Las bacterias del género Desulfovibrio son bacilos gram negativos anaerobios estrictos, curvos y móviles, no termentadores, que reducen sulfato. Se caracterizan por la presencia de un pigmento, la desulfoviridina, que fluorece rojo a pH alcalino y azul-verdoso a pH ácido bajo luz ultravioleta de longitud de onda larga. También es característica la presencia de un fuerte olor a azufre a partir de medios líquidos^4,5. Estos microorganismos crecen lentamente: tardan entre 4 y 7 días en dar colonias visibles en cultivos. Son difíciles de identificar y con frecuencia pasan inadvertidos cuando se asocian a infecciones mixtas, como las intraabdominales (apendicitis o abscesos), o a abscesos de otra localización, como el absceso hepático3"⁵; consecuentemente, su incidencia en enfermedades humanas puede ser subestimada⁴. Aunque el género comprende más de 60 especies, solo 6 se han aislado a partir de muestras clínicas hasta el presente: Desulfovibrio desulfuricans, Desulfovibrio fairfieldensis, Desulfovibrio vulgaris, Desulfovibrio piger, Desulfovibrio legallii y Desulfovibrio intestinalis⁴.

Se describe el caso de una mujer con un cuadro clínico de sepsis abdominal por apendicitis gangrenosa con fallo multiorgánico por D. desulfuricans.

Una mujer de 30 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, ingresó en el servicio de urgencias del hospital por dolor en el hemiabdomen derecho, asociado a náuseas y vómitos de 48 h de evoluciónAl examen físico la paciente presentaba una tensión arterial de 110/70 mmHg, una frecuencia cardíaca de 128latidos/minuto, temperatura axilar de 36,8 °C y saturación de oxígeno del 97% al aire ambiente. El abdomen se encontraba distendido, con ruidos hidroaéreos positivos, doloroso a la palpación en el flanco derecho y con signos de irritación peritoneal. Los resultados de laboratorio en el momento de su ingreso fueron los siguientes: hematocrito 37%, hemoglobina 13,0 g/dl, glóbulos blancos 21,9 x 103/^l con predominio de neutrófilos segmentados 91%, plaquetas 99 x 103 /^l, urea 75 mg/dl, creatinina 2,14mg/dl, bilirrubina total 4,7mg/dl, bilirru-bina directa 3,7mg/dl, GOT 62 Ul/l, GPT 65 Ul/l, fosfatasa alcalina 79 Ul/l, amilasa 48 Ul/l, APP 31%, RIN 2,44, APTT 53 segundos y ácido láctico 2,7 mmol/l. Una tomografía axial computarizada abdominal reveló la presencia de un apéndice retrocecal ascendente con un diámetro aumentado (13 mm) e inflamación de la grasa periapendicular. Se interpretó el cuadro clínico como sepsis abdominal por apendicitis con fallo multiorgánico. Se tomaron muestras de sangre que se cultivaron en un frasco Standard aerobic y en un frasco Lytic anaerobic (BACTEC, Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, EE. UU.) y se remitieron al laboratorio de bacteriología. Se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina/tazobactam, ajustado a la función renal, 2,25 g cada 6h vía endovenosa. Ingresó en el quirófano para la realización de una laparoscopia de urgencia, con hallazgo de apendicitis gangrenosa subserosa retrocecal, por lo cual se decidió realizar una apendicecto-mía laparoscópica.

