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Revista argentina de microbiología

versión impresa ISSN 0325-7541

Rev. argent. microbiol. vol.44 no.4 Ciudad Autónoma de Buenos Aires dic. 2012

 

AGENTES ANTIMICROBIANOS

Incidencia y distribución estacional de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina en pacientes adultos ambulatorios en una clínica de la provincia de Buenos Aires: período 2006 - 2011

 

María T. Verón*, María G. Ojeda, Fabián Avino, Anabella Spelzini, Ana L. Barboza, Yesica Petrozzino

Servicio de Infectología y Microbiología Clínica, Clínica Privada Independencia. Luis María Drago 5681 (1605) Munro, Provincia de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia. E-mail: mtveron@gmail.com

 


RESUMEN

En la última década aumentaron los aislamientos de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquiridos en la comunidad (SAR M-AC ). Se describe la incidencia anual, distribución estacional, resistencia a los antimicrobianos y fenotipos de SAR M en pacientes adultos ambulatorios atendidos en una institución privada del Gran Buenos Aires. Desde enero de 2006 hasta diciembre de 2011 se estudiaron 173 cepas de S. aureus, 77 (45 %) fueron SAR M. Durante dicho período, la incidencia anual por 100 materiales procesados aumentó desde 0,13 en 2006 hasta 0,62 en 2011 a expensas del fenotipo resistente a la oxacilina, con picos en primavera-verano hasta diciembre de 2008; después de esa fecha se observaron picos en otoño-invierno. La resistencia al resto de los antimicrobianos se distribuyó del siguiente modo: eritromicina, 24 (31 %); clindamicina, 22 (29 %); gentamicina, 23 (30 %); ciprofloxacina, 13 (17 %); trimetoprima-sulfametoxazol, 3 (4 %); cloranfenicol, 2 (3 %); rifampicina, 2 (3 %); y minociclina, 0. Se hallaron 16 fenotipos, el más frecuente fue el resistente a la oxacilina, con 53 % (41 aislamientos). La frecuencia de este fenotipo aumentó de 31 % a 65 %. En virtud de los resultados de este análisis, se cambió el tratamiento empírico de las infecciones y se implementaron medidas de prevención entre los contactos.

Palabras clave: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; Adultos; Adquirido en la comunidad; Incidencia; Series de tiempo.

ABSTRACT

Incidence and seasonal distribution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in adult outpatients at a clinic in Buenos Aires province: period 2006 to 2011. In the last decade there was a significant growth of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA -MRSA). We herein describe the annual incidence, seasonal distribution, antimicrobial resistance and phenotypes of MRSA in adult outpatients. From January 2006 to December 2011, 173 strains of S. aureus were studied, 77 (45 %) of which were MRSA. The annual incidence per 100 processed materials increased from 0.13 in 2006 to 0.62 in 2011 due to the oxacillin-resistant phenotype, showing peaks in springsummer until December 2008 and subsequent peaks in autumn-winter. The antimicrobial resistance profile was: erythromycin 24 (31 %), clindamycin 22 (29 %), gentamicin 23 (30 %), ciprofloxacin 13 (17 %), trimethoprim-sulfamethoxazole 3 (4 %), chloramphenicol 2 (3 %), rifampicin 2 (3 %), and minocycline 0. Sixteen phenotypes were identified; the oxacillin-resistant phenotype being the most common, accounting for 53 % (41 isolates) and exhibiting an increase ranging from 31 % to 65 %. The empirical treatment of infections was changed and prevention measures were implemented among contacts.

Key words: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; Adult; Community-acquired; Incidence; Time series.


 

Staphylococcus aureus es el patógeno bacteriano humano más frecuente como agente responsable de infecciones de piel y partes blandas. También está implicado en infecciones cardiovasculares y osteoarticulares, en neumonías y en infecciones asociadas a cuerpos extraños y sepsis.

