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Revista argentina de microbiología

versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. vol.42 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2010

 

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Análisis microbiológico, epidemiológico y evolución clínica de los pacientes con bacteriemia en el Hospital Zonal de Esquel en el período 2007-2009

J. R. Nazar1, 2 *, A. Lavados1, O. Daher1, M. C. Bischoff1

1Servicio de Microbiología, Hospital Zonal de Esquel, 25 de Mayo 150 (9200), Esquel, Chubut;
2Laboratorio de Análisis Clínicos "Gerosa", Esquel, Chubut. Argentina.
*Correspondencia. E-mail: javiernazar@speedy.com.ar; javiernazar@hotmail.com

RESUMEN

Con el objetivo de analizar los episodios de bacteriemia, se revisaron los informes de los hemocultivos y las historias clínicas de 867 pacientes atendidos en el Hospital Zonal de Esquel en un período de 29 meses. La incidencia de bacteriemias significativas fue de 10/1000 admisiones/año. El 47% fueron bacteriemias adquiridas en la comunidad (BAC), el 22% fueron bacteriemias nosocomiales (BNO) y el 31% fueron bacteriemias asociadas al cuidado de salud (BACS). Los 5 grupos de microorganismos predominantes fueron Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp. y estafilococos coagulasa negativos. Los focos infecciosos más comunes fueron el respiratorio, el abdominal y desconocido. S. pneumoniae prevaleció en las BAC y S. aureus en las BNO y en las BACS. La terapia antibiótica empírica inicial inefectiva (ATBI) alcanzó el 26,5% de los casos, y fue mayor en las BNO y las BACS que en las BAC (p < 0,05). No hubo mayor mortalidad ni ATBI en bacteriemias con foco desconocido comparadas con aquellas de foco conocido. La edad (≥ 70 años), la terapia antimicrobiana previa, la internación en clínica médica y el aislamiento de Enterococcus spp. y de estafilococos resistentes a la meticilina se asociaron con ATBI (p < 0,05). La antibioticoterapia previa y la mayor estadía hospitalaria predominaron en las BNO comparadas con las BAC y las BACS (p < 0,05). La mortalidad global y la atribuida a bacteriemias fueron 28,9% y 21,7%, respectivamente. Por análisis univariado se asociaron con una mayor mortalidad (p < 0,05) la hipotermia, el RGB < 1499/mm3, la hipotensión arterial, la presentación con shock séptico, la estadía hospitalaria ≤ 10 días y la infección polimicrobiana. La administración precoz del esquema terapéutico empírico adecuado y el tratamiento hemodinámico agresivo de los pacientes con shock al inicio de la bacteriemia podrían reducir la morbimortalidad, la duración de la hospitalización, y por ende, los costos asociados a las bacteriemias.

Palabras clave: Bacteriemia; Terapia antimicrobiana empírica inicial; Mortalidad asociada a bacteriemia; Bacteriemia adquirida en la comunidad; Bacteriemia nosocomial; Bacteriemia asociada al cuidado de la salud

ABSTRACT

Microbiological and epidemiological analysis, and clinical outcome of patients with bloodstream infection from an Esquel hospital in the period 2007-2009. In order to evaluate the bacteremic episodes, the blood cultures performed in 867 patients during a 29-month period were reviewed. The incidence of significant bloodstream infections was 10/1000 admissions/year. About 47% of bacteremias were community-acquired (CAB), 22% nosocomial (NB), and 31% health care-associated (HCAB). The five most common pathogens were: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterococcus spp. and coagulase-negative staphylococci, whereas the main sources were: respiratory, intraabdominal and unknown. The major organism in CAB was S. pneumoniae, and S. aureus in NB and HCAB. The ineffective empirical-antimicrobial-therapy [IEAT (total 26.5%)] was much higher in NB and HCAB vs. CAB (p < 0.05). There was no significant difference in mortality and IEAT between known vs. unknown sources. Old age (≥ 70 yrs), previous antibiotic therapy, hospitalization in clinical medical services, Enterococcus spp. and methicillin-resistant Staphylococcus isolates were more associated with IEAT (p < 0.05). Previous antibiotic therapy and longer hospital stays were more common in NB vs. CAB and HCAB (p < 0.05). Overall and septicemia-associated mortality was 28.9% and 21.7%, respectively. Univariate associations with increased mortality (p < 0.05) included: hypothermia, WBC < 1499/mm3, hypotension, presentation with septic-shock, hospital-stay ≤ 10 days, and polymicrobial bacteremia. The early administration of effective empirical antimicrobial therapy according to our epidemiological characteristics and an aggressive hemodynamic treatment in presence of septic shock could reduce bacteremia-associated morbidity and mortality, costs and length of hospital stays.

Key words: Bloodstream infection; Initial empirical antimicrobial therapy; Septicemia-associated mortality; Community- acquired bacteremia; Nosocomial bacteremia; Health care-associated bacteremia