La paciente cursó el postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos, y requirió asistencia respiratoria mecánica y noradrenalina durante 48 h. Dada la buena evolución clínica al quinto día fue derivada a la sala de internación general, donde continuó con el mismo tratamiento antibiótico por 4 días más. Como no presentaba complicaciones y se encontraba clínicamente estable, se le otorgó el alta hospitalaria. El frasco aeróbico se positivizó a las 16 h y 45 minutos de incubación, con desarrollo de Escherichia coli y de Pseudomonas aeruginosa, ambos sensibles a piperacilina/tazobactam, el tratamiento empírico. El frasco anaeróbico, en cambio, se positivizó a las 53 h y 11 minutos. La coloración de Gram de dicho frasco reveló la presencia de bacilos gram negativos curvos y espiralados. Se realizó el subcultivo en placas de agar sangre Columbia, que se incubaron en aerobiosis a 37 °C, y en el medio de Brucella suplementado con vitamina Ki (1 ^g/ml) y con hemina (5 ^g/ml) en microaerobiosis y en anaerobiosis; ambas placas fueron incubadas a 37°C. A los 4 días de incubación solo se obtuvo desarrollo en el medio de Brucella incubado en anaerobiosis, que mostró colonias muy pequeñas, transparentes, de bordes lisos y 7-hemolíticas. La identificación como Desulfovibrio desulfuricans fue realizada por espectrometría de masas MALDI-TOF MS (BrukerDaltonik®, Bremen, Alemania), con un score de 2,306. Esta fue confirmada por la amplificación por PCR del gen ARNr 16S, empleando Taq ADN polimerasa (Promega) y los cebadores descritos por Weisburg et al.15. Los productos de PCR fueron secuenciados utilizando el equipo Big Dye Terminator v3.1 Cycle sequencing kit (Applied Biosystems, Foster City, CA, EE. UU.) y analizados en el secuenciador ABI PRISM 3100 Genetic Analyzer (PE Applied Biosystems). El alineamiento de las secuencias se realizó con el algoritmo BLASTN (versión 2.0; National Center for Biotechnology Information) y se comparó con secuencias de cepas de referencia disponibles en la base de datos del GenBank. La secuencia obtenida presentó un 100% de similitud con la secuencia de la cepa D. desulfuricans E9 (AN KJ459868).

Tabla 1: Diferenciación de Desulfovibrio spp. de los otros géneros de bacilos gram negativos anaerobios móviles. 

También se realizó la identificación mediante pruebas bioquímicas tradicionales, que pueden llevarse a cabo en un laboratorio de microbiología de baja complejidad; estas incluyeron la determinación de la sensibilidad a los discos de vancomicina (5 ^g), kanamicina (1000 ^g) y colistina (10 ^g). El aislado presentó resistencia a la colistina y a la vancomi-cina y sensibilidad a la kanamicina. La morfología celular, la movilidad evaluada mediante un examen en fresco y en el medio SIM (Britania S.A.), la producción de SH2 (en el medio SIM) y del pigmento desulfoviridina (cuyo cromóforo, denominado sirohidroclorina, mostró una fluorescencia roja a pH alcalino, bajo luz ultravioleta a 365 nm) permitieron identificar al aislado como Desulfovibrio spp. Pruebas adicionales, como la ausencia de crecimiento en bilis al 20% y la actividad de ureasa positiva, permitieron establecer la especie como D. desulfuricans, dado que esta es la única con estas características^4,5,12.

No se obtuvo desarrollo de E. coli ni de P aeruginosa a partir del frasco anaeróbico en ninguno de los medios de aislamiento, probablemente debido a la intermitencia de la bacteriemia con presunto foco abdominal.

Desulfovibrio spp. exige su diferenciación de otros géneros de bacilos gram negativos anaerobios estrictos y móviles: Phocaeicola, Wolinella y Campylobacter. Al igual que Desulfovibrio spp., los citados microorganismos son asa-carolíticos, pero no productores de desulfoviridina; además, el crecimiento de las especies de estos 2 últimos géneros se estimula mediante la adición de un suplemento de formato-fumarato a los medios líquidos, característica ausente en el género Desulfovibrio^4,5,12. En el mismo sentido, aunque

Wolinella produce SH2, como Desulfovibrio spp., tampoco produce desulfoviridina, como fue mencionado. Otros géneros o especies también móviles, pero sacarolíticos, incluyen Anaerobiospirillum succiniciproducens, Butyrivibrio, Succinimonas, Succinivibrio, Anaerovibrio y Selenomonas, los que, además, no producen SH2 ni desulfoviridina^4,5,14. Un resumen de las características bioquímicas de los distintos géneros de bacilos gram negativos anaerobios y móviles, que contribuyen a su diferenciación, se presenta en la tabla 1.

