MICROBIOLOGÍA CLÍNICA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Hidatidosis retroperitoneal secundaria a quiste hidatídico de localización hepática

 

Katherina A. Vizcaychipi^1*, Sonia Sosa¹, Federico Camicia², Graciela Santillán¹, María Casalins³, María del Carmen Nigro³

¹Departamento de Parasitología, INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán". Av. Vélez Sarsfeld 563 (1281) Ciudad Autónoma de Buenos Aires;
²Departamento de Microbiología, Parasitología e Inmunología, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires;
³Servicio de Clínica Médica, Hospital Zonal General de Agudos "Simplemente Evita", La Matanza, Buenos Aires, Argentina.

*Correspondencia. Email: kvizcaychipi@anlis.gov.ar

 

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RESUMEN

La hidatidosis es una enfermedad de distribución mundial, producida por un platelminto parásito del género Echinococcus. El caso que se presenta corresponde a una paciente con una tumoración fluctuante en el espacio retroperitoneal lumbar, secundaria a un quiste hepático. El diagnóstico inicial de certeza fue dado por el hallazgo de ganchos rostelares de protoescólices en el líquido aspirado de un absceso. Este trabajo describe el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento médico-quirúrgico de esta paciente. Se analiza cómo la elaboración de un diagnóstico certero requiere de un análisis adecuado de los antecedentes epidemiológicos, las manifestaciones clínicas, los estudios de imágenes y las pruebas de laboratorio, ya que el conjunto de estos datos confirman el caso.

Palabras clave: Echinococcus granulosus; Absceso; Quiste retroperitoneal.

ABSTRACT

Retroperitoneal hydatidosis secondary to hepatic hydatid cyst. Hydatid disease is a worldwide zoonosis. It is caused by a parasitic platyhelminth of the genus Echinococcus. We present a patient with a fluctuating lumbar tumor in the retroperitoneal space, secondary to a hepatic cyst. The initial diagnosis was made by identification of rostellar hooks from protoscoleces in the fluid aspirated from the abscess. We herein describe the clinical manifestations, diagnosis and medical and surgical treatment of this unusual case and conclude that the development of an accurate diagnosis requires a proper analysis of the patient's epidemiological history, clinical manifestations, imaging studies and laboratory tests. A multidisciplinary
approach and differential diagnosis is paramount to be able to establish a cause of the disease to deliver
appropriate treatment.

Key words: Echinococcus granulosus; Abscess; Retroperitoneal cyst.

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La hidatidosis es una enfermedad de distribución mundial cuyo agente etiológico es un parásito del Phylum Plathyhelmintes, clase Cestoda, género Echinococcus, especie Echinococcus granulosus. Hasta el momento, E. granulosus es la única especie informada en la República Argentina. Tiene un ciclo zoonótico que se extendería en un 30 % del territorio argentino, abarcando de este modo más de 1 200 000 km2. Desde 2010 hasta la semana epidemiológica 29 del año 2012 se notificaron al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud, según criterio epidemiológico, 506 casos de hidatidosis en todo el país; sin embargo, el número podría ser mayor debido a la escasa notificación de la enfermedad (Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial, SIVILA).

Un individuo con hidatidosis puede permanecer asintomático durante meses o años. Las manifestaciones clínicas se producen cuando el quiste aumenta de tamaño, lo cual origina síntomas por compresión. Las complicaciones más frecuentes asociadas a la rotura de un quiste hidatídico hepático pueden ser las siguientes: a) shock anafiláctico; b) hidatidosis secundaria, con diseminación de protoescólices y formación de nuevos quistes y c) hidatidosis complicada con una infección bacteriana, lo que da lugar a la formación de un absceso (2, 4, 10, 12, 14).

El caso clínico que se presenta corresponde a una paciente con una tumoración fluctuante en el espacio retroperitoneal lumbar, secundaria a un quiste hepático. El diagnóstico de certeza pudo finalmente establecerse a partir del hallazgo de ganchos rostelares de protoescólices en el líquido aspirado de un absceso. Este trabajo describe el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento médico-quirúrgico de esta paciente.