INTRODUCCIÓN

La detección en el laboratorio de microbiología de bacterias u hongos en la sangre tiene un importante valor diagnóstico y pronóstico para el paciente (1, 4, 20, 27). La bacteriemia se produce cuando los microorganismos en sangre se multiplican en un índice que supera la capacidad del sistema retículo-endotelial de eliminarlos, y esto puede deberse a un déficit en los mecanismos de defensa del huésped o a falla en la esterilización, el drenaje o la remoción del foco infeccioso (12, 27).
Las bacteriemias constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo, a pesar de los avances alcanzados en los tratamientos antimicrobianos y de soporte, y en las técnicas de procesamiento de los hemocultivos. La bacteriemia produce un incremento no sólo en las tasas de internación, sino también en la duración y en los costos de la hospitalización. En las últimas décadas ha aumentado la incidencia de bacteriemias significativas y sus parámetros clínicos y epidemiológicos se han modificado debido a diversas circunstancias: mayor utilización de materiales protésicos y catéteres intravasculares, aparición de patologías asociadas a la inmunodepresión grave y avances terapéuticos que requieren técnicas invasivas y antibioticoterapia de amplio espectro (31). El hemocultivo es el único método de laboratorio para el diagnóstico de la infección del torrente sanguíneo. Por lo tanto, es función del laboratorio de microbiología realizar el aislamiento, la identificación y el antibiograma de los microorganismos causales de las bacteriemias.
Las bacteriemias se clasifican según su adquisición en ambulatorias y nosocomiales, teniendo en cuenta si el episodio de bacteriemia se produce antes o después de las 48 h desde el momento de la internación del paciente. No obstante, la realización de procedimientos invasores en forma ambulatoria, el mayor número de pacientes en hemodiálisis y de residentes en instituciones geriátricas conforman un grupo que tiene características epidemiológicas diferentes de los pacientes de la comunidad (18, 30). Este último grupo de bacteriemias ambulatorias constituye lo que se denomina bacteriemia asociada al cuidado de la salud (BACS).
El reconocimiento clínico temprano de la sepsis, la rápida detección de los agentes patógenos causales y la pronta iniciación de la terapia antibiótica adecuada son todos aspectos esenciales en el tratamiento de las bacteriemias. Sin embargo, la mortalidad asociada a las bacteriemias permanece alta, con un índice que varía según distintos estudios entre 17,5% y 40% (5, 10, 16, 24, 26, 27, 31).
La administración precoz de la terapia antimicrobiana empírica efectiva o adecuada disminuye la mortalidad en los pacientes con bacteriemia adquirida en la comunidad o nosocomial. Aquella se define como la terapia empírica que resulta ser activa, por pruebas de sensibilidad a los antibióticos in vitro, contra el/los microorganismo(s) infectante(s) y que es administrada en dosis tales que permiten alcanzar concentraciones óptimas en la sangre y en el sitio primario de la infección. Los índices de terapia empírica inefectiva en las bacteriemias según estudios previos varían entre 3% y 40% (5, 10, 15, 18, 24, 29, 31, 32). Una vez conocido el/los agente(s) causal(es) de la bacteriemia y la respectiva sensibilidad a los antibióticos, es esencial la adaptación del régimen antimicrobiano para asegurar el tratamiento óptimo y limitar las consecuencias del mal uso de antibióticos, que fundamentalmente son la selección de microorganismos resistentes y los costos excesivos de los tratamientos antimicrobianos. El grave problema del aumento en la resistencia a los antibióticos de los gérmenes aislados en los hemocultivos determina opciones de tratamiento antimicrobiano muy limitadas, como sucede en el caso de bacilos gram negativos productores de β-lactamasas de espectro extendido y/o carbapenemasas, enterococos resistentes a la vancomicina y estafilococos resistentes a la meticilina (6, 8, 9, 13, 14, 17, 23, 25, 28, 33).
Por esta razón, los datos de resistencia que se generan a través de los estudios de vigilancia epidemiológica pueden proporcionar una información crucial para fomentar el uso prudente de los antibióticos, de forma tal de controlar la aparición de resistencia y su diseminación.
El objetivo de nuestro estudio fue describir aspectos microbiológicos y epidemiológicos de las bacteriemias diagnosticadas en el Hospital Zonal de Esquel en el período 2007-2009.

MATERIALES Y MÉTODOS

Durante un período de 29 meses (enero de 2007 a junio de 2009), se realizaron en el citado nosocomio (hospital público de 85 camas) hemocultivos a 867 pacientes por sospecha de bacteriemia.
Criterio de inclusión de este análisis: pacientes con hemocultivos positivos para bacterias u hongos. Se consideró el primer episodio de bacteriemia por paciente. Se analizaron en forma retrospectiva los archivos microbiológicos y las historias clínicas de los pacientes con bacteriemia verdadera o clínicamente significativa. Se excluyeron del estudio los pacientes con hemocultivos positivos con gérmenes considerados como probables agentes colonizantes o contaminantes del frasco de hemocultivo.

Definiciones
Episodio de bacteriemia: aislamiento de 1 o varios microorganismos en hemocultivos, ya sea por única vez o bien en forma repetida dentro de los 3 días posteriores al primer hemocultivo, siempre que se tratase del mismo germen y en el mismo contexto clínico del paciente.
Bacteriemia verdadera: cuando los registros de examen físico, temperatura corporal, germen aislado, porcentaje de positividad de los hemocultivos y los resultados de los cultivos de otros sitios de infección confirmaron el episodio de bacteriemia como clínicamente significativo.
Bacteriemia primaria o de origen desconocido: hemocultivos positivos en pacientes sin foco de infección identificable.

