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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541

Rev. argent. microbiol. vol.43 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun. 2011

 

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Bacteriemia por Vibrio cholerae no-O1, no-O139 en un paciente en hemodiálisis crónica

 

Mariela S. Zárate1*, Marina Giannico2, Cecilia Colombrero1, Jorgelina Smayevsky1

1Laboratorio de Bacteriología, Micología y Parasitología, Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (CEMIC);
2Fresenius Medical Care Bs. As., Centro de Nefrología y Diálisis
Correspondencia. E-mail: szarate@gmail.com

 


RESUMEN

Vibrio cholerae no-O1, no-O139 es un agente poco frecuente como causal de bacteriemias y no hay informes que documenten su presencia en pacientes en hemodiálisis crónica. Se describe el caso de una paciente en hemodiálisis crónica que presentó un cuadro de sepsis, por lo cual inició un tratamiento con vancomicina y ceftacidima. Al cabo de seis horas y media de incubación en el sistema BACT/ALERT de hemocultivo, se evidenció la presencia de bacilos curvos gram negativos, posteriormente identificados como Vibrio cholerae mediante pruebas bioquímicas convencionales y el uso de los kits API 20 NE y VITEK 2. La evaluación del serogrupo y de la presencia de factores de patogenicidad, realizada en el laboratorio de referencia, determinó que el microorganismo hallado pertenecía al serogrupo no-O1, no-O139. No se detectó la toxina de cólera, tampoco el factor de colonización ni la toxina termoestable. El aislamiento presentó sensibilidad frente a ampicilina, trimetoprima-sulfametoxazol, ciprofloxacina, tetraciclina, ceftacidima y cefotaxima por el método de difusión con discos y por VITEK 2. La paciente cumplió 14 días de tratamiento con ceftacidima endovenosa, con evolución favorable.

Palabras clave: Vibrio cholerae no-O1 no-O139; Bacteriemia; Hospedero inmunocomprometido

ABSTRACT

Non-O1, non-O139 Vibrio cholerae bacteremia in a chronic hemodialysis patient. Non-O1, and non-O139 Vibrio cholerae is an infrequent cause of bacteremia. There are no reports of such bacteremia in chronic hemodialysis patients. This work describes the case of a chronic hemodialysis patient that had an episode of septicemia associated with dialysis. Blood cultures were obtained and treatment was begun with vancomycin and ceftazidime. After 6.5 hours of incubation in the Bact/Alert system there is evidence of gram-negative curved bacilli that were identified as Vibrio cholerae by conventional biochemical tests, API 20 NE and the VITEK 2 system. This microorganism was sent to the reference laboratory for evaluation of serogroup and virulence factors and was identified as belonging to the non-O1 and non-O139 serogroup. The cholera toxin, colonization factor and heat-stable toxin were not detected. The isolate was susceptible to ampicillin, trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin, tetracycline, ceftazidime and cefotaxime by the disk diffusion method and the VITEK 2 system. The patient received intravenous ceftazidime for a 14 day- period and had a favorable outcome.

Key words: Non-O1, non-O139 Vibrio cholerae; Bacteremia; Immunocompromised host


 

Los aislamientos de Vibrio cholerae no-O1 y no-O139 son morfológica y bioquímicamente idénticos a los que pertenecen a los serogrupos V. cholerae O1 y V. cholerae O139, agentes causales del cólera, aunque difieren de estos en términos antigénicos, epidemiológicos y clínicos (8). No poseen los factores de patogenicidad característicos de Vibrio cholerae causal del cólera, como la toxina de cólera y el factor de colonización, sino que sintetizan una enterotoxina termoestable, la que constituye el principal mecanismo de virulencia. Según la literatura científica, estos microorganismos tienen una amplia distribución mundial y suelen hallarse en entornos marinos, bahías y aguas con una concentración salina entre 0,4 % y 1,7 % y una temperatura mayor de 20 °C (2). Las bacteriemias descritas en pacientes inmunocomprometidos se han observado principalmente en individuos con enfermedades gastrointestinales, hepáticas y neoplasias hematológicas (5-7, 10-13), y en menor medida, en pacientes con tumores de órgano sólido (2, 3). No hay comunicaciones en la bibliografía de bacteriemias por V. cholerae no-O1, no-O139 en pacientes en hemodiálisis crónica.