Caso clínico. Mujer de 36 años con residencia en la provincia de Buenos Aires, oriunda de un área rural de Santiago del Estero. La paciente se traslada cada año a su lugar de origen. En junio de 2010 se le efectúa una colecistectomía (sin etiología informada); mediante ecografía y pruebas serológicas se obtiene como diagnóstico hidatidosis hepática. Comienza tratamiento con albendazol (10 mg/kg/día), con buena tolerancia, pero lo abandona al mes. Desde entonces consultó varias veces al hospital por una lumbalgia que no responde al tratamiento con analgésicos. La paciente es internada en el Servicio de Clínica Médica del Hospital Zonal General de Agudos "Simplemente Evita" debido a la agudización del dolor y a la aparición de una tumoración en la zona lumbar derecha, para su estudio y tratamiento.

A su ingreso, los exámenes de laboratorio mostraban los siguientes valores: hematocrito, 30 %; hemoglobina, 9,1 g/dl; leucocitos, 8900/mm3; plaquetas, 411 000/mm3; tiempo de protrombina, 90 %; KPT, 66 segundos; fosfatasa alcalina, 1114 UI; TGP, 85 UI; TGO, 38 UI; glucemia, 125 mg/dl; urea y creatinina, dentro de los valores normales.

En la ecografía de partes blandas y de abdomen de rastreo se observó una formación ovoidea hipoecoica de contornos lobulados, de aspecto sólido heterogéneo, de 82 x 56 x 27 mm, compatible con un absceso encapsulado que se localizaba en la parte inferior de la pared costal lateral derecha, sin compromiso hepático. Esta formación era vecina a dos imágenes quísticas hepáticas complejas, una de ellas en el domo subdiafragmático, de 60 x 40 x 30 mm, y la otra localizada en el segmento VI del hígado, de 40 x 40 x 40 mm, adyacente al quiste en la pared torácica, fluctuante a la compresión y con depósitos cálcicos puntiformes. El Servicio de Cirugía realizó un drenaje percutáneo de esta formación y se envió material para cultivo. Se inició un tratamiento antibiótico empírico con trimetoprima sulfametoxazol. Se complementó el estudio posdrenaje con una tomografía axial computarizada (TAC ) de tórax, abdomen y pelvis (Figura 1 a y b), con contraste oral y endovenoso. Se observó una masa retroperitoneal, de igual densidad y características que el absceso drenado. En un nuevo cultivo de la zona de drenaje se observó desarrollo de grupo Streptococcus viridans. Como consecuencia se rotó el antibiótico a amoxicilina por vía oral.

Figura 1. a- Tomografía abdominal (año 2011): se observan dos masas en hígado. b- Tomografía de abdomen (año 2011): nódulo hepático más imagen cercana al hígado que contacta con la pared posterior del abdomen. c- Tomografía de abdomen y pelvis (año 2011): masa de pared abdominal versus retroperitoneal con drenaje percutáneo a nivel lumbar derecho.

El Departamento de Parasitología del INEI - ANLI S "Dr. Carlos G. Malbrán" realizó el estudio directo del líquido hemato-purulento y la serología de hidatidosis. La microscopía óptica calibrada del material del absceso y del drenaje evidenciaron ganchos rostelares de protoescólices, cuyo estudio morfométrico demostró que medían un promedio de longitud total de 21,95 μm (medidos con objetivo 100X y utilizando un ocular con regla micrométrica). El tamaño, la forma y las proporciones de las partes de los ganchos eran característicos del E. granulosus (5) (Figura 2). Los estudios de serología para hidatidosis mostraron test de IgG-ELI SA positivo, con un valor de DO de 0,501 (valor de cut-off < 0,210 DO : negativo; entre 0,211 y 0,290 DO : indeterminado; ≥ 0,290 DO : positivo). El ensayo de Western-blot (WB) fue positivo, se visualizaron las bandas inmunogénicas de 57 y 67 kDa, características del antígeno 5.

