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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541

Rev. argent. microbiol. vol.44 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jun./set. 2012

 

MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Evaluación del antibiograma directo desde el frasco de hemocultivo con el sistema Vitek 2C: su utilidad en la clínica

 

Rolando N. Soloaga1*, Natalia A. Carrión1, Alejandra M. Margari2, Marta Giovanakis3, Alicia Sujemecki3, Ernesto Efrón4, Juan C. Pidone1, Liliana I. Guelfand1, Mariela Mendez Aranibar1

1Laboratorio de Microbiología y
2Servicio de Infectología del Hospital Naval "Pedro Mallo", Patricias Argentinas 351 (1405) Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
3Laboratorio de Bacteriología y
4Servicio de Infectología del Hospital Británico, Perdriel 74 (1280) Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.

*Correspondencia. E-mail: rnsoloaga@yahoo.com

 


RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo observacional que incluyó 191 episodios de bacteriemia monomicrobiana por bacilos gram negativos en los que se combinó el uso del sistema Bact-Alert de hemocultivos con el sistema de identificación y sensibilidad Vitek 2C. Se compararon los resultados con los correspondientes a los de colonia aislada en medios sólidos. La correlación obtenida en la identificación fue del 99 %. Con respecto a la sensibilidad a los antibióticos, la correlación total en categoría fue del 99 % (0,22 % de errores muy mayores, 0,17 % de errores mayores y 0,61 % de errores menores). De los 191 episodios de infecciones del torrente sanguíneo, 108 (56,5 %) recibieron los antibióticos adecuados en forma empírica. Una vez comunicado el resultado del antibiograma directo del frasco, se cambió el tratamiento antibiótico en 116 episodios (60,7 %).

Palabras clave: Bacilos gram negativos; Bacteriemia; Vitek 2C

ABSTRACT

Evaluation of direct susceptibility testing from blood culture bottles. Clinical usefulness. A prospective observational study was conducted in two hospitals of Buenos Aires city (Argentina); 191 clinically significant monomicrobial gram-negative bloodstream infections were included in the study, which combined the Bact-Alert System Blood culture machine and the Vitek 2C System. Organism identification and susceptibility results directly from blood culture bottles were compared with those obtained from cards inoculated with a standardized bacterial suspension obtained following subculture on agar. By comparing the results obtained from pure cultures with those by the Vitek 2C System as reference method, the agreement between the reference method and the direct identification from positive blood cultures was 99 %. By antimicrobial susceptibility testing, the overall categorical accuracy was 99 % (0.22 %, very major errors, 0.17 %, major errors and 0.61 %, minor errors). One hundred and eight (56,8 %) bloodstream infections were treated empirically with adequate antibiotics. After the results obtained directly from the bottles were reported, antimicrobial therapy was changed in 116 (60.7 %) of the episodes.

Key words: Gram-negative rods; Bacteremia; Vitek 2C


 

Siempre ha sido un desafío para el laboratorio de microbiología la transferencia eficiente de los resultados, en términos de tiempo y comprensión, al médico responsable del paciente. Este no siempre es informado de las comunicaciones preliminares del laboratorio de microbiología, aun cuando estas se realizaron en la sala o la unidad, e incluso figuran en la historia clínica del enfermo. En otras ocasiones, el resultado llega demasiado tarde para el paciente (4).

Muchos trabajos han documentado que la terapia empírica adecuada es importante para reducir la morbimortalidad en los pacientes con sepsis (3, 4, 7, 9, 11, 12, 14, 15).

La adecuación del tratamiento antimicrobiano inicial tiene las ventajas de optimizar la evolución clínica del paciente y minimizar la falla terapéutica y la selección de cepas resistentes. También permite disminuir los efectos adversos de las drogas y reducir los costos (4).

