Zdero et al. (86) estudiaron la presencia de parásitos intestinales en la materia fecal de pacientes con diagnóstico de SIDA, y hallaron una frecuencia de infección por Cryptosporidium de 11,11%. Por otro lado, Velásquez et al. (79) encontraron que 14 de 84 pacientes con SIDA y diarrea crónica presentaban infección por Cryptosporidium.
En cuanto a la población pediátrica con serología positiva para VIH, Barboni et al. (5) informaron una incidencia de infección intestinal por Cryptosporidium de 13,7%. 
En algunos casos se pueden producir formas extraintestinales de la infección. Corti et al. (21) demostraron la presencia de Cryptosporidium spp. en secreciones broncopulmonares de pacientes con enfermedad VIH/SIDA avanzada.
Los niños también constituyen una población de riesgo. En países en vías de desarrollo, la infección es frecuente en menores de un año, lo cual posiblemente indique una alta frecuencia de exposición. En países como Brasil, Uganda, Perú y Guinea, se ha identificado al género Cryptosporidium como uno de los principales agentes etiológicos de diarrea en niños menores de 2 años y se considera que en esta población es una causa importante de bajo peso corporal. El impacto de la criptosporidiosis es, por tanto, mayor cuanto menor es la edad de los pacientes afectados. En Argentina, Saredi y Baba (70) detectaron infección intestinal por Cryptosporidium spp. en el 3,8% de las muestras de materia fecal de 553 pacientes internados en el Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sobre un total de 972 muestras de materia fecal diarreica. Por otro lado, Zdero et al. (85) detectaron un 7,6% de heces positivas sobre un total de 210 muestras de heces provenientes de niños con diarrea.
La población pediátrica de los países desarrollados no suele verse afectada por la infección, aunque en niños menores de 2 años se comunican casos esporádicos de criptosporidiosis relacionados con la ausencia de hábitos de higiene, propia de la edad (77).
Otros estados de inmunosupresión que predisponen a la infección por Cryptosporidium se relacionan con ciertas neoplasias (leucemias, linfomas), desnutrición grave, deficiencia del ligando CD 40, trasplantes, quimio o radioterapia y diabetes, entre otras causas. En los pacientes afectados por el síndrome de inmunodeficiencia combinada grave, uno de los más comprometidos estados de inmunosupresión primaria, la asociación con criptosporidiosis suele ser grave y desencadenar la muerte del paciente (43).

TRATAMIENTO

Se han llevado a cabo numerosos estudios para encontrar una quimioterapia específica contra Cryptosporidium. Si bien se han probado más de 200 drogas, tanto in vivo como in vitro, ninguna resultó totalmente efectiva en el tratamiento de la infección (74).
En los pacientes inmunocompetentes, en quienes la infección se autolimita, la terapéutica de sostén con rehidratación oral o intravenosa constituye el tratamiento de elección (11).
Los individuos inmunodeprimidos son los más afectados por la ausencia de tratamiento específico, en particular los pacientes VIH/SIDA. En estos pacientes, la frecuencia y la sintomatología de la infección por Cryptosporidium disminuye al aplicar terapia antirretroviral activa, ya que aumenta el número de linfocitos CD4+. De todas maneras, se conoce que existen pacientes que no responden a este tratamiento.
Las medidas profilácticas son de gran importancia en el control de la infección. Debido a que la transmisión se produce principalmente a través del contacto directo y el consumo de agua contaminada, las medidas generales de higiene y el tratamiento del agua de consumo constituyen las principales medidas de prevención (10).

CONCLUSIONES

En los últimos años, los conocimientos sobre aspectos biológicos, taxonómicos, fisiopatológicos y diagnósticos de Cryptosporidium han avanzado notoriamente. Sin embargo, en los campos de la terapéutica y la profilaxis, los intentos destinados al hallazgo de un agente quimio-terápico efectivo contra el parásito han fracasado de manera reiterada. Las consecuencias graves y potencialmente fatales de la infección, que suelen afectar a niños y hospedadores inmunocomprometidos, motivan la necesidad de avanzar en aspectos vinculados con la prevención y el tratamiento de la criptosporidiosis. Por otro lado, la ausencia de notificación obligatoria de los casos subestima su ocurrencia real en los países subdesarrollados, en los que Cryptosporidium constituye un gran problema para la salud pública. Los escasos y aislados registros de criptosporidiosis existentes en nuestro país motivan al desarrollo de estudios epidemiológicos sobre esta parasitosis.

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Recibido: 05/05/09
Aceptado: 30/07/09

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