Bacteriemia secundaria: hemocultivos positivos en pacientes con foco primario de infección identificable, que se definió según la sospecha clínica de infección y/o aislamiento de dicho lugar del mismo microorganismo. En los casos donde no se aisló el microorganismo en el supuesto foco, éste fue considerado si los datos clínicos y complementarios resultaron evidentes.
Según el origen epidemiológico, se distinguieron las siguientes categorías de bacteriemias: 1) bacteriemia nosocomial (BNO), cuando los hemocultivos positivos fueron obtenidos luego de las 48 h de la hospitalización del paciente; y 2) bacteriemia extrahospitalaria, cuando los hemocultivos positivos se obtuvieron dentro de las 48 h de la internación. En esta última categoría se diferenciaron, a su vez, dos grupos: 2a) bacteriemia asociada al cuidado de la salud (BACS), cuando los hemocultivos positivos provinieron de pacientes de la comunidad que presentaban alguno de los siguientes antecedentes: hospitalización dentro de los 30 días previos, hemodiálisis en los 30 días previos o residencia en geriátrico; y 2b) bacteriemia adquirida en la comunidad "pura" (BAC), en ausencia de los antecedentes mencionados.
Los servicios del Hospital Zonal de Esquel que habían solicitado los hemocultivos fueron: guardia general de adultos, clínica médica (incluidos los servicios de clínica quirúrgica, oncología y hematología), unidad de terapia intensiva, hemodiálisis, tocoginecología, pediatría (incluida la guardia de pediatría) y neonatología.
Se registraron las siguientes condiciones y enfermedades subyacentes: malignidad (tumor de órgano sólido, leucemia), extremos de edad (menor de 6 meses y mayor de 70 años); diabetes; enfermedad cardíaca (cardiopatía, insuficiencia cardíaca); hipertensión arterial; hepatopatía crónica (tóxica por alcoholismo, viral); insuficiencia renal crónica (IRC) en hemodiálisis; patología abdominal (colostomía, estenosis duodenal, bridas, suboclusión); enfermedad pulmonar crónica (EPOC, bronquitis obstructiva); inmunosupresión, ya sea por enfermedad (autoinmunidad, VIH) o por tratamiento con agentes citotóxicos, corticoides o radioterapia; enfermedad endocrina; tuberculosis; enfermedad neurológica (demencia, Parkinson, ACV); patología de piel (escaras crónicas, psoriasis, eritrodermia); patología urinaria (sonda vesical permanente, vejiga neurogénica, glomerulonefritis).
Se definió como enfermedad actual el cuadro clínico que presentó el paciente en las 24 h previas a la toma de muestra para el hemocultivo y se incluyó: síndrome febril, sepsis, hipotensión, dolor (torácico, lumbar, abdominal, generalizado, etc.), cuadro neurológico (deterioro de sensorio, cefalea, convulsión, rigidez de nuca, etc.), cuadro abdominal (náuseas, vómitos, diarrea, cirugía abdominal reciente, hemorragia digestiva, síndrome coledociano, ictericia, etc.), neumopatía (tos, expectoración, disnea, empiema, taquipnea, distrés, etc.), cuadro urológico (poliuria, polaquiuria, tenesmo miccional), infección de piel y partes blandas (celulitis, absceso, úlcera, pie diabético, etc.), cambio de coloración de la piel (cianosis, palidez, etc.), neutropenia, leucocitosis y alteración metabólica (cetoacidosis, hipoglucemia, deshidratación, desnutrición, edema, etc.).
Se registró el recuento de glóbulos blancos (RGB/mm3), la temperatura axilar y la tensión arterial (TA) dentro de las 24 h previas a la toma de muestra para los hemocultivos. Se distinguieron 5 categorías de RGB/mm3 ≤ 1499; 1500 a 4499; 4500 a 9999; 10 000 a 19 999 y ≥ 20 000. Se consideró fiebre cuando la temperatura axilar fue mayor de 38 °C e hipotermia cuando la temperatura axilar fue menor de 36 °C. Se consideró hipotensión arterial cuando la TA sistólica fue ≤ 90 mm Hg, con datos de mala perfusión sistémica. Se definió presentación inicial con shock séptico frente a la existencia de sepsis asociada con evidencia de falla multiorgánica y TA sistólica ≤ 90 mm Hg o una reducción de > 30 mm Hg respecto del valor basal, con requerimiento de inotrópicos para mantener la presión sanguínea y consecuente hospitalización en la unidad de terapia intensiva (UTI).
Se consideraron los siguientes sitios primarios o focos de infección: respiratorio, abdominal, urinario, catéter intravascular, cardíaco, piel y partes blandas y neurológico. Se consignó la existencia de 2 o más focos y de foco desconocido. Los focos de bacteriemia se dividieron en 3 categorías de riesgo de mortalidad asociada, según la clasificación de Blot et al. (3): de bajo riesgo (mortalidad asociada ≤ 30%), que incluye los focos urinario, catéter y piel y tejidos blandos; de riesgo intermedio (mortalidad asociada 31%-50%), que incluye sitio primario desconocido; y de alto riesgo (mortalidad asociada > 50%), que comprende los focos respiratorio y abdominal.
La terapia antimicrobiana empírica inicial se definió como efectiva o adecuada si se cumplieron los siguientes criterios: a) el agente antibiótico era activo contra el microorganismo identificado (sobre la base de los estudios de sensibilidad a los antimicrobianos in vitro); b) la dosis y la vía de administración del antibiótico fueron correctas; y c) el antibiótico fue administrado dentro de las 24 h de tomada la muestra para el hemocultivo. Para el caso de bacterias en las que no se practican antibiogramas de rutina (por ej.: anaerobios), la terapia antimicrobiana se definió como efectiva si se recurrió a la considerada de primera línea o alternativa frente el germen infectante.
Con respecto a la evolución de los enfermos, se distinguieron tres posibilidades: a) curación y supervivencia, en ausencia de signos clínicos de infección 48 h después de finalizado el tratamiento antimicrobiano; b) mortalidad asociada o atribuible a bacteriemia, cuando el paciente falleció por sepsis y falla multiorgánica dentro de los 15 días posteriores a la obtención de los hemocultivos positivos; y c) mortalidad global o cruda, la cual incluyó la mortalidad asociada a bacteriemia y la mortalidad intrahospitalaria en pacientes donde los datos clínicos y/o microbiológicos no justificaron la septicemia como causa de muerte.
Las muestras destinadas al hemocultivo se tomaron por punción venosa luego de la antisepsia de la piel con alcohol 70% y solución de yodo al 2%. Se inocularon en frascos de hemocultivo con distintos volúmenes de sangre, de acuerdo con la edad del paciente: neonatos (1 a 2 ml en cada frasco), niños de 1 mes a 2 años (2 a 3 ml en cada frasco), niños mayores de 2 años (5 ml en cada frasco) y adultos (10 ml en cada frasco). Se utilizaron frascos de hemocultivo Britania® neonatales y pediátricos (Laboratorios Britania S.A., Buenos Aires, Argentina), y en adultos se utilizaron hemocultivos Britania® adultos y hemocultivos bifásicos (HemolineTM Performance Difásico - HEMOLINE DIPH-F - bioMérieux® S.A., Lyon, Francia). Inmediatamente después se incubó en estufa a 35 ºC durante 7 días, excepto ante la sospecha de endocarditis y fungemia, en cuyo caso la incubación se extendió hasta 30 días. Los hemocultivos se procesaron por el método convencional, por lo cual de todos los frascos se realizó un repique "a ciegas" a las 24 y 48 h, que consistió en hacer una tinción de Gram y un subcultivo en agar chocolate (o bien en el medio de cultivo apropiado de acuerdo con la coloración de Gram), con incubación a 35 °C en atmósfera de CO2 5-10% (lata con vela) durante 48 h. La identificación bioquímica de los microorganismos aislados de los hemocultivos se realizó por el método convencional (21). En las pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos se utilizaron los métodos de difusión por discos y/o la determinación de la CIM (concentración inhibitoria mínima), según normas del CLSI (7).
Método estadístico: el análisis de los datos se realizó con el programa Epi Info (TM, Versión 3.3.2, Centers for Disease Control and Prevention). Se efectuó el estudio descriptivo de las variables estudiadas y se expresó el resultado en forma de porcentaje. Para el análisis de variables cuantitativas se utilizó la media con intervalo de confianza (IC) del 95%, y para las variables cualitativas, número (N°) y porcentaje (%). El análisis bivariado se hizo con la prueba Chi cuadrado de dos colas o el test exacto de Fisher; se consideraron asociaciones significativas aquellas con un nivel de significación de p < 0,05.

RESULTADOS

En el período enero de 2007 a junio de 2009 se detectaron 138 probables episodios de bacteriemia, que luego del análisis clínico-microbiológico se correspondieron con 83 episodios clínicamente significativos ocurridos en 78 pacientes. La incidencia de bacteriemia en ese período fue de 10/1000 admisiones/año y la prevalencia de 9,6% (83/867). El 72% de esas bacteriemias (60/83) se concentró en los servicios de hemodiálisis, clínica médica y guardia general de adultos (Tabla 1). En el 6,3% del total de los presuntos episodios de bacteriemia se consideró como probable la colonización o contaminación del frasco de hemocultivo. La edad de los pacientes involucrados en los 83 episodios de bacteriemias verdaderas varió desde neonato (un día de vida) hasta adulto de 87 años; 59% (49/83) fueron varones. El 10% (8/83) de las bacteriemias se produjo en niños menores de 6 meses, 8% (7/83) en niños de 1 a 15 años, 16% (13/83) en adultos jóvenes de 16 a 39 años, 8% (7/83) en adultos de 40 a 49 años, y 58% (48/83) en adultos mayores de 50 años.

