MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Leishmaniosis laríngea recidivante: un caso inusual en un paciente inmunocompetente tratado con corticoides

R. Casero^{1 *}, L. Laconte¹, L. Fraenza², N. Iglesias³, C. Quinteros Greco⁴ , ML. Villablanca⁴

¹Departamento de Parasitología,
²Departamento de Micología,
³Servicio de Otorrinolaringología,
⁴Servicio de Infectología. Hospital Nacional de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba. Santa Rosa 1564, (5008) Córdoba, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: rodaca@argentina.com

RESUMEN

La leishmaniosis es una parasitosis de evolución crónica; en Argentina, sus agentes etiológicos principales pertenecen al complejo Leishmania (Viannia) braziliensis, habitualmente asociado a lesiones cutáneas y mucocutáneas. Informamos en este trabajo un caso de leishmaniosis laríngea en un hombre de 29 años procedente de Jujuy, quien a raíz de múltiples subdiagnósticos portaba esta parasitosis desde hacía 20 años. En el año 2008 este paciente consulta por disfonía crónica y trastornos en las vías aéreas superiores, refiere que fue sometido a terapias con tuberculostáticos, antifúngicos y corticoides desde 2002. Diferentes biopsias y fibroscopías revelaron los siguientes diagnósticos: laringitis granulomatosa inespecífica, laringitis compatible con tuberculosis, laringitis compatible con histoplasmosis, linfoma Natural Killer extraganglionar a células pequeñas. Finalmente, estudios realizados en nuestro hospital demostraron la presencia de una laringe granulomatosa en toda su extensión, amastigotes intra y extracelulares de Leishmania spp., ausencia de formas compatibles con Micobacterias e Histoplasma, y laringitis crónica vinculable a Leishmania spp. El paciente realizó tratamiento con antimoniato de N-metil-glucamina y demostró una muy buena evolución clínica tras ser examinado 2 meses después. Si bien la leishmaniosis laríngea como lesión única no es la presentación prevalente de esta zoonosis, su estudio amerita especial atención en pacientes tratados con corticoides, pues esto evitará un diagnóstico tardío y las mayores consecuencias asociadas a la morbimortalidad propia de esta parasitosis.

Palabras clave: Leishmania; Granuloma laríngeo; Leishmaniosis laríngea; Tratamiento con corticoides

ABSTRACT

Recidivant laryngeal leishmaniosis: an unusual case in an immunocompetent patient treated with corticosteroids. Leishmaniosis is a chronic parasitic disease, which in Argentina is mainly caused by protozoa belonging to the Leishmania (Viannia) braziliensis complex, leading to cutaneous and mucosal pathologies. We report a rare case of laryngeal leishmaniosis in a 29 year-old man from Jujuy province, Argentina, who had been misdiagnosed with other pathologies, carrying this infectious disease for about 20 years. During 2008, the patient was admitted with complaints of progressive hoarseness of the voice and dyspnea. He also reported having received tuberculostatics, antifungal and corticosteroids treatments since 2002. Different biopsies and direct laryngoscopic exams revealed inespecific granulomatous larynx, TBC-related laryngitis, laryngitis related to Histoplasma infection, extra-nodal Natural Killer-cell lymphoma. Finally, the patient was evaluated at the University Hospital and the final diagnosis was: granulomatous larynx, intra and extra-cytoplasmic Leishmania spp amastigotes, negative for TBC and Histoplasma cultures, and chronic laryngitis related to Leishmania infection, according to the laryngeal endoscopy, microbiological and histopathological exams, respectively. The patient received pentavalent antimonial treatment and his condition improved after 2 months of follow-up. Primary laryngeal leishmaniosis is rare and this localization does not belong to the most prevalent mucosal leishmaniosis. However, this parasitic disease warrants special concern, especially in patients who received prolonged corticosteroid treatments, in order to avoid a misdiagnosis of this disease.

Key words: Leishmania; Granulomatous larynx; Laryngeal leishmaniosis; Corticosteroid treatment

