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Revista argentina de microbiología

versión On-line ISSN 1851-7617

Rev. argent. microbiol. vol.42 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2010

 

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Peritonitis tuberculosa en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana*

D. Cecchini1, S. Paz2, S. Poggi3, M. Robles3 *, M. Ambroggi3

1Ex-Residente. Dpto. Infecciosas (afiliación actual: Grupo de Trabajo en Infectología, Hospital "Cosme Argerich" y Helios Salud);
2Unidad 4, Hepatopatías Infecciosas;
3Sección Bacteriología de la Tuberculosis "Abel Cetrángolo", Hospital "Francisco J. Muñiz", Uspallata 2272 (1282), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: valleroble1964@hotmail.com

* presentado en el Congreso Nacional de SIDA, Paraná, Entre Ríos, 5-6 de septiembre de 2007

RESUMEN

Con el objetivo de describir aspectos clínicos y de laboratorio de la peritonitis por Mycobacterium tuberculosis en pacientes VIH (+), se realizó un análisis retrospectivo de historias clínicas de pacientes VIH+ con aislamiento de M. tuberculosis de líquido ascítico (LA) atendidos en el período 1996-2005 en el Hospital Muñiz, Buenos Aires, Argentina. Se incluyeron 21 pacientes con una mediana de edad de 34 años; el 52% era de sexo masculino. La mediana del valor de linfocitos T CD4+ en sangre periférica fue de 85/mm3; la tasa de pacientes con tuberculosis previa alcanzó el 40%; mientras que la proporción de sujetos con cuadro clínico compatible con cirrosis, con enolismo y con serología reactiva al virus de la hepatitis C (VHC) fue del 65%, 45% y 85%, respectivamente. Los síntomas más frecuentes fueron la distensión abdominal (71%), la fiebre (62%) y el dolor abdominal (19%). Las características químicas (medianas) del LA fueron las siguientes: recuento de leucocitos: 751/mm3 (predominio mononuclear: 79%); proteínas: 3,1 g/dl; LDH: 351 UI/l. Se obtuvo baciloscopía positiva en el LA del 14% de los enfermos y se comprobó infección por M. tuberculosis multirresistente (TBC-MR) en el 20%. Se aisló M. tuberculosis de otras muestras en el 71% de los casos. Quince pacientes recibieron tratamiento antituberculoso; en el 30% el tratamiento empírico inicial no se adecuó a la sensibilidad de la cepa. La mortalidad global fue del 66,4%, lo que se considera un valor elevado. Esto sería atribuible a la alta frecuencia de TBC-MR, al grado de inmunosupresión y a la prevalencia de cirrosis secundaria a enolismo y de coinfección por el VHC.

Palabras clave: Peritonitis; Tuberculosis; VIH; Cirrosis; Tuberculosis multirresistente; Hepatitis C

ABSTRACT

Tuberculous peritonitis in HIV-infected patients. In order to describe the clinical and laboratory findings of Mycobacterium tuberculosis peritonitis M. tuberculosis in HIV+ patients, we conducted a retrospective analysis of the medical records of HIV+ patients with isolation of M. tuberculosis from ascitic fluid (AF), assisted at Hospital Muñiz, Buenos Aires, Argentina (1996-2005). Results: 21 patients were included. Median age: 33, male sex: 52%; peripheral blood CD4-T lymphocyte count (median): 85/mm3; prior history of tuberculosis: 40%; cirrhosis: 65%; enolism: 45%; HCV coinfection: 85%. The most frequent symptoms were abdominal distension (71%), fever (62%) and abdominal pain (19%). The chemical characteristics of the AF were (median): leukocyte count: 751/mm3 (mononuclear predominance: 79%), protein: 3.1 g/dl, LDH: 351 IU/l. AF samples positive for acid fast bacilli at direct microscopic examination: 14%. Infection with multidrug resistant M. tuberculosis (TB-MR): 20%. M. tuberculosis was isolated from other clinical samples in 79%. Fifteen patients received treatment for tuberculosis; in 30% of cases, it was not appropriate due to the susceptibility of the isolated strain. Overall mortality was 66.4%. Conclusion: high mortality was observed, which may be attributable to the high frequency of TB-MR, the level of immunosuppression and the prevalence of cirrhosis secondary to enolism and/or HCV coinfection.