Tabla 1. Distribución de la solicitud de hemocultivos en los distintos servicios del Hospital Zonal de Esquel (enero de 2007 a junio de 2009)

El 65,5% de los gérmenes aislados de los hemocultivos fueron cocos gram positivos; el 28,7%, bacilos gram negativos y el 5,7%, anaerobios. Los principales agentes bacterianos fueron Streptococcus pneumoniae (20,7%), Staphylococcus aureus (19,5%) y Escherichia coli (19,5%). También se aislaron Enterococcus spp. (6,9%), estafilococos coagulasa negativos (5,7%), anaerobios (5,7%), Streptococcus agalactiae (4,6%) y bacilos gram negativos no fermentadores (4,6%) (Tabla 2).

Tabla 2. Microorganismos causales de los episodios de bacteriemia significativa(1-2) en el Hospital Zonal de Esquel (enero 2007 a junio 2009)

(1)Bacteriemia significativa: cuando los registros de examen físico, temperatura corporal, germen aislado, porcentaje de positividad de los hemocultivos y resultados de los cultivos de otros sitios de infección confirmaron el episodio de bacteriemia como clínicamente significativo.
(2)Tipo de bacteriemia: 95% monomicrobiana y 5% polimicrobiana.
(3)N° total = 87 microorganismos aislados de los hemocultivos correspondientes a 83 episodios de bacteriemia significativa.

De acuerdo con el criterio epidemiológico establecido, el 47% (39/83) fueron BAC, el 22% (18/83) fueron BNO y el 31% (26/83) fueron BACS. Según el número de microorganismos aislados, el 95% (79/83) fueron bacteriemias monomicrobianas y el 5% (4/83) polimicrobianas.
El sitio primario de la infección se documentó de dos formas: por evidencia clínica en el 49,4% de las bacteriemias (41/83), y por aislamiento en el foco primario del mismo germen obtenido en el hemocultivo en el 30,1% (25/83). El 79,5% de los hemocultivos positivos (66/83) correspondieron a bacteriemias secundarias; en el 20,5% de los casos (17/83) no se pudo conocer el origen de la bacteriemia (bacteriemia primaria). Los focos más frecuentes fueron: respiratorio (22%), desconocido (20%), abdominal (19%), piel y partes blandas (11%) y catéter (10%). En la Tabla 3 se observa la distribución de los agentes causales de septicemia de acuerdo con el sitio primario de infección.

Tabla 3. Distribución de los microorganismos aislados de hemocultivos según sitio primario de infección

(1) Cultivo: aislamiento en el sitio primario de infección del mismo microorganismo obtenido en hemocultivo, (2) Clínica: se consideró el supuesto foco, cuando los datos clínicos y complementarios resultaron evidentes, (3) SAU: Staphylococcus aureus, (4) ECN: Estafilococo coagulasa-negativo, (5) SPN: Streptococcus pneumoniae, (6)EBH: Estreptococo β-hemolítico, (7) STV: Streptococcus grupo viridans, (8) ENT: Enterococcus spp. (9) ECO: Escherichia coli, (10) KLE: Klebsiella spp., (11) ENB: Enterobacter spp., (12) BNNF: Bacilo gram negativo no fermentador (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Burkholderia spp.), (13) ANO: Anaerobios, (14) N° = 1 bacteriemia polimicrobiana, (15) N° = 3 bacteriemias polimicrobianas.

En las Figuras 1 y 2 se muestran las enfermedades subyacentes y actuales (24 h antes de la toma de las muestras para hemocultivos) de los pacientes con bacteriemia verdadera. Las condiciones y comorbilidades halladas fueron inmunosupresión (25%); extremos de edad (23%); malignidad (19%); hepatopatía crónica (18%); hipertensión arterial (16%); insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, diabetes y enfermedad neurológica (10%). En el 67% de los casos de hemocultivo positivo (56/83), el paciente presentó fiebre en las 24 h previas a la toma de la muestra, en tanto que en el 28% (23/83) no había fiebre y en el 5% (4/83) existía hipotermia. En la Figura 3 se observan los distintos agentes bacterianos aislados en sangre de acuerdo con el origen epidemiológico de la bacteriemia. En las Tablas 4, 5 y 6 se comparan respectivamente las características clínicas y microbiológicas de las bacteriemias según el origen epidemiológico, el tratamiento antibiótico empírico inicial y la evolución clínica.


Figura 1. Frecuencia de comorbilidades en los pacientes con episodio de bacteriemia significativa (n = 83)


Figura 2. Cuadro clínico en las 24 h previas a la obtención de los hemocltivos positivos en los pacientes con bacteriemia (n = 83)


Figura 3. Distribución de los microorganismos aislados según el origen epidemiológico de la bacteriemia.(1)

Tabla 4. Comparación de las características clínicas y microbiológicas de los episodios de bacteriemias según el origen epidemiológico (mayores de 17 años)

(1)BAC: bacteriemia adquirida en la comunidad. (2)BACS: bacteriemia asociada al cuidado de la salud. (3)BNO: bacteriemia nosocomial. (4)Fiebre: temperatura axilar ≥ 38 °C. (5)Categorías de recuento de glóbulos blancos (RGB/mm3) = 1: <1499; 2: 1500-4499; 3:4500-9999; 4: 10000-19999; 5: >20000. (6) p < 0,05 (prueba de Chi cuadrado (χ2) de 2 colas p o test exacto de Fisher). (7)ND: no determinado (8)Hipotensión arterial: TA sistólica ≤ 90 mmHg, acompañado de datos de mala perfusión sistémica. (9)No se incluyen los pacientes con derivación y/o mortalidad asociada a bacteriemia. (10)Mortalidad asociada a bacteriemia: muerte por sepsis y falla multiorgánica dentro de los 15 días posteriores a la obtención de los hemocultivos positivos. (11) Mortalidad global: incluye la mortalidad asociada a bacteriemia más la mortalidad intrahospitalaria en pacientes donde los datos clínicos y/o microbiológicos no justificaron la septicemia como causa de muerte. (12)Frecuencia acumulativa. (13)Bajo (mortalidad asociada ≤30%) incluye focos urinario, catéter, piel y tejidos blandos. Intermedio (mortalidad asociada 31%-50%) incluye foco desconocido. Alto (mortalidad asociada >50%) incluye focos: respiratorio y abdominal (14)Sensibilidad a los antimicrobianos in vitro del microorganismo aislado en hemocultivo, según normas CLSI, 2008. (15)Antibioticoterapia en las 72 h previas a la obtención de las muestras para hemocultivo

Tabla 5. Comparación de las características clínicas y microbiológicas de los episodios de bacteriemia según terapia antimicrobiana empírica inicial