Hasta el momento se han publicado 20 reportes de bac-teriemias debidas a Desulfovibrio spp. : 15 de estas por D. desulfuricans3,10 y 5 por D. fairfieldensis^2,6,8,11,13. En su mayoría, los casos de bacteriemia por D. desulfuricans corresponden a pacientes hombres y mayores de 60 años. Sin embargo, en nuestro caso, se trataba de una mujer joven, de 30 anños. Asimismo, las bacteriemias por este agente descritas en la literatura fueron siempre de origen abdominal (secundarias a apendicitis o absceso intraabdominal), al igual que lo que se presume en este caso y, en la mayoría de los reportes, se sugiere que la presencia de este microorganismo en la sangre se debió a translocación intestinal³.

La identificación correcta de D. desulfuricans por MALDI-TOF MS y su excelente correlación con la secuenciación del gen ARNr 16S ha sido senalada por Nasreddine et al.10 y Marquis et al.7. Con anterioridad a dichas publicaciones la identificación de los aislados se realizaba siempre mediante la secuenciación del gen del ARNr 16S, sola o en combinación con pruebas bioquímicas convencionales, lo que insume mucho tiempo. La correcta identificación de nuestro aislado mediante espectrometría de masas MALDI-TOF MS destaca la eficacia y rapidez de esta metodología para el diagnóstico microbiológico.

La sensibilidad a los antibióticos se determinó por el método epsilométrico (ETEST®, bioMérieux) en agar Brucella suplementado con hemina (5 ^g/ml), vitamina K (1 ^g/ml) y sangre lisada de carnero al 5%, con una incubación a 37 °C en atmósfera anaerobia durante 48 h. Los puntos de corte se interpretaron según las categorías del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI)M100-S30, 20201; los resultados de concentración inhibitoria mínima (CIM) expresados en ^g/ml fueron los siguientes: penicilina 1,5 (R), ceftriaxona > 32 (R), piperacilina/tazobactam 64 (R), amoxicilina-ácido cla-vulánico (AMC) 0,125 (S), imipenem 0,5 (S), meropenem 0,023 (S), minociclina 0,064 (S), levofloxacina 0,016 (S) y metronidazol 0,25 (S). La detección de beta-lactamasa por nitrocefín fue negativa. D. desulfuricans presenta un patrón de sensibilidad antibiótica muy particular, con valores bajos de CIM para AMC, pero altos para penicilina, piperacilina/tazobactam y ceftriaxona. Los carbapenems y el metronidazol también presentan una excelente actividad.

Nuestros resultados concuerdan con los de Nakao et al.9, quienes ensayaron la sensibilidad antibiótica de 23 aislados de Desulfovibrio spp. por ETEST. Independientemente de la especie, todos conservaron sensibilidad a ampicilina-sulbactam, meropenem, clindamicina, metroni-dazol y cloranfenicol y mostraron altos valores de CIM para piperacilina y piperacilina/tazobactam9,14, mientras que Desulfovibrio fairfieldensis fue la especie que presentó menor sensibilidad a la mayoría de los antibacterianos, en especial a los antibióticos betalactámicos, y la única especie resistente a las fluoroquinolonas9. La respuesta óptima a un antibiótico inadecuado para el género que muestra nuestro caso también ha sido descrita en la literatura, donde se menciona el tratamiento de bacteriemias por Desulfovibrio con piperacilina, piperacilina/tazobactam o cefalosporinas de tercera generación, todos inactivos o con baja actividad sobre este género4.

Creemos que el número de casos de infecciones por Desulfovibrio spp. puede estar subestimado debido a su lenta velocidad de crecimiento, a la dificultad en reconocerlo, sobre todo cuando forma parte de una comunidad polimicrobiana, y porque muchos laboratorios no realizan cultivos en anaerobiosis de manera rutinaria. Aunque la presencia de bacilos gram negativos espiralados en una coloración de Gram a partir de un hemocultivo nos hace pensar primero en Campylobacter spp., también debería despertar la sospecha de Desulfovibrio spp. Pruebas sencillas disponibles en la mayoría de los laboratorios de microbiología, como el examen de la movilidad en fresco, la presencia de SH2 en agar SIM y la observación de una fluorescencia roja a pH alcalino bajo luz UV serían indicativas de Desulfovi-brio spp. Se destaca la importancia del empleo de frascos de hemocultivos anaeróbicos ante la sospecha de un foco que predisponga a bacteriemias por estos microorganismos