Los objetivos de este trabajo fueron dos: a) establecer una comparación entre los resultados de identificación y de sensibilidad que se obtienen directamente desde el frasco de hemocultivo por medio del sistema automatizado Vitek 2C (bioMèrieux, Marcy, l'Etoile, Francia), que brinda resultados en el día, y los correspondientes resultados obtenidos con el mismo sistema a partir de colonias aisladas; b) evaluar el impacto en el cambio de tratamiento generado por dichos resultados.

Se analizaron 191 episodios de bacteriemias monomicrobianas por bacilos gram negativos correspondientes a 189 pacientes atendidos en el Hospital Naval y en el Hospital Británico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante el año 2010.

La edad promedio de los pacientes fue de 72,5 años (rango: 1-94 años), el 51 % de ellos eran hombres y el 49 % mujeres.

El presente estudio se basó en la combinación del Bact-Alert Blood System con el sistema Vitek 2C (bioMèrieux).

La identificación y la prueba de sensibilidad de los microorganismos se realizaron directamente de la botella de hemocultivo, utilizando tubos separadores de suero SST (Becton Dickinson, Sparks, MD, EE.UU.) para preparar el inóculo. Estos resultados se compararon con los obtenidos a partir de la suspensión estandarizada de las colonias crecidas en los medios de cultivo, de acuerdo con las indicaciones del fabricante.

Los frascos de cultivo de sangre que fueron positivos en el sistema Bact-Alert y en los que se observaron bacilos gram negativos se sacaron del instrumento; el contenido de cada uno de ellos se mezcló suavemente y 6 ml de líquido se colocaron en un SST, el cual se centrifugó a 2000 x g durante 10 min. Tras la centrifugación, se desechó el sobrenadante, se tomó el sedimento que quedó sobre el gel del frasco con hisopo, se resuspendió en 3 ml de solución salina al 0,45 % y el inóculo se ajustó a un nivel 0,5-0,63 de la escala de McFarland utilizando el colorímetro Densichek de Vitek 2. Las tarjetas fueron luego inoculadas siguiendo las instrucciones del fabricante.

La identificación de especies se llevó a cabo con la tarjeta GN y la sensibilidad a los antibióticos se determinó con las tarjetas AST-082 del sistema Vitek 2C (BioMérieux). Los antibióticos incluidos en esta última tarjeta son ampicilina, ampicilina-sulbactama, cefalotina, cefoxitina, cefotaxima, ceftacidima, cefepima, piperacilina-tazobactama, imipenem, meropenem, amicacina, gentamicina, ciprofloxacina, ácido nalidíxico, trimetoprima-sulfametoxazol y nitrofurantoína.

Los resultados obtenidos directamente desde el frasco fueron comparados con aquellos obtenidos a partir de las colonias aisladas siguiendo las indicaciones del fabricante. Las discrepancias en la identificación fueron resueltas usando el sistema API 20E (bioMèrieux).

Se consideró que un error era muy mayor cuando el resultado de la sensibilidad a los antibióticos obtenido directamente desde el frasco correspondía a la categoría de sensible y el que se observaba a partir de colonia aislada era resistente. Los errores mayores fueron aquellos para los cuales el resultado directo indicaba resistencia, en tanto que el obtenido a partir de colonia aislada era compatible con sensibilidad. Se consideraron errores menores aquellos casos en los cuales el antibiograma directo correspondía a la categoría de intermedio y el de colonia aislada a sensible o resistente, o viceversa. Las discrepancias fueron resueltas usando Etest (bioMèrieux).

La terapia antibiótica empírica inicial se consideró adecuada si los antibióticos se administraron dentro de las 24 h después de la toma de la muestra de sangre y si se usó al menos un antibiótico activo in vitro, en la dosis y la vía de administración correctas de acuerdo con los estándares médicos actuales.

Por consulta con los especialistas en enfermedades infecciosas se determinó prospectivamente el significado clínico del aislamiento y la mortalidad global a los 14 días del resultado del hemocultivo positivo, y su relación con la efectividad del tratamiento antibiótico.