(1)La terapia antimicrobiana empírica inicial se consideró efectiva cuando: a) el agente antibiótico fue activo contra el microorganismo identificado basado en los estudios de sensibilidad a los antimicrobianos in vitro; b) la dosis y la vía de administración del antibiótico fueron adecuadas; c) el antibiótico fue administrado dentro de las 24 h de extraída la muestra para el hemocultivo. Para el caso de bacterias en las que no se realizan evaluaciones de sensibilidad a los antibióticos de rutina (por ej., anaerobios), la terapia antibiótica se definió como efectiva si fue la considerada de primera línea o alternativa para el germen infectante. (2)p < 0,05 (prueba Chi cuadrado de 2 colas (χ2) o test exacto de Fisher). (3)No se incluyen los pacientes con derivación y/o mortalidad global. (4)Mortalidad asociada a bacteriemia: muerte por sepsis y falla multiorgánica dentro de los 15 días posteriores a la obtención de los hemocultivos positivos. (5)Mortalidad global: incluye la mortalidad asociada a bacteriemia más la mortalidad intrahospitalaria en pacientes donde los datos clínicos y/o microbiológicos no justificaron la septicemia como causa de muerte. (6)Bajo (mortalidad asociada ≤ 30%), incluye focos urinario, catéter, piel y tejidos blandos; intermedio (mortalidad asociada 31%-50%), incluye foco desconocido; alto (mortalidad asociada >50%), incluye focos respiratorio y abdominal. (7)Sensibilidad a los antimicrobianos in vitro del microorganismo aislado en hemocultivo, según normas CLSI, 2008. (8) Antibioticoterapia en las 72 h previas a la obtención de las muestras para hemocultivo. (9)BAC: bacteriemia adquirida en la comunidad. (10)BACS: bacteriemia asociada al cuidado de la salud. (11)BNO: bacteriemia nosocomial.

Tabla 6. Comparación de las características clínicas y microbiológicas de los episodios de bacteriemia según la evolución clínica

(1)Curación y sobrevida: ausencia de signos clínicos de infección 48 h después de finalizado el tratamiento antimicrobiano. (2)Mortalidad asociada a bacteriemia: muerte por sepsis y falla multiorgánica dentro de los 15 días posteriores a la obtención de los hemocultivos positivos. (3)Mortalidad global: incluye la mortalidad asociada a bacteriemia más la mortalidad intrahospitalaria en pacientes donde los datos clínicos y/o microbiológicos no justificaron la septicemia como causa de muerte. (4)Fiebre: temperatura axilar ≥ 38 °C. (5)Hipotermia: temperatura axilar menor a 36 °C. (6)p < 0,05 (prueba Chi cuadrado de 2 colas (χ2) o test exacto de Fisher). (7)Categorías de recuento de glóbulos blancos (RGB/mm3) = 1: <1499; 2: 1500-4499; 3: 4500-9999; 4: 10000-19999; 5: >20000. (8)ND: no determinado. (9)Hipotensión arterial: TA sistólica ≤ 90 mm Hg, acompañado de datos de mala perfusión sistémica. (10)No se incluyen pacientes con derivación a otro centro de salud, ni pacientes no hospitalizados poshemocultivos positivos. (11)Bajo (mortalidad asociada≤ 30%), incluye focos urinario, catéter, piel y tejidos blandos; intermedio (mortalidad asociada 31%-50%), incluye foco desconocido; alto (mortalidad asociada >50%), incluye focos respiratorio y abdominal. (12)BAC: bacteriemia adquirida en la comunidad. (13)BACS: bacteriemia asociada al cuidado de la salud. (14)BNO: bacteriemia nosocomial. (15)Antibioticoterapia en las 72 h previas a la obtención de las muestras para hemocultivo. (16)Frecuencia acumulativa.

La mortalidad global fue del 28,9% (24/83), mientras que la mortalidad directamente asociada a bacteriemia fue del 21,7% (18/83). En el 69,9% de las bacteriemias (58/83), los pacientes sobrevivieron y en el 8,4% (7/83) fallecieron no por la bacteriemia per se, aunque no pudo descartarse una contribución indirecta de aquella a la mortalidad.
Entre los pacientes con mortalidad global (intrahospitalaria) posbacteriemia, el tiempo promedio y la mediana (en días) desde la toma de la muestra para el
hemocultivo hasta la muerte fueron 9,1 y 5 días, respectivamente (rango: 0 a 34 días). El 67% de los fallecimientos (16/24) ocurrieron dentro de la primera semana y el 96% (23/24) dentro de los 30 días posteriores a la obtención del hemocultivo positivo. Entre los pacientes con mortalidad atribuida a la bacteriemia, el tiempo medio y la mediana desde la toma de muestra para el hemocultivo hasta la muerte fueron más breves: 4,2 y 3,5 días respectivamente (rango: 0 a 15 días). El 89% de las muertes asociadas a bacteriemia (16/18) ocurrieron dentro de los 7 días poshemocultivo positivo.
El 22% de las bacteriemias (18/83) tuvieron lugar en pacientes que habían recibido antibióticos en las 72 h previas a la toma de la muestra. El número de antibióticos recibidos como antibioticoterapia empírica inicial fue 1 (63%), 2 (29%) y 3 (6%). El 2,4% de los pacientes no recibió esquema antibiótico empírico luego de la extracción de los hemocultivos. Los agentes antimicrobianos más comúnmente prescriptos en el tratamiento antibiótico inicial de los pacientes bacteriémicos fueron: ampicilina-sulbactama (AMS), 24%; ceftriaxona (CRO) o cefotaxima (CTX), 17%; ampicilina (AMP), 14%; ciprofloxacina (CIP), 13%; amikacina (AMK), gentamicina (GEN) y vancomicina (VAN), 10%; metronidazol (MTZ), 8%; cefalotina (CFT), 7%; y ceftazidima (CAZ), 6%. Los demás agentes antimicrobianos se usaron en menos del 5% de los casos, y fueron clindamicina (CLI), penicilina (PEN), cefuroxima (CFX), claritromicina (CLA), trimetroprima- sulfametoxazol (TMS), fluconazol (FLU) y norfloxacina (NOR). En el tratamiento antibiótico definitivo, una vez conocidos los resultados de los hemocultivos, los antibióticos más frecuentemente administrados fueron: AMP, 18%; CRO o CTX, 16%; CIP, 14%; AMS, 13%; CFT, 12%; VAN, 11%; GEN, 10%; AMK, 7%; MTZ, 6%; PEN, 5%; CAZ, CLI y TMS, 2%; y cefepima (CFP), rifampicina (RFP) y FLU, 1%.

