EDITORIAL

Transferencia e intercambio de conocimiento a través de reuniones científicas: cerca del corazón de los amigos, lejos de las arcas del Estado

Al poseedor de las riquezas no le hace dichoso el tenerlas, sino el
gastarlas, y no el gastarlas como quiera, sino el saberlas gastar.

Miguel de Cervantes

Mycobacterium tuberculosis, la bacteria causante de la tuberculosis humana, es uno de los patógenos más efectivos de la naturaleza, ya que una persona se puede infectar por la inhalación de 1 a 5 bacilos. Sin embargo, el sistema inmune puede rápidamente controlar a este patógeno e impedir la enfermedad. Aún con este escenario, se estima que un tercio de la población mundial está infectada, y que por año 10 millones de personas enferman y 2 millones mueren a causa de esta bacteria ⁽³⁾. La incidencia de esta patología en la salud humana fue potenciada por los altos números de casos de enfermos infectados por vih que desarrollan Sida. Dado el efecto devastador del Sida sobre el sistema inmune, el bacilo tuberculoso encuentra un huésped en el cual no existen barreras para su control y contención. El tratamiento de la tuberculosis es extremadamente prolongado: requiere el empleo de cinco drogas durante dos meses, seguido por la administración de dos drogas por espacio de cuatro meses; en otras palabras, múltiples tomas de numerosos medicamentos. Este hecho supone una gran dificultad en la adhesión al tratamiento por parte del paciente, a lo que se suman otras circunstancias como la lejanía de los centros de salud, los efectos secundarios de una o más drogas y, aún más grave, casos en los que el paciente comienza a notar una mejoría física como resultado de los fármacos y suspende el tratamiento.
Entre las estrategias implementadas por la Organización Mundial de la Salud se destaca aquella conocida como tratamiento acortado estrictamente supervisado o TAES, consistente en la observación directa del cumplimiento del tratamiento (ingestión de los fármacos) a cargo de una persona entrenada perteneciente al sistema formal de salud o un voluntario debidamente capacitado para ese fin. El TAES está basado en cinco principios clave ⁽⁵⁾: intervención organizada y sostenida, identificación de casos en forma temprana y precisa, quimioterapia eficaz y fácil de ser administrada, manejo eficaz de los medicamentos y monitoreos basados en los resultados. Estos principios se cumplen a través de los componentes del TAES como lo son el compromiso gubernamental para asegurar acciones de lucha antituberculosa completas y sostenidas, la detección de casos en pacientes sintomáticos mediante técnicas microscópicas, el tratamiento normalizado de corta duración durante 6-8 meses, el suministro regular de fármacos antituberculosos, un sistema de comunicación y registro normalizado para evaluar la detección de casos y el resultado del tratamiento instaurado para cada paciente.
Estas normas, junto con un plan de inversión de organismos oficiales nacionales y de organizaciones filantrópicas, tienen como objetivo disminuir sensiblemente el número de casos de tuberculosis y de muertes producidas por esta enfermedad en el mundo para el año 2015 ⁽³⁾. Al presente, los resultados fueron dispares, mientras la detección y el tratamiento de nuevos casos ha funcionado eficientemente, ya que se llegó a valores cercanos a los establecidos como metas, otros componentes como el avance en la implementación y planificación en algunas regiones de África y Asia y, fundamentalmente, las dificultades en el tratamiento de las formas resistentes a las drogas han quedado lejos de los propósitos. Desde el punto de vista financiero, los fondos disponibles en el año 2008 fueron de 3.300 millones de US$ para 90 países que concentran el 91% del total de casos de tuberculosis. Sin embargo, hubo diferencias sustanciales entre los fondos requeridos y los percibidos por países donde las actividades de programas TB/vih y el manejo de casos de tuberculosis multirresistente (MDR-TB) requieren más dinero.
El progreso en la detección de casos comenzó a declinar en términos globales en 2006, sobre todo en China e India, y sigue siendo bajo en África; esto indica la perentoria necesidad de acelerar los avances en el control global de la tuberculosis si se quiere alcanzar las metas propuestas en un lapso razonable. Sin embargo, una de las razones que impide la concreción de estos objetivos es la diferencia en asignación y uso de fondos en Asia y Europa.
En Argentina, durante el año 2007 se notificaron 10.683 casos de tuberculosis (tasa 27,14/100.000 habitantes), mientras que 805 personas fallecieron debido a esta enfermedad (tasa 2,07/100.000 habitantes) durante el año 2006. Aunque las cifras no son necesariamente alarmantes para el lector, llevó más de 15 años reducir a casi la mitad (60/100.000 habitantes en 1990 contra 31/100.000 habitantes en 2007) la incidencia de esta enfermedad en nuestro país. Al mismo tiempo, datos locales de Santa Fe revelan la aparición de casos de tuberculosis en los cuales las cepas aisladas fueron resistentes a múltiples drogas (MDR-TB), definidas como resistentes a las drogas pilares del tratamiento antituberculoso (drogas de primera línea), isoniacida y rifampicina. Lo preocupante de esta situación no es la multirresistencia en sí, sino la detección en pacientes no tratados previamente, ni encuadrados en lo que se denomina factores de riesgo (institucionalización, contacto con familiar enfermo, tratamiento previo abandonado, uso de drogas, entre otros). En definitiva, la batalla sigue y requiere medidas más rápidas de detección y control.
Siendo esta una revista cuya temática se enfoca en la microbiología, a esta altura del presente artículo editorial el lector posiblemente se pregunte el porqué de un comentario sobre planes mundiales para el control de la tuberculosis. Hablemos entonces de microbiología…
Recordemos que M. tuberculosis tarda 30 días en formar colonias en medios sólidos, por lo que su detección se hace mediante microscopía óptica, y que la sensibilidad de este procedimiento depende del número de bacilos presentes en la muestra. La otra opción es sembrar la muestra e incubarla hasta 60 días, antes de poder informarla como bacteriológicamente negativa. La determinación de la sensibilidad a drogas de los aislamientos clínicos de M. tuberculosis requiere, de la misma manera, tiempos largos. Los avances metodológicos hicieron posible la detección y determinación de la sensibilidad a drogas en plazos más cortos, de alrededor de 12 días, gracias al empleo de equipos especiales automatizados o semiautomatizados ^{(2, 4)}. Sin embargo son costosos y, por consiguiente, no están disponibles en todas las unidades de diagnóstico, sino sólo en los centros de referencia que, al concentrar muestras de distintas procedencias, justifican la inversión.