Figura 2. a y b- Material de absceso y drenaje de espacio retroperitoneal lumbar: se evidencian ganchos rostelares de protoescólices de E. granulosus. (Observación en fresco).

Una fistulografía descartó la comunicación del absceso con la cavidad abdominal. El cuadro clínico presentado por la paciente se interpretó como absceso hepático con extensión retroperitoneal, que se infecta con bacterias y origina un absceso subcutáneo, por lo que se drenó quirúrgicamente. A los 30 días de internación, la paciente estaba clínicamente estable y afebril; se retiró el drenaje por su escaso débito. Con el objeto de evaluar la presencia de otros quistes hidatídicos se realizaron controles tomográficos; estos evidenciaron en el hígado imágenes hipodensas de aspecto quístico parcialmente calcificadas a nivel del lóbulo derecho en los segmentos VII y VI (Figura 1c), compatibles con un quiste hidatídico. Se observó pequeña colección subhepática en la zona del segmento VI, con cambios inflamatorios en la grasa que la rodeaba, posiblemente relacionados con la infección del quiste. Por la buena evolución clínica y resolución parcial de las lesiones, se decidió mantener conducta expectante y no intervenirla quirúrgicamente. Actualmente la paciente se encuentra en tratamiento con mebendazol (200 mg/kg/día), con controles laboratoriales y tomográficos.

La hidatidosis retroperitoneal secundaria a un quiste hidatídico hepático es poco frecuente. Esta se origina con la ruptura quirúrgica o traumática del quiste seguida de una infección bacteriana, que da lugar a un absceso retroperitoneal (5, 6, 7, 11). La baja frecuencia de lesiones quísticas y tumorales en esta localización hace que la experiencia en este tipo de patologías, en la gran mayoría de los casos, sea limitada (1, 8). El quiste hidatídico retroperitoneal se presenta como una tumoración quística abdominal, dolorosa o no, con dolor abdominal en el flanco y masa subcutánea lumbar; este cuadro clínico puede tener varios meses de duración (1, 3, 9, 10, 14); como fue el caso presentado en este informe.

En la práctica, el diagnóstico de hidatidosis se basa en tres pilares:

1- Examen físico y análisis de antecedentes epidemiológicos (como haber vivido en regiones rurales, con animales ungulados; en contacto con perros alimentados con vísceras o si existen otros familiares con hidatidosis).

2- Diagnóstico por imágenes, que permite establecer el estadio del quiste sobre la base de las alteraciones estructurales que caracterizan a sus diferentes momentos evolutivos (la clasificación de Gharbi es la más utilizada para este fin). El diagnóstico por imágenes permite evaluar la ubicación y el número de quistes, como así también sus eventuales complicaciones.

3- Pruebas serológicas (ELI SA, WB, IFI, HAI ). Las técnicas de ELI SA y de WB se consideran las de elección, esta última es usada como prueba de confirmación ante resultados de ELI SA positivos. La fuente de antígenos más importante para el inmunodiagnóstico es el líquido hidatídico de quistes de hospedadores intermediarios. Este líquido es un mosaico antigénico en donde se destacan dos componentes mayoritarios: el antígeno 5 (Ag 5) y el antígeno B (Ag B).

Las pruebas serológicas permiten un diagnóstico específico. Estas requieren de la reacción antígeno/ anticuerpo, lo que demanda la capacidad de respuesta inmunológica del huésped y el contacto de este sistema inmunocompetente con los antígenos (fisura o rotura de la capa germinativa). Una serología negativa no descarta el diagnóstico de hidatidosis, esto se debe a que las técnicas serológicas pueden presentar resultados falsos negativos, aproximadamente un 10 - 20 % de los pacientes con quistes hepáticos y un 40 % de aquellos con quistes pulmonares no producen anticuerpos séricos detectables, lo mismo ocurre con quistes calcificados o localizados en zonas de bajo flujo sanguíneo. Estas pruebas deben ser utilizadas e interpretadas en correlación con los datos epidemiológicos, las manifestaciones clínicas y el diagnóstico por imágenes. Si una serología es positiva y la ecografía es negativa, debe efectuarse una tomografía computarizada, por la posibilidad de que no se visualicen quistes peritoneales o retroperitoneales (8, 11, 15).