La leishmaniosis, una parasitosis de evolución crónica que se transmite al hombre por la picadura de dípteros hematófagos, puede manifestarse con afecciones cutáneas, de mucosas (mucocutáneas) o de vísceras, dependiendo tanto de la especie de Leishmania como de la respuesta inmune del hospedero (1, 2).
En nuestro país, la patología mucocutánea es la presentación más habitual y sus agentes causales son principalmente especies pertenecientes al complejo de Leishmania (Viannia) braziliensis (9). El daño en la mucosa es ocasionado por una metástasis posterior a una primoinfección cutánea, y se presenta como un granuloma que luego se propaga hacia la mucosa nasal, la orofaringe y, menos frecuentemente, a la laringe.
En este trabajo informamos el caso de una leishmaniosis laríngea como lesión única detectada en un paciente VIH negativo, quien portó esta parasitosis durante más de 20 años, habiendo recibido múltiples diagnósticos. Este caso clínico corresponde a un paciente de 29 años procedente de la localidad de Puesto Viejo (Jujuy), de oficio albañil, que en setiembre del 2008 se presentó a la consulta en el Servicio de Otorrinolaringología (ORL) del Hospital de Clínicas de Córdoba (HCC) con una disfonía crónica de 6 años de evolución y trastornos en las vías aéreas superiores. El paciente había sido sometido a múltiples esquemas terapéuticos con antifúngicos y corticoides. Estudios anatomopatológicos efectuados durante el 2002 llevaron al diagnóstico de laringitis granulomatosa compatible con tuberculosis, por lo que el paciente regresó a Jujuy bajo tratamiento con tuberculostáticos. En el 2003, debido a la dificultad respiratoria originada por una obstrucción laríngea del 80%, fue sometido a una traqueotomía transitoria con biopsia laríngea, cuyos resultados histológicos indicaron una laringitis granulomatosa compatible con histoplasmosis, motivo por el cual se instauró un tratamiento con anfotericina B más itraconazol. Durante el 2004, tras múltiples internaciones y tratamientos incompletos para histoplasmosis, el paciente cursó con evolución tórpida sin mejoría clínica de la lesión. No obstante, presentó valores de hemograma y evaluación hepatorrenal dentro de los rangos de referencia, análisis de VIH negativo e imágenes tomográficas sin particularidades. En el 2005, en el estudio de una nueva biopsia se informó la presencia de una intensa inflamación crónica inespecífica, y los exámenes bacteriológicos revelaron ausencia de microorganismos. En el 2006 se le practicó una fibroscopía; en esta ocasión se informó epiglotis edematosa y engrosada y cuerdas vocales verdaderas no visualizables en tanto que los resultados de la biopsia indicaron histoplasmosis laríngea recidivante, por lo que se instauró un nuevo esquema de itraconazol durante 6 meses. En la endoscopía postratamiento se visualizaron granulomas que tapizaban la laringe, razón por la cual recibió un nuevo tratamiento con itraconazol y anfotericina B, con el que logró una buena evolución de la lesión. En el 2007, tras consultar por disfonía, tos y neumopatía, comenzó un nuevo esquema con meprednisona (40 mg) y anfotericina B. En el 2008, en Jujuy, el resultado de una nueva biopsia informó linfoma Natural Killer extraganglionar, variedad de células pequeñas. Finalmente, tras su admisión en el HCC y dado estos antecedentes, sumados a su cuadro clínico de disfonía crónica y graves trastornos en las vías aéreas superiores, en el Servicio de ORL se le practicó una nueva fibroscopía, la que evidenció una mucosa laríngea granulomatosa en toda su extensión (Figura 1). El material extraído del granuloma se envió para análisis microbiológicos y anatomopatológicos. El informe parasitológico arrojó como resultado la presencia de amastigotes intra y extracelulares de Leishmania spp. (Figura 2); los exámenes directos bacteriológicos y micológicos no evidenciaron estructuras compatibles con Micobacterias e Histoplasma, y los correspondientes cultivos confirmaron la ausencia de estos microorganismos. El diagnóstico anatomopatológico fue de laringitis crónica vinculable a Leishmania spp. El paciente fue reevaluado y se encontró la probable puerta de entrada de la primoinfección (Figura 4). Paralelamente, para descartar megaórganos y diseminación visceral del parásito, se le practicó una ecografía abdominal, la cual no reveló hepatomegalia ni esplenomegalia; asimismo, el hepatograma y la determinación del tiempo de protrombina se encontraron dentro de los valores de referencia, y en la punción de médula ósea no se observaron amastigotes de Leishmania spp. Con posterioridad, el paciente fue derivado a Jujuy para realizar tratamiento con meglumina antimoniato y, tras 2 meses de recibir esta medicación, una nueva laringoscopía demostró la presencia de laringe granulomatosa con evidente reducción de edema, buena visibilidad de ambas cuerdas, con franca mejoría clínica de la lesión (Figura 3).

Figura 1. Imagen fibroscópica de la mucosa laríngea; se observa un granuloma que ocupa toda su extensión.

Figura 2. Biopsia de mucosa laríngea: histiocito con amastigotes intracitoplasmáticos. Coloración con Giemsa.

Figura 3. Fibroscopía laríngea postratamiento, se aprecia la marcada remisión del granuloma.

Figura 4. Posible primoinfección cutánea.

