Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de un año de edad, oriunda de Bolivia, con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) pro B a los 5 meses de vida. Realizó tratamiento quimioterápico incompleto en su país de origen. Luego de 6 meses, concurrió al Servicio de Oncohematología del Hospital de Ninos «R. Gutiérrez», donde se evidenció la presencia de linfoblastos en sangre periférica y médula, por lo que se asumió como recaída de su enfermedad de base. Tres meses más tarde se internó para la realización de un trasplante alogénico de médula ósea, con hermano histoidéntico. Evolucionó con buena tolerancia y sin signos de enfermedad injerto contra huésped (EICH) hiperaguda. Al 5.° día postrasplante (día +5) presentó neutropenia febril con foco respiratorio alto y bajo. Se tomaron muestras de sangre, orina y materia fecal para cultivo bacteriológico (todos negativos) y se medicó con meropenem (MER), amikacina (AK) y teicoplanina (TEI). Evolucionó favorablemente, afebril y con reactantes de fase aguda (RFA) en descenso hasta el día +18, en que presentó un síndrome de dificultad respiratoria aguda en el contexto de una lesión cutánea necrótica rápidamente evolutiva en la región deltoidea izquierda (fig. 1). Se repitieron los cultivos bacteriológicos de muestras de sangre y orina (nuevamente negativos) y se rotó el esquema antibiótico a piperacilina-tazobactam (PTZ)-colistina (COL)-AK-TEI-anfotericina B (AMB) liposomal 5mg/kg/día. Su evolución resultó desfavorable y, debido a un cuadro clínico compatible con claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA), fue ingresada a la unidad de terapia intensiva. Allí se le realizó una tomografía axial computari-zada (TAC) de tórax, que evidenció atelectasia parcial de ambos lóbulos inferiores, con ocupación del espacio aéreo y opacidad en vidrio esmerilado bilateral, y se tomaron muestras de la lesión de piel (punción por piel sana y biopsia de costra y de tejido en profundidad), para su estudio bacteriológico y micológico. En el examen directo en fresco se observaron hifas gruesas, septadas, color oliva. Los cultivos se realizaron en agar Sabouraud glucosado con gentamicina y cloranfenicol (bioMérieux, Buenos Aires, Argentina) y en agar BHI con estreptomicina, con incubación a 28 y 37°C. A las 24 h se observó en todos ellos, como único agente etiológico, una colonia vellosa, de rápido crecimiento. A partir del reaislamiento en placa de agar Sabouraud y cultivos en lámina, el hongo fue identificado como E. rostratum. El estudio por espectrometría de masas (VITEK® MS v.3-bioMérieux) arrojó idéntico resultado, con un 99,9% de probabilidad. Para el estudio de la sensibilidad in vitro se realizó el método de referencia del Clinical and Laboratory Standards Institute³ y se obtuvo un valor de CIM de 0,5 ^g/ml, tanto para la AMB como para el voriconazol (VOR). A la fecha no fueron definidos puntos de corte clínicos para Exsero-hilum, por tanto, no se pudo asignar categoría de sensible o resistente. Sin embargo, los valores de CIM obtenidos fueron aceptablemente bajos y concordantes con los obtenidos en otros estudios4. El dosaje de galactomananos de Aspergillus en suero fue negativo. A partir del día +24 la paciente evolucionó favorablemente, afebril, con RFA en descenso, mejoría de la lesión cutánea y de la sintomatología respiratoria. Se realizó una TAC de tórax para control el día +31, que reveló franca mejoría de las imágenes. La paciente cumplió 21 días de tratamiento intravenoso con PTZ-COL-AMB y continuó con tratamiento ambulatorio profiláctico con VOR, con total remisión de la lesión.

Figura 1: Día +16. Lesión necrótica en deltoides izquierdo. 

E. rostratum se caracteriza por presentar conidióforos simples (de hasta 230 x 5-8 ^m), tabicados, con aspecto nudoso, y conidios laterales, elipsoidales (de 30-128 x 923 ^m), distoseptados, con pared gruesa y lisa y un hilum truncado y prominente en el extremo por el que se une al conidióforo (fig. 2). Esto permite diferenciarlo de géneros relacionados, como Bipolaris y Drechslera, que carecen de hilum.

Figura 2: Microcultivo en agar papa. Se observa conidios elipsoidales, distoseptados, de pared gruesa y lisa y con un hilum prominente en uno de los extremos. x400. 

Las colonias son de rápido crecimiento (maduran en 4-5 días), de aspecto velloso o algodonoso, de color gris pardo.

El tratamiento de la infección cutánea por Exserohilum depende del estado inmunitario del paciente y de la extensión de la lesión, por lo que, muchas veces, se requiere desbridamiento quirúrgico, además de la terapia antifúngica sistémica. En nuestro caso, es de destacar la buena evolución de la paciente gracias al inicio inmediato de una terapéutica antifúngica adecuada.

Si bien el aislamiento de E. rostratum en muestras clínicas es poco frecuente, la mayor sobrevida de los pacientes inmunocomprometidos y el progreso en los métodos diagnósticos han permitido comprobar un aumento en la frecuencia de aparición de este hongo en los últimos años. Su hallazgo, en este caso, demuestra la importancia de detectar a tiempo una infección fúngica cutánea en un paciente con inmunocompromiso y contribuye a la casuística de infecciones producidas por este agente en nuestro país.

Desafortunadamente, a partir de los estudios realizados a la paciente, no fue posible dilucidar si se trató de una infección cutánea primaria o de una infección diseminada, con probable foco pulmonar e impacto en piel.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.