Los primeros aislamientos de S. aureus resistente a la meticilina (SAR M) surgieron en la década de los 60, y durante los 40 años subsiguientes produjeron infecciones intrahospitalarias. A fines de los años 80, en el noroeste de Australia emergieron los primeros SAR M no multirresistentes (sensibles a gentamicina), que se diseminaron velozmente a todo el oeste de ese país; una situación similar vivió Japón desde 2003, cuando se describió el primer aislamiento clínico de SAR M adquirido en la comunidad (SAR MAC ). A fines de la década de los 90 emergieron en EE .UU. los primeros SAR M-AC. Estos aislamientos se describieron inicialmente en niños, luego se propagaron con gran rapidez a otras poblaciones que compartían un factor común: la proximidad de sus miembros (convictos, hombres que tenían sexo con hombres, atletas de deportes de contacto, poblaciones de nativos americanos). Más tarde se diseminaron fuera de las poblaciones cerradas y se propagaron en la población general. La mayoría de las infecciones son de piel y partes blandas, aunque se han descrito infecciones invasivas graves, como neumonía y fascitis necrotizante (3, 11).

Las cepas de SAR M-AC se distinguen de las adquiridas en el hospital (SAR M-IH) por sus características genéticas y la sensibilidad a múltiples clases de antimicrobianos. Los SAR M-AC portan el gen mecA y tienen la capacidad de producir la leucocidina de Panton-Valentine (LP V), una citotoxina que provoca destrucción de los leucocitos y necrosis tisular, lo que a su vez facilita la producción de abscesos. Los SAR M-IH portan un gran cassette cromosómico mec (SCC mec) del tipo I, II o III, que confiere multirresistencia a grupos de antibióticos no â-lactámicos (macrólidos, aminoglucósidos, quinolonas). Los SAR M-AC poseen los SCC mec de tipo IV y V, más pequeños y más fácilmente trasmisibles (5), pero que confieren menos resistencia a los antibióticos no â-lactámicos. En un estudio realizado en Argentina sobre 33 pacientes atendidos en un hospital de agudos, en 39 aislamientos de SAR M-AC se comprobó la presencia de los genes mecA con el cassette cromosómico SCC mec de tipo IV, que codifica la LP V y la ã-hemolisina (9).

Las infecciones por SAR M-AC han aumentado en Argentina en la última década, tanto en poblaciones pediátricas como en adultos. En un hospital pediátrico se estimó que la tasa de bacteriemias por SAR M-AC era de 1,08 casos por cada 1000 ingresos hospitalarios (7); en otro hospital se encontró que el 14 % de las bacteriemias de la comunidad en adultos eran por SAR M-AC (1). Varios trabajos realizados en la Argentina y en otros países documentan el aumento de la incidencia de SAR M-AC a través del tiempo y la distribución estacional de estos agentes infecciosos, con predominio en los meses cálidos del año (2, 5, 6, 8). Diversos informes sugieren que SAR M-AC podría estar reemplazando a las cepas de SAR M-IH, con consecuencias potencialmente catastróficas para la salud (12). Dada la rápida diseminación y la virulencia de estos microorganismos, se necesitan estrategias orientadas a controlar su diseminación en la población y a realizar un tratamiento antimicrobiano adecuado y precoz, para mejorar la evolución de las infecciones (5, 10).

El objetivo de este trabajo fue describir la evolución a lo largo de 6 años (2006 -2011) de la incidencia de SAR M por 100 materiales procesados y caracterizar los fenotipos de resistencia a los antimicrobianos hallados en una población de pacientes adultos, evaluados en forma ambulatoria.

El estudio se realizó en el Servicio de Infectología y Microbiología Clínica de la Clínica Privada Independencia (Munro, Partido de Vicente López, Provincia de Buenos Aires). Este es un centro privado de 202 camas de internación y servicio de consultorios externos para pacientes adultos y pediátricos. Los datos de edad, sexo, fecha de ingreso de la muestra al laboratorio, tipo de muestra, origen de la muestra (paciente ambulatorio o internado), microorganismo aislado y resultado del antibiograma (si correspondía) habían sido recolectados por la auxiliar del laboratorio de Microbiología Clínica en forma prospectiva y sistemática, y luego registrados en una base de datos institucional, a medida que las muestras ingresaban para el procesamiento bacteriológico. Este estudio se basa en la revisión retrospectiva de la cohorte almacenada desde enero de 2006 hasta diciembre de 2011, por lo que constituye un estudio observacional, descriptivo, de series de tiempo.