Key words: Peritonitis; Tuberculosis; HIV; Cirrhosis; Multidrug resistant tuberculosis; Hepatitis C

La peritonitis tuberculosa se produce a través de una diseminación hematógena de M. tuberculosis o bien mediante siembra por contigüidad a partir de otros sitios de infección (7). Habitualmente, la enfermedad se manifiesta con sintomatología inespecífica, presente también en otras patologías infecciosas o neoplásicas, lo que obstaculiza su diagnóstico diferencial con otros procesos abdominales. Su aparición es generalmente insidiosa y, en el contexto de patologías abdominales crónicas tales como la cirrosis hepática con hipertensión portal, se dificulta aún más su diagnóstico (3, 7). El advenimiento de la pandemia del sida ha producido un notable aumento a escala mundial de los casos de tuberculosis, la que se presenta como la infección oportunista asociada más frecuente (1). Sin embargo, hay escasos trabajos de casuística sobre compromiso peritoneal por M. tuberculosis en pacientes infectados por VIH (VIH+), particularmente se carece de datos tendientes a reflejar la situación al respecto en países de América Latina. Por tal motivo, el objetivo del presente estudio fue describir los aspectos clínicos, epidemiológicos y de laboratorio de la peritonitis por M. tuberculosis en pacientes VIH+ en un centro de referencia en enfermedades infecciosas de Argentina.
Se realizó un análisis retrospectivo de las historias clínicas y los registros microbiológicos de los pacientes que presentaron aislamiento de M. tuberculosis del líquido ascítico (LA) atendidos en el Hospital "Francisco Javier Muñiz", Buenos Aires, Argentina, entre los años 1996 y 2005. Se analizaron aspectos epidemiológicos y clínicos, y se examinaron las características químicas del LA, así como los resultados de los cultivos para micobacterias y de las serologías para virus hepatotropos (VHB, VHC). Durante el período citado, las muestras de LA fueron cultivadas para micobacterias en el medio Lowenstein-Jensen o Middlebrook 749 modificado (Becton Dickinson, NJ, EE.UU.). Las muestras de LA que resultaron positivas por cultivo requirieron entre 13 y 30 días para evidenciar el desarrollo de M. tuberculosis. Para tipificar cada uno de los aislamientos se empleó el sistema BACTEC 460; éste cuenta con una técnica estandarizada que utiliza un disco de p-nitro-α-acetilamino-β-hidroxipropiofenona (NAP), sustancia que inhibe el desarrollo de M. tuberculosis, pero no el de micobacterias no tuberculosas. El perfil de sensibilidad a drogas fue analizado por el método de las proporciones tradicional en medio sólido o por métodos rápidos en BACTEC 460 o MGIT 960 (Becton Dickinson), de acuerdo con protocolos estandarizados (4, 5).
Se consideró al LA como trasudado cuando su concentración de proteínas fue <2,5 g/dl; de lo contrario, se lo consideró exudado (10). Se consideró a la cepa de M. tuberculosis como multirresistente cuando presentó resistencia como mínimo a isoniacida y a rifampicina conjuntamente. Los datos fueron procesados y analizados con el programa Statistix 7.0 (Analytical Software, Tallahassee, FL, USA). Se realizaron pruebas de asociación (chi cuadrado o prueba de Fischer, según correspondiera) y de regresión lineal.
Durante el período en estudio, el promedio de casos de tuberculosis fue 962 pacientes/año. El 20% de los casos correspondió a pacientes VIH+; la frecuencia de tuberculosis extrapulmonar en este grupo fue del 38% (80 pacientes por año). La peritonitis tuberculosa correspondió al 2% de las tuberculosis extrapulmonares y al 0,37% de todas las tuberculosis.