Uno de los temas que requieren la atención más urgente es el de la detección de cepas MDR. Más aún, recientemente se han informado cepas resistentes a drogas de primera y de segunda línea ⁽¹⁾. En consecuencia, la escasa cantidad de opciones terapéuticas frente a estas cepas deja pocas posibilidades de tratamiento. En este contexto, los dos objetivos fundamentales en la lucha contra la tuberculosis son la detección precoz de la enfermedad y la determinación de la sensibilidad a drogas lo más rápido posible.
La Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Tuberculosis y otras Micobacteriosis (SLAMTB) fue fundada en Buenos Aires en setiembre de 2005. Esta institución es producto de 10 años de intensa cooperación e intercambio expresados inicialmente a través de la Red Latinoamericana y del Caribe de Tuberculosis (RELACTB) y luego a través del proyecto de colaboración financiado por la Unión Europea denominado Improved Diagnosis, Drug Resistance Detection and Control of Tuberculosis in Latin America. Son parte de esa institución 50 investigadores de 10 países de la región, así como varios procedentes de 4 países de Europa. Como sociedad abierta ha generado a lo largo de los últimos años colaboraciones que han sido utilizadas en la implementación de pasos concretos para el diagnóstico de la tuberculosis humana y animal, y que continúan teniendo un alto impacto social y económico en varios países.
Hasta el momento, esta sociedad ha funcionado como satélite de las reuniones anuales o periódicas de la Sociedad Latinoamericana de Microbiología (ALAM); sin embargo, debido a la especificidad de sus objetivos y a su crecimiento, ha comenzado su actividad en forma independiente. Por ello, luego de tres reuniones previas (Pucón, Chile, 2006; Brasilia, Brasil, 2007 y Bogotá, Colombia, 2008) llegó la hora de organizar nuestra primera reunión independiente en 2009. Esto constituyó un gran desafío logístico y económico, en el cual fuimos apoyados por la buena voluntad de muchos investigadores de gran prestigio internacional, deseosos de incrementar sus colaboraciones con nosotros.
La IV Reunión de la SLAMTB tuvo lugar del 5 al 8 de octubre de este año en Rosario, y cubrió desde aspectos básicos como la patogenicidad de las micobacterias, la epidemiología de la distribución de cepas y su nivel de resistencia a drogas hasta la temática de las nuevas herramientas de diagnóstico y las drogas para el tratamiento, entre otros tópicos. Además de los asistentes nacionales, se hicieron presentes más de 40 disertantes extranjeros y 80 participantes de Latinoamérica, por lo que esta reunión se posicionó como un evento científico de relevancia internacional, con un total de más de 250 asistentes. Es importante destacar que contamos con la presencia de miembros de los servicios de diagnóstico microbiológico de los hospitales de nuestro país, en especial de Rosario y Buenos Aires, los cuales tuvieron acceso a esta oportunidad única de participar, aprender y debatir el uso de nuevas técnicas de diagnóstico y de determinación de la sensibilidad a drogas.
Con ese fin decidimos que no hubiera costo de inscripción ni de asociación, de modo que fue una reunión de libre acceso. Aunque entendimos las dificultades económicas presentes en nuestro país, explicitamos ante distintos sectores públicos y privados la naturaleza del evento y su gran repercusión científica y pública. Si bien este evento incrementó la transferencia de conocimiento, nos dejó en una posición financiera vulnerable al no contar con fondos propios.
Sabemos que la baja contribución de los organismos estatales afectó no sólo a esta reunión, ya que muchas otras recibieron fondos insuficientes (del orden de hasta $5.000) o escasos (por debajo de $15.000) ⁽⁶⁾, girados en su gran mayoría con posterioridad al cierre del evento científico.
A pesar de la falta de aportes económicos de los sectores estatales de salud pública, a los cuales iba dirigida la información, la reunión fue un éxito académico y científico que generó elogios por parte de todos los participantes, y se llevó a cabo con sólo $ 15.000 aportados por el CONICET y algunas contribuciones realizadas por un puñado de empresas locales.
En particular, una de las consecuencias del bajo presupuesto asignado a nuestra reunión fue que varios estudiantes y profesionales no tuvieron cabida, ya que no se pudo cubrir el costo de salones de la suficiente capacidad física. Sin embargo, entre los puntos que deben destacarse se encuentran la asistencia de profesionales de los programas de tuberculosis de distintas provincias argentinas y de países vecinos como Paraguay y Bolivia, así como la generosa actitud de investigadores miembros del programa CYTED -Programa Iberoamericano de Ciencia y Tecnología para el Desarrollo- del Instituto Pasteur de Francia, y de las Universidades de Alabama en Birmingham, de California San Francisco y de Pittsburgh, EE.UU., que pagaron con fondos propios la mayoría de sus gastos de viaje y estadía.
El mayor mérito de esta reunión radica en haber transferido información relevante para el diagnóstico de tuberculosis a personal que, caso contrario, no hubiera tenido acceso a ella, ya que una reunión similar en Europa o Estados Unidos tiene un costo promedio de inscripción de 400 USD. Quizás hayamos pecado de ingenuos al pensar que obtendríamos mayor ayuda de organismos estatales o de instituciones de naturaleza filantrópica.
Desde este lugar y como Presidente del Comité Organizador de la IV Reunión de la SLAMTB, quiero agradecer a todos aquellos que con su ayuda hicieron posible el objetivo de difundir el conocimiento y estimular las interacciones entre los distintos grupos de ciencia básica y de diagnóstico. Sin embargo, cabe citar una de las frases dichas por el Dr. Manuel Carrillo: “Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son accesibles al pueblo” ⁽⁷⁾. Al respecto, quisiera agregar que para que esto suceda, primero deben hallar su camino desde el laboratorio donde se desarrollaron las técnicas (las “conquistas”) hasta los servicios que masificarán su uso en pos del bienestar de la comunidad. Sólo un apoyo económico adecuado por parte del Estado a las reuniones científicas permitirá que las innovaciones tecnológicas y científicas puedan ser aprovechadas para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas.