Los resultados eran informados de inmediato, telefónicamente o por comunicación personal, al médico responsable y/o al especialista en enfermedades infecciosas.

Comparando los resultados directos desde el frasco con respecto a los obtenidos de las colonias aisladas se calcularon los errores muy mayores, mayores y menores, así como la sensibilidad y la especificidad.

Con respecto a la mortalidad, se calculó el x2 (test de Student) con respecto a los pacientes que habían recibido tratamiento adecuado en comparación con los que recibieron tratamiento inadecuado desde el comienzo de la bacteriemia.

Se excluyeron del estudio los episodios polimicrobianos y los hemocultivos en los que, además del bacilo gram negativo, se aisló un contaminante. También se excluyeron aquellos aislamientos que no fueron jerarquizados clínicamente por los médicos infectólogos.

Durante el período de estudio se probaron un total de 191 aislamientos clínicamente significativos de bacilos gram negativos, distribuidos del siguiente modo: Escherichia coli (73), Klebsiella pneumoniae (37), Pseudomonas aeruginosa (22), Acinetobacter baumannii (15), Proteus mirabilis (14), Enterobacter cloacae (6), Serratia marcescens (5), Morganella morganii (3), Stenotrophomonas maltophilia (3), Salmonella spp. (2), Citrobacter freundii (2), Citrobacter koseri (2), Ralstonia picketti (2), Enterobacter aerogenes (1), Elizabethkingia meningoseptica (1), Pantoea agglomerans (1), complejo Burkholderia cepacea (1) y Acinetobacter lwoffii (1).

La mediana para el tiempo hasta la positivización de los hemocultivos fue de 14,1 horas (rango: 2-71 h), en tanto que para obtener el resultado final de la identificación y el antibiograma directamente de la botella de hemocultivo por Vitek 2C fue de 8,2 horas (rango: 3,75 a 18 h).

La correlación en la identificación a partir de cultivos de colonias puras con el sistema Vitek 2C como método de referencia y el sistema Vitek 2C a partir de la muestra directa del frasco de hemocultivo fue del 99 %; solo una cepa de P. aeruginosa y otra de C. freundii no fueron identificadas.

Para las pruebas de sensibilidad a los antibióticos, la exactitud categórica global fue del 99 %, con 0,22 % de errores muy mayores, 0,17 % de errores mayores y 0,61 % de errores menores. Analizando los distintos antibióticos en forma individual, solo con piperacilina-tazobactama se observaron errores muy mayores superiores al 1 %. Estos resultados se muestran en forma separada para cada antibiótico en la Tabla 1.

Tabla 1. Distribución de los errores en los resultados de los estudios de sensibilidad mediante el sistema Vitek 2C, por antibiótico ensayado.

AMP: ampicilina; AMS: ampicilina-sulbactama; PTZ: piperacilina-tazobactama; CTX: cefotaxima; CAZ: ceftacidima; FEP: cefepima; IMI: imipenem; MER: meropenem; COL: colisitina; CIP: ciprofloxacina; GEN: gentamicina; AKN: amicacina.

La tasa de mortalidad a los 14 días para todos los pacientes fue de 24,3 %. De los 191 episodios de infecciones del torrente sanguíneo, 108 (56,5 %) recibieron antibióticos adecuados en forma empírica. El grupo de pacientes con terapia empírica adecuada tuvo una tasa de mortalidad del 17,5 %, mientras que en el grupo con tratamiento inadecuado fue del 32,7 % [p = 0,013, RR: 1,59 (1,11

Una vez informado el resultado obtenido directamente de la botella, la terapia antimicrobiana se modificó en 116 casos (60,7 %) de infecciones del torrente sanguíneo. En otros 14 pacientes, no se pudo establecer la importancia de este resultado dado que fallecieron dentro de las 24 horas de obtenido el hemocultivo.

En la Tabla 2 se muestran los cambios producidos en la terapia antimicrobiana sobre la base del resultado del antibiograma presuntivo.