Con respecto al tratamiento, deben considerarse diversos factores relacionados con el paciente, como la edad, la presencia de comorbilidades, las posibilidades de seguimiento. También se debe tener en cuenta si la parasitosis evoluciona asintomática o presenta manifestaciones clínicas, la localización y las características quísticas, como así también la experiencia del equipo médico tratante.

Actualmente, las opciones de tratamiento son las siguientes: a) Tratamiento farmacológico. El benzimidazol (albendazol) es la droga de elección a una dosis de 10-15 mg/kg/día, con un tiempo mínimo de tratamiento de 3 meses, que puede prolongarse hasta 6 meses, excepto que se presente intolerancia o alteración de los datos del laboratorio (hemograma, hepatograma, test de embarazo en las mujeres en edad fértil). b) Cirugía. Este continúa siendo el tratamiento de elección, está indicado en todo quiste hidatídico pulmonar (sintomático o no), en quistes hidatídicos hepáticos sintomáticos (complicados o no) de cualquier tamaño, y en quistes asintomáticos de más de 7-10 cm. La cirugía mínimamente invasiva ha mejorado la recuperación posquirúrgica, con técnicas como la laparoscopía, toracoscopía o el PAIR (punción, aspiración, inyección y reaspiración). Al margen de estas opciones, en ciertos casos la recomendación profesional es la de esperar y observar (8).

Según los lineamientos planteados en la Norma técnica y manual de procedimientos para el control de la hidatidosis (año 2009) y en el documento denominado Diagnóstico de hidatidosis, guía para el equipo de salud (año 2012), se debe considerar un caso sospechoso de hidatidosis a:

a. Toda persona, sintomática o no, con presencia de tumoración quística (única o múltiple) localizada en el abdomen, tórax o en otra localización, asociada con antecedentes epidemiológicos.

b. Toda persona con sospecha de hidatidosis por catastros poblacionales efectuados con ecografía. Teniendo en cuenta lo anterior, un caso sospechoso se considera confirmado cuando hay evidencia diagnóstica por imágenes (ecografía, radiografía y/o tomografía axial computarizada), por serología mediante WB, por la visualización microscópica directa de protoescólices o ganchos rostelares, o de restos de membranas, o bien por el estudio histopatológico de la pieza extraída por cirugía.

El diagnóstico de certeza de hidatidosis solo puede hacerse por la visualización macroscópica del quiste en el acto quirúrgico o de estructuras quísticas observadas microscópicamente (2, 8), como fue el caso del presente informe.

Las localizaciones inusuales de los quistes hidatídicos y sus posibles complicaciones, como rotura o infección, son poco frecuentes (10). La falta de información sobre estos casos podría terminar en un diagnóstico erróneo. La elaboración de un diagnóstico certero requiere de un análisis adecuado de los antecedentes epidemiológicos, las manifestaciones clínicas, los estudios de imágenes y las pruebas de laboratorio, ya que es el conjunto de todos estos datos el que permite confirmar el caso.

Agradecimientos: los autores agradecen al Dr. Antonio D´Alessandro, por la lectura y corrección del manuscrito. A los Dres Caminiti N. y Bigati D., del Hospital Zonal General de Agudos "Simplemente Evita", La Matanza, Buenos Aires. A Pablo O. Sánchez. A Gerardo Ricoy, Graciela Céspedes y Ariana Gutiérrez, del Departamento de Parasitología del INEI - ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán".

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Recibido: 12/6/12
Aceptado: 30/10/12