Sobre un total de 473 muestras de LA remitidas al laboratorio de micobacterias de la institución participante, 59% correspondieron a pacientes VIH+ y 40% a VIH negativos. Se aisló M. tuberculosis de 28 muestras (6,1%), 21 de las cuales correspondieron a pacientes VIH+, 3 a pacientes VIH negativos y 4 a pacientes con serología desconocida. Los pacientes VIH+ presentaron mayor frecuencia de cultivo de LA positivo (odds ratio = 5,47; intervalo de confianza 95% = 1,61-18,55; p = 0,004). En cuanto a los aspectos epidemiológicos, la mediana de edad fue de 34 años (rango: 18 a 47 años). El 52% (n = 11) fue de sexo masculino. En cuatro pacientes (20%) el diagnóstico de la infección por VIH se realizó en la internación, mientras que 17 pacientes (80%) tenían diagnóstico previo. De estos últimos, sólo dos (12%) presentaban el antecedente de haber recibido tratamiento antirretroviral. Excluyendo la tuberculosis, 3 pacientes (14%) tenían antecedente de enfermedades marcadoras categoría C, de acuerdo con la clasificación del CDC (3). Ocho pacientes (40%) habían recibido el diagnóstico de tuberculosis con anterioridad; 2 de éstos habían hecho un tratamiento completo, 2 un tratamiento incompleto y 3 se encontraban bajo tratamiento antifímico al momento de desarrollar la peritonitis tuberculosa. El 45% de los pacientes (n = 9) presentó antecedente de enolismo. Seis sujetos presentaron adicción actual o pasada a drogas endovenosas (29%).
En cuanto a los aspectos clínicos, los signos y síntomas más frecuentemente observados fueron: distensión abdominal (n = 15; 71,4%), fiebre (n = 13; 61,9%), dolor abdominal (n = 4; 19%), ictericia (n = 4; 19%), disnea (n = 3; 14,2%) y otros (n = 2; 9,5%). El 66,7% (n = 14) presentaba un cuadro clínico compatible con hipertensión portal al momento del diagnóstico de la peritonitis tuberculosa. La hipertensión portal fue más frecuente en los pacientes coinfectados con VHC (p = 0,001). En 2 pacientes (9,5%) se realizó una laparotomía exploradora, y se observaron lesiones miliares.
Con respecto a los estudios complementarios, se realizó ecografía abdominal en 19 de 21 pacientes (90%). El 84% de los pacientes estudiados (n = 16) presentó imágenes heterogéneas en hígado (compatible con granulomatosis y/o fibrosis). A diferencia de los resultados mostrados en otros trabajos, donde sólo el 10% de los pacientes presentó adenopatías (9), en nuestra serie el 100% de los pacientes presentó adenopatías intraabdominales, el 63% de ellas en el ligamento hepatoduodenal, mientras que el 47% restante presentó adenopatías mesentéricas, retroperitoneales y del sistema ganglionar de la vena cava. El 78% (n = 15) presentó ascitis moderada o abundante. El 90% (n = 17) presentó esplenomegalia o alteración en la ecogenicidad esplénica. Los parámetros de laboratorio estudiados en la sangre y el LA se detallan en la Tabla 1. Sobre 18 pacientes en los que se pudo realizar el análisis, 13 (72%) presentaron un LA compatible con exudado y 5 (28%) con trasudado. Se encontró una correlación estadísticamente significativa entre el recuento de linfocitos T CD4+ en sangre periférica y el recuento celular en el LA (r = 0.71; p = 0,008). De los 14 pacientes de quienes se dispuso del dato, 12 (85%) presentaron serología reactiva para VHC.
Cuatro enfermos (30%) presentaron serología positiva para infección resuelta por VHB (HBc Ac reactivo), y ninguno presentó HBs Ag reactivo. En cuanto a los estudios microbiológicos, 3 pacientes (14%) presentaron baciloscopía positiva en el LA. Quince pacientes (71%) presentaron aislamiento concomitante de M. tuberculosis en al menos otra muestra clínica (esputo [n = 7], lavado broncoalveolar [n = 4], líquido cefalorraquídeo [n = 1], adenopatías [n = 1], hemocultivos [n = 1]) El perfil de sensibilidad a los tuberculostáticos de las cepas aisladas se detalla en la Tabla 2. El 20% (n = 5) de las cepas fue multirresistente, con una frecuencia similar al comparar las cepas aisladas de pacientes con coinfección por VHC con las cepas aisladas de pacientes sin coinfección (p = 0,224).