Se seleccionaron todos los cultivos positivos para S. aureus de acuerdo con los métodos microbiológicos de referencia (gold standard) obtenidos en forma consecutiva de pacientes adultos ambulatorios en el laboratorio de Microbiología. Se excluyeron los cultivos positivos para gérmenes diferentes de S. aureus. La sensibilidad a los antibióticos se determinó por el método de difusión con discos (técnica de Kirby- Bauer), según las recomendaciones de los sucesivos CL SI. Se ensayaron los antibióticos oxacilina (OXA), eritromicina (ERI ), clindamicina (CLI ), gentamicina (GEN ), ciprofloxacina (CIP ), rifampicina (RI F), cloranfenicol (CL O), trimetoprima-sulfametoxazol (TMS) y minociclina (MIN ). Para calcular la incidencia por 100 materiales procesados (MP) se utilizó como denominador el número total de cultivos realizados en pacientes adultos en forma ambulatoria.

La población global de pacientes fue dividida en dos grupos: los portadores de S. aureus sensible a la meticilina (SASM) y los portadores de SAR M. Ambos grupos fueron comparados por las variables edad, sexo y tipo de muestra de la cual provenía el aislamiento, dividida esta última variable, a su vez, en muestras provenientes de "posibles infecciones" (lo que incluyó a todas las muestras, excepto a los hisopados de narinas y fauces) y muestras provenientes de "colonizaciones" (todos los hisopados nasales y de fauces). El objetivo de este análisis fue determinar la distribución de variables potencialmente confundidoras o modificadoras de efecto. Finalmente, los hisopados nasales/fauces fueron excluidos de dicha comparación, ya que en ellos solo se investigó SAR M, pero estos fueron incluidos en los análisis posteriores, dado que nuestro objetivo fue describir la incidencia global de SAR M tanto en materiales provenientes de colonizaciones como de infecciones.

Para determinar la distribución estacional de los aislamientos, los datos se ordenaron según las estaciones climáticas (semestres), los números absolutos de SAR M y sus fenotipos de resistencia. Para construir las curvas de series de tiempo, colocamos en el numerador el número absoluto de SAR M x 100 y en el denominador el total de materiales procesados por estación climática. Para el análisis, se utilizaron gráficos de control por atributo (p-chart) y se calculó un error tipo alfa de 5 %. Se utilizó un gráfico de barras apiladas para observar la evolución estacional de los fenotipos de SAR M. El análisis estadístico se realizó para las variables continuas a través de la media y el desvío estándar; los datos se compararon utilizando el t-test para las distribuciones normales o el test de Wilcoxon para las distribuciones no normales. Para las variables categóricas, los datos se analizaron a través de proporciones y se compararon utilizando el test de chi cuadrado. El ordenamiento de los datos se realizó con software Microsoft Excel y para su análisis estadístico se utilizó SPC Macros (version 1.11.1 Copyright 2002 Intermountain Health Care), Stacalc y Epitable Calculador (Epi Info 6.0).

Desde enero de 2006 hasta diciembre de 2011 se cultivaron 28 284 muestras de pacientes adultos ambulatorios, de las cuales 173 (0,61 %) fueron positivas para S. aureus y 77 (0,27 %) para SAR M. En la Tabla 1 se detallan las características de los pacientes. La edad promedio de los pacientes de donde se aisló SAR M fue 5,12 años menor que la del grupo de donde se aisló SASM. Hubo más chances de aislar SASM en el urocultivo (odds ratio: 5,48; IC 95 %: 2,13 - 14,68), lo que constituyó un dato estadísticamente significativo.