DISCUSION

La leishmaniosis mucocutánea, zoonosis de denuncia obligatoria, se produce por la inoculación de promastigotes de especies autóctonas de Leishmania, cuyos amastigotes se pueden diseminar por vía hematógena desde primolesiones cutáneas hacia la orofaringe, o bien por la inoculación directa de estos protozoos en la mucosa del tracto aéreo y digestivo superior (4). Es bien conocido que la reproducción desenfrenada in situ de estos parásitos intracelulares se ve favorecida por alteraciones en la inmunidad sistémica, como ocurre en los casos de portadores del VIH, o por inmunosupresión a consecuencia de extensos tratamientos con esteroides o del abuso crónico de alcohol (6, 7, 8). En nuestro caso, el uso prolongado de corticoides podría explicar la reactivación de una primolesión cutánea con su posterior diseminación y localización laríngea, es decir, secundaria a un tratamiento prolongado con esteroides. Cabe destacar que las inflamaciones inespecíficas más frecuentes que observamos en ORL son las laringitis agudas difusas o funcionales y las patologías tumorales benignas y malignas. Por otra parte, las laringitis específicas son procesos excepcionales y en su mayoría crónicos, de tipo granulomatoso con tendencia a la ulceración y a la necrosis. Es por ello que el diagnóstico diferencial de la leishmaniosis laríngea involucra descartar el cáncer de laringe, la tuberculosis laríngea y la histoplasmosis (3), patologías con las que este paciente fue diagnosticado erróneamente luego de sucesivas biopsias. El diagnóstico de certeza de esta parasitosis consiste en la observación de biopsias o frotis de las lesiones coloreados con Giemsa o hematoxilina eosina, tinciones que permiten la visualización de amastigotes intracitoplasmáticos dentro de los macrófagos o circundándolos (5). Los exámenes de médula ósea o la punción del bazo no resultan útiles para el diagnóstico de leishmaniosis laríngea en pacientes inmunocompetentes; estos exámenes se reservan para descartar formas viscerales secundarias en pacientes inmunocomprometidos o bien para detectar infecciones en órganos producidas por otras especies de Leishmania, como L chagasi.
Los casos de leishmaniosis laríngea primaria son extremadamente raros, y los registrados en la bibliografía informan infecciones a consecuencia de reactivaciones de leishmaniosis viscerales causadas por especies de L. donovani o L. infantum (4, 6). De los casos humanos informados en Argentina, las especies causantes más prevalentes pertenecen al complejo Leishmania (Viannia) braziliensis, aunque también se han encontrado en menor proporción especies de los complejos L. (V.) amazonensis y L. (V.) guyanensis (9). Por otra parte, en forma reciente se han informado episodios crecientes de infecciones viscerales causadas por L chagasi en el NE argentino (10). En el caso aquí informado, el grave compromiso de la lesión imposibilitó practicar nuevos muestreos para ser derivados a centros especializados en técnicas moleculares, a fin de realizar la tipificación de la especie de Leishmania. Si bien el paciente recibió el tratamiento de elección a base de antimoniales pentavalentes (N-metil-glucamina) y tuvo buena adherencia, sabemos que no hay un único criterio de cura dada la dificultad de demostrar amastigotes luego del tratamiento. Después de lograr la cicatrización, los pacientes deben ser evaluados, si es posible de por vida, para detectar potenciales reactivaciones, especialmente en el caso de aquellos que han sufrido la infección en sus mucosas. La evaluación implica la búsqueda de lesiones cutáneas o alteraciones de las mucosas palatonasales, faríngeas y laríngeas. El incremento en la incidencia de esta parasitosis sumado al hecho de que la OMS la declaró, y reiteró su calificación, de "enfermedad olvidada ligada estrechamente a la pobreza de quien la padece", hacen necesario elaborar pautas de diagnóstico y tratamiento apropiadas (12).
En Argentina, el área endémica de leishmaniosis comprende unos 500.000 km² distribuidos en 9 provincias y 4 regiones ecológicas: las selvas subtropicales del NO (yungas), las subtropicales del NE, las selvas en galería asociadas a la cuenca Paraná-Uruguay y la región chaqueña húmeda/seca (9). Paralelamente, en nuestro país se determinó la presencia de hasta 20 especies de dípteros de la familia Phlebotominae con capacidad vectorial, y el brote epidémico más austral se localizó en Bella Vista (Corrientes), en el año 2003. Sin embargo, se han encontrado especies de Phlebotominae más al sur, abarcando el territorio de hasta 12 provincias (11).
El diagnóstico de la leishmaniosis debe ser multidisciplinario; el estudio de esta parasitosis desde diferentes perspectivas es fundamental a fin de evitar su subdiagnóstico. De esta manera se logrará minimizar el tiempo de espera hasta el diagnóstico definitivo, lo que evitará consecuencias mayores debidas a la morbilidad propia de esta parasitosis, la que, en ocasiones, representa un peligro de muerte para el paciente.

Agradecimientos: Agradecemos al Dr Rosendo Storero y a la Dra Emilia Menso por la desinteresada colaboración en la redacción de este trabajo.

REFERENCIAS

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Recibido: 20/10/09
Aceptado: 23/2/10