Tabla 2. Conducta médica respecto del tratamiento antibiótico sobre la base del resultado generado con el antibiograma directo del hemocultivo

Mediante distintas combinaciones de sistemas automatizados de identificación y antibiograma, o incluso con métodos manuales, diversos autores demostraron una correlación entre los resultados de estos procedimientos y los correspondientes a partir de la colonia aislada (1, 2, 5, 6, 8-10, 13).

En un trabajo realizado en el Hospital Garrahan de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires en el que se empleó el sistema Bact-Alert de hemocultivos y el sistema Vitek 1 para la identificación y sensibilidad automatizada de bacilos gram negativos, en comparación con el método de dilución en agar, Blanco et al. (1) encontraron 0,4 % de errores muy mayores, 1,3% de errores mayores y 5,5%de erroresmenores. La mayoría de los errores se produjeron con piperacilina-tazobactama (1,1 % de errores muy mayores, 6,9 % de errores mayores y 4,6 % de errores menores). Estos datos son concordantes con los obtenidos en nuestro trabajo, aunque el porcentaje de errores mayores fue menor en este estudio (0,52 %) y mayor el de errores muy mayores (2,1%).

Los resultados obtenidos por Bruins et al. (2) utilizando Vitek 2 y Bactec sobre 344 aislamientos de bacilos gram negativos demostraron un 93,0 % de identificación correcta a partir del frasco; con respecto a la sensibilidad tuvieron errores muy mayores de 0,1 %, mayores en el orden de 0,02 % y menores de 2,1 %, con una correlación total en categoría del 99,2 %. Tras ensayar el sistema Bact-Alert en combinación con el Wider para identificación y sensibilidad, Fontanals et al. (5) documentaron 98,3% de identificación correcta, y con respecto a la sensibilidad detectaron errores muy mayores, mayores y menores en el orden del 0,1 %, 0,3 % y 2,2 %, respectivamente. Ling et al. (8) también publicaron resultados similares en relación con el uso de Bact-Alert y Vitek 2, con errores en la sensibilidad a los antibióticos muy mayores de 0,2 %, mayores de 0,4 % y menores de 1,9 %.

Los datos de todos estos trabajos son concordantes con los observados en el presente estudio. Sin embargo, cabe destacar que en estas publicaciones no hay referencia al impacto clínico del estudio en términos de cambios de terapéutica a partir de los resultados obtenidos directamente desde el frasco de hemocultivo.

En un trabajo realizado en la Fundación Favaloro de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (13), el antibiograma por difusión hecho directamente desde el frasco permitió adecuar el tratamiento antimicrobiano en el 27 % de los episodios de bacteriemia. En cambio, en este estudio colaborativo utilizando en combinación el sistema Bact-Alert y el Vitek 2C, los resultados directos desde el frasco obtenidos en el día (medianas: 14,1 h + 8,2 h) y comunicados sin demora al médico responsable llevaron a cambios terapéuticos en el 60,7 % de los casos, ya sea hacia un espectro antibacteriano menor (18 %) (ej.: cambio de carbapenems por cefalosporinas de 3.a generación), hacia un espectro antibacteriano mayor (26 %) (ej.: cefalosporinas de 3.a generación a carbapenems), porque la cepa era resistente al antibiótico inicial, u otros cambios. En el 32 % de los episodios no se cambió el esquema por ser el adecuado, y el 7 % de los pacientes falleció dentro de las 24 horas de obtenido el hemocultivo, por lo que el resultado no tuvo impacto en este último subgrupo (Tabla 2).

En conclusión, nuestros datos indican que el resultado del antibiograma directo desde el frasco de hemocultivo no solo guarda una excelente correlación con el que se obtiene cuando este es realizado a partir de las colonias aisladas, sino que también tiene un importante impacto en la correcta elección del tratamiento antimicrobiano, al proveer los resultados en el día.

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Recibido 28/12/11 - Aceptado 12/6/2012