Tabla 1. Características de los pacientes ambulatorios con aislamientos de Staphylococcus aureus en el período 2006 - 2011

La frecuencia de SAR M / S. aureus en el total del período estudiado fue de 45 % (77/173); su distribución anual fue la siguiente: 2006 = 25 % (7/28), 2007 = 27 % (8/30), 2008 = 40 % (10/25), 2009 = 30 % (10/33), 2010 = 61 % (19/31), 2011 = 88 % (23/26). Estos datos muestran un incremento mayor del triple. En 2011 se registraron casi dos aislamientos de SAR M por mes. La frecuencia del fenotipo resistente a la OXA en el período 2006-2008 fue de 10 % (8/83; IC 95 %: 4,3 % - 18,1 %), lo que representa 1/3 del total de aislamientos SAR M, mientras que en el período 2009 - 2011 fue de 37 % (33/90; IC 95 %: 26,8 % - 47,5 %), es decir, 2/3 del total de aislamientos SAR M. Esto demuestra que el incremento a partir de 2009 fue a expensas del fenotipo resistente a OXA. Este comportamiento es similar al comunicado en otros trabajos (5).

En la Figura 1 se observan las variaciones estacionales de la incidencia de SAR M por 100 MP, tomando como valor de referencia el valor de la media, de 0,27. La incidencia anual de aislamientos de SAR M / S. aureus por 100 MP fue en 2006 de 0,13/0,52; en 2007 de 0,15/0,57; en 2008 de 0,21/0,52; en 2009 de 0,21/0,71; en 2010 de 0,43/0,70; y en 2011 de 0,62/0,70. La incidencia ascendente de SAR M comparada con la incidencia relativamente estable de S. aureus nos indica que hay un aumento en la carga de colonización y/o infección por SAR M a través del tiempo en la población estudiada. Desde 2010, la incidencia está por encima de la media y sus límites de confianza al 95 %, por lo que el aumento registrado debe considerarse estadísticamente significativo (p < 0,05).

La distribución estacional de SAR M-AC fue analizada en varias investigaciones y se halló que SAR M predomina en los meses de verano y otoño (6, 8). Antes de la primavera de 2008 y el verano de 2009, los aislamientos de SAR M tenían picos de incidencia en primavera-verano y valles en otoño-invierno, tal como fue descrito en un estudio multicéntrico realizado entre 2006 y 2007 en una población pediátrica de Argentina (8). Es de destacar que aun cuando en el período octubre 2007-marzo 2008 la incidencia fue de 0,34 (lo que supera los límites históricos), en el período invernal siguiente esta disminuyó a 0,16, lo que la ubica por debajo de la media. A partir de 2009 se produjo un cambio en la distribución estacional, con picos de incidencia en otoño-invierno. Una explicación razonable sería que estamos viviendo un aumento global de colonizaciones e infecciones por SAR M-AC, donde las incidencias no dependen de las estaciones climáticas, sino de la migración de pacientes colonizados de un hemisferio al otro. Cuando es verano en el hemisferio norte es invierno en el hemisferio sur, por lo que podrían aumentar las migraciones de verano por vacaciones, debido al traslado de los pacientes y los microorganismos de un país a otro. Podríamos decir que la distribución de nuestros aislamientos a partir del año 2009 coincide en el tiempo, pero no en la estación climática, con lo que refieren las publicaciones de los Estados Unidos.