Se observó que la antibioticoterapia empírica en relación con el microorganismo aislado fue efectiva en el 73,5% (61/83) e inefectiva en el 26,5% (22/83) de las bacteriemias (Tabla 5). Ocho pacientes fallecieron antes de conocerse los resultados de los hemocultivos, tres de los cuales recibían antibioticoterapia empírica inapropiada. Una vez conocido el resultado del hemocultivo, se documentaron cambios en el tratamiento antimicrobiano empírico en el 63% de las bacteriemias (47/75). Estos cambios se produjeron por los siguientes motivos: 9% (7/75) para reducir el espectro antimicrobiano, 21% (16/75) por inefectividad de la antibioticoterapia empírica inicial y 32% (24/75) para adecuar la terapia antimicrobiana (agregado de un nuevo antibiótico y/o suspensión del antibiótico empírico). En el 37% de los casos (28/75), se completó el tratamiento de la bacteriemia con el mismo antibiótico iniciado en forma empírica.
Con respecto a la sensibilidad a los antimicrobianos de los distintos géneros bacterianos aislados en los 83 episodios de bacteriemias clínicamente significativas, en 16/18 aislamientos de S. pneumoniae la CIM a PEN fue ≤ 0,06 μg/ml y en todos (n = 18) la CIM a CRO fue ≤ 0,5 μg/ml. En 2 aislamientos de S. pneumoniae la CIM a PEN fue 0,125 y 1 μg/ml, respectivamente; 1/18 aislamientos fue resistente a TMS y a macrólidos (fenotipo M, eflujo; D-test negativo) y no se detectó resistencia a levofloxacina (LEV) ni a CLI.
El 27% de los aislamientos de Staphylococcus spp. (6/22) fue resistente a la meticilina: 2/17 S. aureus (SAMR) y 4/5 estafilococos coagulasa negativos (ECNMR). La resistencia a la meticilina se observó en las bacteriemias nosocomiales; 5/22 aislamientos de Staphylococcus spp. presentaron resistencia a los macrólidos y en 1/22 la resistencia fue por fenotipo MLSi (D-test positivo). Todos los aislamientos de SAMR fueron sensibles a TMS, RFP, minociclina (MIN), tigeciclina (TIG), linezolid (LNZ), VAN y teicoplanina (TEI). Con respecto a los ECNMR, todos fueron sensibles a MIN, TIG, LNZ, VAN y TEI; 3/4 y 2/4 también fueron sensibles a RFP y a TMS, respectivamente.
En una de las bacteriemias por estreptococos del grupo viridans asociada a endocarditis, se detectó sensibilidad intermedia a PEN con una CIM = 0,250 μg/ml, por lo cual se requirió sinergia con un aminoglucócido (GEN). No hubo resistencia a macrólidos en estreptococos β-hemolíticos de los grupos A, B, C y G, ni en los estreptococos del grupo viridans. Todos los aislamientos de Enterococcus spp. fueron sensibles a AMP y 1/6 fue resistente a GEN (disco de alta carga). No se detectó resistencia a VAN ni a TEI en Enterococcus spp.
En las bacteriemias por E. coli, la resistencia a los distintos antibióticos fue: AMP, 59%; CFT, 29%; AMS, 23%; TMS, 18%, GEN, 18%; CIP, 12% y piperacilina-tazobactama (PTZ), 6%. Hubo un 6% de sensibilidad disminuida a CIP en E. coli (evaluación de la sensibilidad al disco de ácido nalidíxico). En los aislamientos de Klebsiella spp. y Enterobacter spp. sólo se detectó resistencia intrínseca. En la totalidad de las enterobacterias no se detectó resistencia a cefalosporinas de tercera generación por los mecanismos de BLEE ni de desrrepresión de AMPC, y no hubo resistencia a AMK ni a carbapenemes (imipenem-IMI-, meropenem-MER-).
No tuvimos aislamiento fúngico de los hemocultivos en el período estudiado. Los aislamientos de enterobacterias distintas de E. coli y de bacilos gram negativos no fermentadores sólo se detectaron en BACS y BNO. No se detectó en Pseudomonas aeruginosa presencia de algún mecanismo enzimático (carbapenemasas) de actividad sobre IMI y MER.