Caso clínico. Mujer de 88 años procedente de una institución geriátrica de la Capital Federal, con diagnóstico de enfermedad renal crónica (estadio V), secundaria a nefropatía diabética. La paciente cumplía un plan de hemodiálisis trisemanal y durante una sesión dialítica presentó un episodio de pirogenemia con descompensación hemodinámica, motivo por el cual se pancultivó. Se inició tratamiento empírico con vancomicina y ceftacidima y se derivó a un centro de internación.
A las seis horas y media de incubación se obtuvieron 2 series de hemocultivos positivos; en la coloración de Gram se evidenció la presencia de bacilos gram negativos curvos. Se procedió a realizar siembras en agar chocolate, agar sangre ovina y medio cromogénico CPS (bioMérieux-Marcy L´Étoile, Francia). A las 18 horas se obtuvo desarrollo microbiano en todos los medios de cultivo utilizados; en agar sangre ovina se observaron colonias b-hemolíticas. Se realizó la prueba de oxidasa y se obtuvo un resultado positivo. Para la identificación se recurrió a las pruebas bioquímicas tradicionales según Abbott et al. (1), al sistema automatizado VITEK 2 (bioMérieux-Marcy L´Étoile, Francia) y al sistema API 20 NE (bioMérieux-Marcy L´Étoile, Francia). Estos últimos dieron como resultado V. cholerae con un 97 % y un 99,3 % de confiabilidad, respectivamente. Se evaluó la sensibilidad a los antimicrobianos por el método de difusión con discos utilizando discos comerciales de ampicilina (AMP, 10 μg); trimetoprima-sulfametoxazol (TMS, 1,25/23,75 μg); ceftacidima (CAZ, 30 μg), cefotaxima (CTX, 30 μg); cefepima (FEP, 30 μg); ciprofloxacina (CIP, 5 μg) y tetraciclina (TET, 30 μg). La sensibilidad a AMP, TMS y TET se interpretó según las recomendaciones del CLSI (Clinical Laboratory Standards Institute, EE. UU.) para V. cholerae; para los demás antimicrobianos, la interpretación se basó en las recomendaciones para Enterobacteriaceae (4). El aislamiento de interés fue derivado al Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán" para la determinación del serogrupo específico y de los principales factores de patogenicidad: la enterotoxina CT (toxina de cólera), el factor de colonización TCP (toxin coregulated pilus, codificado por la isla de patogenicidad VPI) y la toxina termoestable NAG-ST (8, 9). Se confirmó que el aislamiento correspondía a V. cholerae serogrupo no-O1 y no-O139. La presencia de factores de patogenicidad se investigó por PCR; en todos los casos los resultados fueron negativos. Respecto de la sensibilidad frente a los antimicrobianos, todos los agentes evaluados presentaron actividad in vitro contra la bacteria aislada.
Ante el hallazgo de dicho microorganismo, se reinterrogó a la paciente acerca de accesos a ríos o lagunas y sobre el consumo de agua no potable, pero no se encontró ninguna exposición de riesgo. La paciente cumplió 14 días de tratamiento antibiótico con ceftacidima por vía endovenosa, con evolución clínica favorable y hemocultivos de control negativos luego del tratamiento.

Vibrio cholerae no-O1, no-O139 es un germen poco frecuente como agente causal de bacteriemias. La infección por dicho microorganismo es generalmente adquirida por ingesta de agua o alimentos contaminados, y sus manifestaciones clínicas incluyen desde diarrea acuosa, vómitos y deshidratación con pérdida de agua y sales hasta cuadros de deshidratación grave, semejantes a los observados en el cólera (2). Por otro lado, ciertas cepas de estos serogrupos se han asociado a sepsis y a cuadros extraintestinales, como también a infecciones de heridas superficiales. Las bacteriemias por V. cholerae no-O1, no-O139 hasta ahora descritas se han producido, en su mayoría, en pacientes con condiciones predisponentes, principalmente con cirrosis u otras hepatopatías, o con patologías hematológicas. En este caso documentamos la primera bacteriemia en la Argentina por V. cholerae no-O1, no-O139 en una paciente en hemodiálisis crónica, sin que se observe diarrea u otra manifestación gastrointestinal. El foco epidemiológico de la infección no pudo ser determinado, ya que la paciente no estuvo expuesta a agua ni alimentos contaminados; no se registraron otros casos en la misma unidad de diálisis y los cultivos a partir de los distintos sectores del circuito de tratamiento del agua fueron negativos. Asimismo, se descartó tras el interrogatorio contacto con fuentes ambientales extrahospitalarias. Dado que se trata de una paciente en hemodiálisis, es necesario recalcar el mayor riesgo de contraer infecciones (si se compara con la población general), determinado esto por los trastornos en la inmunidad asociados a la enfermedad renal crónica y a factores inherentes al tratamiento hemodialítico (como la exposición a grandes cantidades de baño de diálisis y a maniobras relacionadas con la punción de fístulas y la conexión y desconexión de catéteres), como así también a la alta tasa de internación, que incrementa el riesgo de infecciones intrahospitalarias.
Se ha descrito en seres humanos el estado de portación intestinal asintomática de V. cholerae no-O1, no-O139, que puede alcanzar hasta un 4 %, según algunos autores (2). Esta condición conllevaría un potencial foco endógeno de infección en pacientes susceptibles.
El porcentaje de mortalidad descrito en este tipo de infecciones es elevado (desde 23,8 % hasta 61,5 %), con mal pronóstico en los pacientes con cirrosis o patología hepática (5).
Frente a la detección de este tipo de bacteria, es importante evaluar la presencia de otros casos en la unidad de diálisis, revisar los cultivos de los distintos sectores del tratamiento del agua y, en caso de ser positivos, tomar las medidas pertinentes. La positividad de dichos cultivos implicaría graves fallas en el control del tratamiento de aguas. La rápida identificación de V. cholerae no-O1 en este tipo de pacientes es útil para cortar la cadena epidemiológica y evitar así la diseminación de este patógeno.

Agradecimientos: los autores agradecen los valiosos aportes del Dr. Diego Cecchini en la revisión de este trabajo y al Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbran" por el análisis de los factores de virulencia.

BIBLIOGRAFÍA

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Recibido: 15/03/11
Aceptado: 26/04/11