Tabla 1. Resultados de determinaciones en sangre periférica y líquido ascítico de pacientes VIH positivos con peritonitis tuberculosa

Tabla 2. Perfil de sensibilidad a drogas de los 21 aislamientos de Mycobacterium tuberculosis recuperados de líquido ascítico de pacientes VIH positivos

Inh: isoniacida; Sm: estreptomicina; Pza: pirazinamida; Emb: etambutol; Rif: rifampicina; Kan: kanamicina.
(1)Cepa multirresistente.

Quince pacientes recibieron tratamiento antifímico (71%); en los restantes no se instauró tratamiento empírico por no sospecharse el diagnóstico y por disponerse tardíamente del resultado del cultivo. En 5 enfermos (33%), el tratamiento empírico inicial no se ajustó a la sensibilidad de la cepa. La mortalidad global fue del 66,4% (n = 14).
Si bien en este estudio el número de pacientes a priori parecería ser limitado, la frecuencia de aislamiento de M. tuberculosis de LA y de baciloscopías positivas en dicho fluido es comparable a la informada en comunicaciones previas (3). Esta casuística constituye una de las primeras descripciones en América Latina sobre las características epidemiológicas, clínicas y microbiológicas de la peritonitis tuberculosa en pacientes VIH+ provenientes de una gran área urbana. Si bien algunas de las manifestaciones clínicas observadas (fiebre, dolor abdominal) son similares a las de publicaciones precedentes (2, 9), algunos aspectos particulares deben señalarse. Se encontró una elevada prevalencia de hipertensión portal secundaria a cirrosis (hepatopatía crónica) en la población estudiada. Teniendo en cuenta los valores de tiempo de protrombina (quick) observados, un alto porcentaje de pacientes presentó deterioro de la funcionalidad hepática. La prevalencia de hepatopatía crónica podría ser atribuible a la elevada frecuencia de coinfección por VHC (superior a la documentada en comunicaciones de otros países) y de enolismo que se verificó en esta serie. Debido a esto es difícil diferenciar en qué medida las alteraciones clínicas, ecográficas y de laboratorio se deben a la hepatopatía crónica de base o a la tuberculosis peritoneal misma, particularidad que constituye una característica destacable de la población estudiada. Consideramos este hecho sumamente importante, ya que el 30% de los pacientes no alcanzó a recibir tratamiento antituberculoso, lo cual indica la dificultad para confirmar una sospecha diagnóstica oportuna. Esto sugiere que las características clínicas y epidemiológicas observadas en nuestro trabajo difieren de las que se describen en comunicaciones originadas en otras regiones (2, 8, 9), donde la peritonitis tuberculosa en el contexto de hipertensión portal es infrecuente. Sin embargo, aun en presencia de hipertensión portal, la peritonitis tuberculosa suele presentar características químicas de exudado y, menos frecuentemente, de trasudado, lo que permite aumentar la sospecha diagnóstica. Esto coincide con lo descrito en pacientes VIH negativos (2, 3, 9) y en otra casuística en población VIH+ proveniente de África (8). Asimismo, debemos destacar que la presente es la primera comunicación que avala estadísticamente la influencia del recuento de linfocitos T CD4+ en la respuesta celular del LA en pacientes con peritonitis tuberculosa.
Otra característica destacable de nuestra serie es la elevada frecuencia de aislamiento de M. tuberculosis de
otras muestras biológicas. Esto indica que la peritonitis ocurrió en el contexto de una tuberculosis diseminada (diseminación hematógena con compromiso peritoneal) en la mayoría de los casos, lo cual podría contribuir a explicar la gran mortalidad observada. La alta frecuencia de infección por cepas multirresistentes es un dato no descrito en otras casuísticas de tuberculosis peritoneal. Si bien esto pone en evidencia las fallas del sistema de salud en el control y tratamiento adecuado de la tuberculosis en nuestro medio, a la vez alerta acerca del desafío que implica prevenir la diseminación de estas cepas en la comunidad. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que el Hospital "Francisco J. Muñiz" es centro de referencia para el tratamiento de esta y otras enfermedades infecciosas en Argentina, y que ha controlado exitosamente en la última década un brote nosocomial de tuberculosis multirresistente (6, 11). De ahí que la frecuencia de cepas resistentes observada en esta institución no sea representativa de los aislamientos de otros hospitales de nuestro país.
En este estudio se observó una alta mortalidad, superior a la informada en otras casuísticas de pacientes VIH+ y negativos (2, 3, 8, 9). Si bien el limitado número de pacientes de esta serie nos impide identificar factores predictores de mortalidad por esta enfermedad, ésta podría atribuirse a la falta de sospecha diagnóstica, a la alta frecuencia de infección por cepas multirresistentes, a la enfermedad diseminada, al nivel de inmunosupresión y a la prevalencia de hepatopatía crónica avanzada (cirrosis) secundaria a enolismo o a infección por VHC que se observó en esta población.
Asimismo, debemos destacar la importancia de analizar otras muestras biológicas distintas del LA para la búsqueda de M. tuberculosis en pacientes con sospecha de peritonitis tuberculosa, dado que en el 71% de los enfermos de esta serie se aisló M. tuberculosis a partir de otras localizaciones (fundamentalmente del tracto respiratorio).

Agradecimientos: A la Bioq. M. S. Zárate, Laboratorio de Bacteriología, CEMIC, por su lectura crítica del manuscrito.

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Recibido: 17/11/09
Aceptado: 7/4/10