Los patrones de resistencia a los antibióticos diferentes de la OXA en las 77 cepas de SAR M fueron los siguientes: ERI, 24 (31 %); CLI, 22 (29 %); GEN, 23 (30 %); CIP, 13 (17 %); TMS, 3 (4 %); CL O, 2 (3 %); RI F, 2 (3 %); y MIN, 0. Los porcentajes anuales de resistencia a CLI nunca fueron inferiores al 10 % (2006 = 5/7, 2007 = 1/8, 2008 = 3/10, 2009 = 2/10, 2010 = 7/19 y 2011 = 4/23), por lo cual este agente no sería una alternativa apropiada para el tratamiento empírico inicial, pero podría ser útil para el tratamiento una vez determinada la sensibilidad del aislamiento. Con respecto a CIP, desde 2010 las resistencias cayeron por debajo del 10 % (2006 = 4/7, 2007 = 5/8, 2008 = 2/10, 2009 = 1/10, 2010 = 1/19 y 2011 = 2/23), de manera que este es un antibiótico útil para el tratamiento empírico inicial, si tenemos en cuenta la sugerencia de Kaplan, de modificar la utilización de un antimicrobiano si la resistencia supera el 10-15 % (4). El último aislamiento resistente a TMS fue detectado en el verano de 2008 (2006 = 2/7 y 2008 1/10), lo que convierte a este antimicrobiano en la mejor opción para el tratamiento empírico inicial. No se observó resistencia a MIN, pero no la recomendamos como tratamiento empírico por ser bacteriostática, a menos que el paciente no tenga otras alternativas. Estos hallazgos son similares a los documentados en otras publicaciones (5).

Se hallaron 16 fenotipos diferentes entre los 77 aislamientos SAR M (Figura 2). En los siete primeros períodos estacionales encontramos que el fenotipo R-OXA tuvo una frecuencia de 31 % (8/26, IC 95 %: 14,3 % - 51,2 %) y en los últimos seis períodos de 65 % (33/51, IC 95 %: 50 % - 77,5 %), es decir que la frecuencia se duplicó. Esta diferencia fue estadísticamente significativa y demuestra que la variación estacional a partir del año 2009 se puede atribuir al aumento de los aislamientos del fenotipo R-OXA. El resto de los fenotipos fueron de aparición esporádica, con frecuencias menores del 10 %. Se destaca que los fenotipos R-OXA-ERI -CLI y R-OXAGEN son de aparición reciente, con aislamientos a partir de 2010 y 2011, por lo cual creemos que habría que controlar su evolución.


Figura 2. Evolución estacional de los fenotipos de resistencia de los 77 aislamientos SAR M de los pacientes ambulatorios

La mayor debilidad de este trabajo es que no se pudo determinar si el origen del aislamiento fue nosocomial o de la comunidad debido a que no se almacenaron los datos de antecedentes patológicos de los pacientes, por lo cual la única forma de clasificarlos era en "población ambulatoria" y "población internada". Sin embargo, consideramos que las conclusiones son útiles para implementar medidas para el control de diseminación y cambios en el tratamiento empírico inicial de SAR M-AC en nuestra población.

Este estudio muestra que la incidencia de SAR M por 100 MP está en ascenso a expensas del aumento del fenotipo R-OXA, el cual presenta picos en los meses fríos del año a partir de 2009, y que los antimicrobianos más útiles para el tratamiento empírico inicial son TMS y CIP, ya que presentan una actividad mayor del 90 %.

A partir de estos hallazgos se adoptaron las siguientes medidas para el control de la diseminación y el tratamiento de las infecciones por SAR M-AC en la población ambulatoria:

• información a todos los médicos de nuestra institución sobre los hallazgos de este estudio;

• cambio de tratamiento empírico inicial ante la sospecha de infección estafilocócica de la comunidad. Tratamiento ambulatorio: TMS como primera elección, CIP como segunda elección. Pacientes que requieren internación: VAN, hasta ser evaluado por el Servicio de Infectología;

• cultivo de las lesiones y detección de los portadores por cultivo de hisopado nasal;

• descontaminación nasal de los portadores en forma simultánea al tratamiento antimicrobiano, tras la detección de resistencia a la mupirocina;

• baño diario con clorhexidina jabonosa para el paciente y sus convivientes durante 5 - 7 días.

Agradecimientos: a la Dra. Sonia Arduino por su colaboración en la redacción del manuscrito.

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Recibido: 8/5/2012
Aceptado: 30/7/2012

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