Héctor Ricardo Morbidoni

Cátedra de Microbiología, Virología y Parasitología Facultad de Ciencias Médicas Universidad Nacional de Rosario, Argentina.

E-mail: morbiatny@yahoo.com

1. Abubakar I, Moore J, Drobniewski F, Kruijshaar M, Brown T, Yates M, et al Extensively drug-resistant tuberculosis in the UK: 1995 to 2007. Thorax 2009; 64: 512-5.        [ Links ]

2. Lin SY, Desmond E, Bonato D, Gross W, Siddiqi SJ. Multicenter evaluation of Bactec MGIT 960 system for second-line drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis complex. J Clin Microbiol 2009; 47: 3630-4.        [ Links ]

3. Organización Mundial de la Salud 2009. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. WHO report 2009.        [ Links ]

4. Roberts GD, Goodman NL, Heifets L, Larsh HW, Lindner TH, McClatchy JK, et al. Evaluation of the BACTEC radiometric method for recovery of mycobacteria and drug susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis from acid-fast smear-positive specimens. J Clin Microbiol 1983; 18: 689-96.        [ Links ]

5. Smith, I. En Frieden, T, editor. Tuberculosis: detección de casos, tratamiento y vigilancia: preguntas y respuestas: (Publicación Científica y Técnica No. 617. OPS) Kurt Toman. 2ª ed. Washington, D.C., 2006.        [ Links ]

6. http://www.agencia.gov.ar/IMG/pdf/RC_listado_reuniones_financiadas.pdf        [ Links ]

7. http:///www.lagazeta.com.ar/carrillo.htm        [ Links ]