DISCUSIÓN

El conocimiento de la epidemiología de las bacteriemias en todo centro asistencial es fundamental para lograr el uso racional de los antibióticos y determinar los factores que contribuyen a la mortalidad asociada. En nuestro estudio, el 65% de las bacteriemias clínicamente significativas fueron causadas por cocos gram positivos (Tabla 2). Si bien este dato concuerda con el de otros estudios (10, 14, 24, 31), difiere de los que aportan Decousser et al. (9) y Sader et al. (28), quienes hallaron que los bacilos gram negativos representaron el 54% y el 60% de las infecciones bacteriémicas en 105 hospitales de Francia y en 6 centros asistenciales de America Latina, respectivamente.
Los principales microorganismos causales de bacteriemia fueron S. pneumoniae, S. aureus, E. coli, Enterococcus spp., estafilococos coagulasa negativos, Clostridium spp. y Streptococcus agalactiae (Tabla 2). Estos siete agentes bacterianos representaron el 81,5% de las septicemias en nuestro hospital. Debe resaltarse que, a diferencia de lo observado en otros trabajos, en nuestra serie S. pneumoniae ocupó el primer lugar como agente etiológico aislado de los hemocultivos. No obstante, las bacteriemias neumocócicas no tuvieron mayor mortalidad comparadas con las causadas por otros microorganismos, lo cual podría explicarse por la sensibilidad a los antibióticos de S. pneumoniae en nuestro medio -todos los aislamientos fueron sensibles a penicilina (CIM ≤ a 2 μg/ml) según los puntos de corte actuales (7)-, y por el hecho de que todas las bacteriemias neumocócicas se asociaron en forma estadísticamente significativa con antibioticoterapia empírica inicial efectiva (p < 0,05; Tabla 5).
Por otro lado, los estafilococos coagulasa negativos mostraron un bajo porcentaje de aparición como agente causal de bacteriemias en nuestra serie (5,7%), a diferencia de lo observado en otros estudios (5, 9, 10, 14, 24, 28, 31). No obstante, constituyó el principal microorganismo involucrado como probable agente de colonización o de contaminación del frasco de hemocultivo (33/867; 3,8% del total de hemocultivos, datos no mostrados). Por esta razón, creemos que es fundamental la interpretación conjunta entre el médico y el microbiólogo de los hemocultivos positivos, sobre todo para evaluar el papel de los microorganismos que constituyen parte de la flora residente de la piel, especialmente los estafilococos coagulasa negativos, ya que solo alrededor del 12% de los aislamientos de estos microorganismos a partir de sangre son clínicamente significativos (31).
En casi un tercio de los casos de bacteriemia, el sitio primario de infección se confirmó por cultivo y en la mitad se documentó por evidencia clínica (Tabla 3). En consecuencia, los estudios complementarios (datos clínicos, imágenes, laboratorio bioquímico, etc.) fueron de gran importancia en el hallazgo del foco de las septicemias, principalmente cuando no se aisló el mismo patógeno de la sangre y del presunto foco infeccioso y cuando no fue posible obtener muestra para cultivo de este último. A diferencia de otras series, en las que los catéteres y el tracto genitourinario fueron los sitios primarios de septicemia más frecuentes (10, 31), en nuestro trabajo prevalecieron los focos respiratorio y abdominal (Tabla 3). De acuerdo con la clasificación de Blot et al. (3), ambos focos corresponden a la categoría de mayor riesgo de mortalidad asociada (> 50%). No obstante, no hubo diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad cruda ni en la atribuible a bacteriemia según la categoría de riesgo de mortalidad asociada al foco de infección (Tabla 6).
Si bien en el 20% de las infecciones bacteriémicas, el sitio primario de infección fue desconocido, no hubo en estos pacientes mayor mortalidad ni asociación con terapia antimicrobiana empírica inefectiva comparados con los pacientes con foco de infección conocido. Asimismo, creemos que el conocimiento del sitio de infección podría tener implicancia en la selección de la antibioticoterapia empírica de las bacteriemias si se observa la distribución de los microorganismos según el origen de la infección bacteriémica (Tabla 3). En efecto, S. pneumoniae fue el microorganismo predominante en las bacteriemias con focos infecciosos respiratorio, neurológico y múltiple (2 o más focos); E. coli prevaleció en las bacteriemias de origen abdominal y urinario -en coincidencia con lo observado por Ocaña Carrizo et al. (22)- y S. aureus fue el agente infeccioso principal en las bacteriemias asociadas a dispositivos intravasculares (catéter) y con origen en piel y partes blandas. Contrariamente, cuando no se logró identificar el foco de infección de la septicemia, los microorganismos causales fueron muy diversos. Por lo tanto, la selección de la terapia antimicrobiana empírica en las bacteriemias primarias es complicada y parecería necesario el uso inicial de diferentes antibióticos de amplio espectro.
En nuestro estudio, el 51% de los pacientes con bacteriemia presentó múltiples condiciones de vulnerabilidad acentuada (comorbilidades/extremo de edad), el 40% una única y el 9% ninguna. La más frecuente fue la inmunosupresión, seguida de la condición de paciente en edad extrema, malignidad y hepatopatía crónica (Figura 1). Es probable que este tipo de pacientes tenga una mayor incidencia de bacteriemias.
El principal motivo de solicitud de hemocultivos en todos los episodios de bacteriemia fue el síndrome febril (Figura 2). Sin embargo, al igual que lo observado en otros estudios, un poco más de un cuarto de los pacientes bacteriémicos no presentaron fiebre al momento de la toma de muestra para hemocultivo y hubo una mayor mortalidad en los pacientes con hipotermia (Tabla 6). A diferencia de lo observado por Weinstein et al. (31) y en coincidencia con el estudio de Pazos Añón et al. (24), no hubo en nuestra serie una diferencia significativa en la evolución (mortalidad frente a curación) de los pacientes bacteriémicos según presentaran o no fiebre al momento de la extracción de sangre para el hemocultivo (Tabla 6).
En nuestro trabajo observamos que es fundamental la diferenciación de los pacientes con infección bacteriémica de acuerdo con el origen epidemiológico, ya que cada población de pacientes tuvo sus particularidades no sólo en lo que respecta a la distribución de los agentes patógenos (Figura 3), sino también a ciertas características epidemiológicas (Tabla 4). En efecto, en las BAC, S. pneumoniae fue el principal agente bacteriano, seguido de Streptococcus spp. y E. coli. En las BNO y en las BACS, en cambio, el patógeno más frecuente fue S. aureus. Por otro lado, en las BACS predominaron en forma estadísticamente significativa los RGB < 1499/mm3 y como foco infeccioso el catéter, comparado con las BAC y las BNO. El aislamiento de estafilococos resistentes a la meticilina y las comorbilidades insuficiencia renal crónica y malignidad prevalecieron en los pacientes con BACS respecto de aquellos con BAC. Asimismo, en las BAC fue significativamente mayor el sitio primario de infección respiratoria comparado con las BACS y el aislamiento de S. pneumoniae comparado con las BNO. En los pacientes con BNO, la presencia de tratamiento antibiótico previo y la duración de la hospitalización fue estadísticamente mayor respecto de las BAC y las BACS. El origen infeccioso abdominal, el aislamiento de Enterococcus spp. y la hospitalización en UTI predominaron en las BNO comparadas con las BACS. En otro orden, la terapia antibiótica empírica inicial inefectiva fue mayor en los pacientes con BNO y con BACS comparados con aquellos con BAC, lo cual coincide con lo que informa el estudio de McDonald et al. (18).
Debe destacarse que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos epidemiológicos considerados con respecto a la mortalidad asociada a bacteriemia y la mortalidad global. Esto coincide con lo que se documenta en el estudio de Pazos Añón et al. (24), en el cual, sobre 272 bacteriemias significativas la mortalidad fue muy similar entre pacientes con BNO y pacientes con BAC (15,9% y 13,2%, respectivamente), pero difiere de lo hallado en la mayoría de los estudios al respecto (10, 18, 30, 31), en los que el origen nosocomial de las bacteriemias fue un factor de mayor riesgo de mortalidad en comparación con el origen ambulatorio.
El porcentaje de terapia antimicrobiana empírica inadecuada en nuestros episodios de bacteriemia clínicamente significativa fue 26,5%, lo cual no difiere de lo que se describe en la bibliografía (5, 10, 15, 18, 24, 29, 31, 32). Asimismo, en el análisis univariado hubo una serie de factores que se asociaron en forma significativa con mayor riesgo de terapia empírica inefectiva, a saber: edad ≤ 70 años, terapia antibiótica previa, internación en clínica médica y aislamiento de Enterococcus spp. y de estafilococos resistentes a la meticilina (todos p < 0,05, Tabla 5). Contrariamente, los pacientes con edad ≤ 39 años, con BAC, con foco infeccioso respiratorio y aislamiento en sangre de S. pneumoniae tuvieron mayor asociación con antibioticoterapia empírica efectiva (todos p < 0,05, Tabla 5).
Tanto la mortalidad cruda (28,9%) como la atribuible a bacteriemia (21,7%) fueron similares a las descritas por otros autores (5, 10, 24, 26, 27, 31). En nuestra experiencia, la hipotermia, el RGB < 1499/mm3, la hipotensión arterial, la presentación inicial con shock séptico, la estadía hospitalaria ≤ 10 días y la infección polimicrobiana se correlacionaron en forma estadísticamente significativa con mayor riesgo de mortalidad a 15 días, comparado con la evolución favorable (todos p < 0,05, Tabla 6).
La terapia antimicrobiana previa produce un incremento de la resistencia en los microorganismos, que se puede explicar por un desplazamiento a favor de especies bacterianas de mayor resistencia intrínseca o bien por un aumento de la resistencia adquirida en cepas de las mismas especies. En adición, la exposición previa a antibióticos aumenta el riesgo de subsiguiente fungemia. Sin embargo, en nuestra serie de pacientes bacteriémicos con terapia antimicrobiana previa no se detectó mayor riesgo significativo de mortalidad (Tabla 6).
En esta serie, la terapia antimicrobiana empírica inicial inefectiva no alcanzó una asociación univariada estadísticamente significativa con la mortalidad a 15 días ni con la mortalidad global (Tabla 5), lo cual coincide con lo hallado en el estudio de Scarsi et al. (29) y el de McDonald et al. (18). En el primero de estos trabajos, sobre un total de 884 pacientes hospitalizados por bacteriemia por bacilos gram negativos, no hubo diferencia de mortalidad entre los pacientes que recibieron en las primeras 24 h terapia antibiótica empírica adecuada y los que recibieron terapia empírica inadecuada (16,1% y 13,6%, respectivamente), como así tampoco en la duración de la internación luego del hemocultivo positivo. En el segundo trabajo, el índice de mortalidad intrahospitalaria fue similar al comparar terapia empírica efectiva contra inefectiva (20,3% y 25,5%, p = 0,25). Sin embargo, en dos estudios diferentes que abarcaron 286 pacientes con bacteriemia por bacilos gram negativos resistentes a antibióticos y 123 pacientes con bacteriemia por Pseudomonas aeruginosa, Kang et al. detectaron 27,4% y 27,7% de mortalidad en el grupo de pacientes tratados de manera adecuada frente al 38,4% y 43,4% en el grupo tratado de modo inadecuado (p = 0,049 y p = 0,079, respectivamente) (15, 16).
Por su parte, el estudio de Weinstein et al. (31) demostró que la mortalidad asociada a septicemia aumenta en proporción a la duración de la terapia antimicrobiana inadecuada, ya que en dicho estudio la menor mortalidad atribuible a bacteriemia (10,4%) se halló en el grupo de pacientes que recibieron antibioticoterapia adecuada en forma temprana (posextracción de los hemocultivos); también se asoció con una baja mortalidad (13,3%) la pronta iniciación de la terapia adecuada luego de la notificación de un hemocultivo positivo (por tinción de Gram). En cambio, si la terapia adecuada no se inició hasta luego de disponer de los resultados de la sensibilidad a los antimicrobianos, la mortalidad fue del 25,8%.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar la mortalidad global y la atribuible
a bacteriemia con la evolución favorable en los pacientes mayores de 40 años ni en la población de más 70 años (Tabla 6). No hubo diferencia de mortalidad entre hombres y mujeres con septicemia (Tabla 6), al igual que lo demostrado por otros autores (30, 31). En esta serie, ninguno de los microorganismos o grupo de microorganismos causales de bacteriemia se asoció directamente con mayor mortalidad cruda o mortalidad asociada a bacteriemia (Tabla 6), lo cual contrasta con lo que informan varios estudios previos (5, 15, 19, 26, 31) y concuerda con los hallazgos de Diekema et al. (10) y de Pazos Añón et al. (24). En el primer estudio se señala que sólo la presencia de gérmenes anaerobios como causantes de septicemia se asoció independientemente con mortalidad global, pero no con mortalidad a 30 días, y en el segundo trabajo no se identificaron diferencias de mortalidad según los distintos agentes bacterianos, excepto para levaduras (p < 0,048).
Por análisis univariado, se estableció que la presencia de monoterapia o de terapia antimicrobiana combinada en las primeras 24 h poshemocultivo positivo no influyó en la mortalidad (Tabla 6) ni en una diferenciación estadísticamente significativa entre terapia empírica adecuada contra inadecuada (Tabla 5).
La información de los resultados de los hemocultivos tuvo un fuerte impacto en la conducta antimicrobiana tomada, si se tiene en cuenta que en alrededor de dos tercios de los pacientes con bacteriemia verdadera se documentó un cambio de la terapia antibiótica empírica. Este cambio fue en un 21% por antibioticoterapia inicial inefectiva, pero principalmente se produjo por una adecuación de la terapia antimicrobiana. Aun cuando de acuerdo con los resultados de sensibilidad a los antimicrobianos provistos por el laboratorio de microbiología, en el 26% de las bacteriemias (22/83) se podría haber disminuido el espectro antimicrobiano, los pacientes desafortunadamente continuaron o incluso comenzaron con una terapia antibiótica de amplio espectro. Además, en el 10% de los episodios de bacteriemia se rotó el antibiótico iniciado empíricamente antes de conocerse los resultados de sensibilidad a los antibióticos.
En consecuencia, se debe optimizar el uso de antibióticos en el tratamiento de las bacteriemias en las siguientes etapas: a) primeras 24-48 h, a través de la terapia antimicrobiana empírica inicial, conforme con las características microbiológicas descritas y, en lo posible, sin cambios hasta obtenerse los resultados de la identificación y el perfil de sensibilidad del germen aislado; b) 48 a 72 h luego de extraídas las muestras para hemocultivo, cuando se dispone de los resultados microbiológicos, con el objeto de acotar y dirigir el espectro antimicrobiano.
Entre las infecciones adquiridas en la comunidad, deben distinguirse indefectiblemente las bacteriemias asociadas al cuidado de la salud, porque éstas afectan a una población heterogénea de pacientes que, por un lado, está en crecimiento (debe tenerse en cuenta que la atención médica es cada vez más frecuente en situaciones que no involucran hospitalización), y por otro lado, tiene mayor riesgo de tratamiento antibiótico empírico inefectivo, y en consecuencia, de evolución adversa.
Finalmente, este estudio indica que es necesario adaptar el tratamiento antibiótico empírico de las bacteriemias a la epidemiología del medio, a los fines de lograr una prescripción racional de estos agentes y evaluar de esta forma si es posible reducir la morbimortalidad, los costos y la duración de la hospitalización asociados a las bacteriemias. Asimismo, la identificación de los factores microbiológicos y clínicos relacionados con la mortalidad y con la antibioticoterapia empírica inicial inadecuada podría ser una herramienta útil para delinear estrategias tendientes a lograr una mejor evolución de los pacientes con bacteriemia, especialmente teniendo como objetivos la instauración precoz de la terapia antimicrobiana empírica adecuada y el tratamiento hemodinámico agresivo inmediato en los pacientes con shock séptico.

Agradecimientos: se agradece al Dr. Mario Tomasini, del Servicio de Rehabilitación del Hospital Zonal de Esquel y al Dr. Emiliano Biondo, de Epidemiología del Área Programática de Salud de Esquel, por el asesoramiento estadístico brindado; a las secretarias del Servicio de Estadística del Hospital Zonal de Esquel y al financiamiento provisto por la dirección del Hospital Zonal de Esquel a cargo del Dr. Antonio Mugno.

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Recibido: 14/07/09
Aceptado: 12/05/10