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Revista de la Sociedad Entomológica Argentina

Print version ISSN 0373-5680On-line version ISSN 1851-7471

Rev. Soc. Entomol. Argent. vol.68 no.3-4 Mendoza July/Dec. 2009

 

FORO

100 años de Chagas (1909-2009): revisión, balance y perspectiva

100 years of Chagas (1909-2009): a review, balance and perspective

Sanmartino, Mariana

CONICET - Grupo de Didáctica de las Ciencias, IFLYSIB (UNLP-CONICET-CIC) Calle 59 Nro.789, 1900 La Plata (Provincia de Buenos Aires, Argentina) Correo electrónico: mariana.sanmartino@gmail.com

RESUMEN: Cien años han transcurrido desde las primeras publicaciones de Carlos Chagas acerca de la enfermedad que lleva su nombre, del agente causal y de los insectos vectores. A propósito de tal conmemoración, el presente artículo pretende dar una breve revisión de ciertas cuestiones históricas, una mirada crítica a la situación actual y algunas pistas para el camino que queda por recorrer.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad de Chagas; Triatominae; Historia; Investigaciones; Desafíos.

ABSTRACT: One hundred years have passed since the first publications by Carlos Chagas about the disease that bears his name, the causal agent and the insect vector. With the aim of commemorating such anniversary, this article provides an overview of some historical issues, takes a critical look at the current situation and suggests some tips for the work to come.

KEY WORDS: Chagas disease; Triatominae; History; Research; Chalenges.

Recibido: 16-IX-2009;
Aceptado: 6-XI-2009

INTRODUCCIÓN

Desde el punto de vista biológico, la enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana se puede definir como una enfermedad parasitaria crónica, causada por un protozoario flagelado, el Trypanosoma cruzi (Chagas). Este parásito se transmite al ser humano y otros mamíferos principalmente a través de las deyecciones de insectos hemípteros hematófagos, pertenecientes a la familia Reduviidae, subfamilia Triatominae (conocidos en Argentina como "vinchucas" o "chinches"). Actualmente se conocen más de 130 especies de triatominos (Lent & Wygodzinsky, 1979; Schofield, 1994; Carcavallo et al., 1998, 1999; Costa & Lorenzo, 2009), de las cuales más de la mitad se infectan en forma natural o experimentalmente con el T. cruzi (Schofield, 1994). Sin embargo, las especies más importantes desde el punto de vista epidemiológico, son aquellas que colonizan las viviendas humanas, generalmente confinadas a los ambientes domésticos y peridomésticos de las zonas rurales, semirrurales y periurbanas de vastas regiones de Latinoamérica. Existen también otros mecanismos de transmisión del T. cruzi, aunque menos frecuentes, como la transfusión de sangre o el transplante de órganos de donantes infectados, la transmisión congénita de madres infectadas, la ingestión de sustancias contaminadas con los excrementos de los insectos vectores y, en casos aislados, por accidentes laborales.
Respecto a la evolución de la enfermedad, se observa que después de 10 días de incubación, la persona entra en una fase aguda generalmente asintomática o que presenta síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, fiebre prolongada y malestar general. Luego de un período que dura aproximadamente 2 ó 3 meses, comienza una fase también asintomática donde dan positivos los análisis de laboratorio, pero aparentemente no se desarrolla ninguna alteración orgánica atribuible al Chagas. El 75% de las personas infectadas permanecerá en esta fase durante toda su vida, el 25% restante evolucionará hacia una etapa crónica luego de 15 a 20 años, y desarrollará lesiones de diversa complejidad principalmente en el corazón, pero también en el tracto digestivo o el sistema nervioso (Storino et al., 2003; Coura, 2007).
Si bien es verdad que el Chagas constituye uno de los problemas de salud pública más graves de América Latina y se trata de una de las endemias más expandida del continente (OMS, 2007), no se cuenta actualmente con cifras que representen de manera confiable la magnitud real del problema. En el año 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó la existencia de 15 millones de personas infectadas y una población en riesgo de 28 millones. Sin embargo, un grupo de expertos convocados por el mismo organismo señaló que estas cifras no reflejaban la verdadera magnitud del problema, debido a que la mayoría de ellas correspondía a estudios serológicos aislados y otras, a aproximaciones estadísticas que no siempre dan cuenta de la dimensión real de una región geográfica o incluso, de un país (OMS, 2007). La situación de los datos con los que se cuenta en Argentina no escapa a esta realidad continental, y no existen actualmente cifras que muestren de manera confiable la cantidad de personas infectadas con el Trypanosoma cruzi en el país (Zabala, 2009).
Dadas las características del contexto donde el Chagas existe, el tema supera ampliamente los límites de la realidad biomédica, resulta un problema complejo y profundamente social que requiere aproximaciones de investigación, prevención, control y tratamiento que brinden respuestas integrales, acordes a las características de los escenarios actuales (Storino et al., 2003; Sanmartino, 2006, 2009; Briceño León & Galván, 2007).

DE MOMIAS Y VIAJEROS

La existencia de la enfermedad de Chagas se remonta a miles de años atrás, ya que se ha demostrado que afectaba a grupos humanos prehistóricos a lo largo de todo el continente Americano (Guhl et al., 2000; Aufderheide et al., 2004; Araújo et al., 2009). En efecto, los estudios realizados en momias de hasta 9.000 años de antigüedad, encontradas en el norte de Chile y el sur de Perú, revelaron evidencias de infección chagásica en humanos (Aufderheide et al., 2004); esto corroboró la hipótesis de que la Tripanosomiasis americana es probablemente tan antigua como la presencia del hombre en el continente (Araújo et al., 2009).
Por otra parte, en la época de la colonia, los relatos de algunos cronistas dan cuenta de las picaduras de las vinchucas y sus trastornos (Delaporte, 1999). Uno de los primeros registros sobre la vinchuca corresponde a finales del Siglo XVI y pertenece a Fray Reginaldo de Lizárraga, el cual hizo una inspección de conventos desde Perú hasta Chile y Argentina, alrededor del año 1590 (Ábalos & Wygodzinsky, 1951; Delaporte, 1999). Fray Reginaldo de Lizárraga escribió: [...] "tienen un aguijón casi invisible con que pican, y tan delicadamente que no se siente, de noche, después de apagada la lumbre (...) o bajan por las paredes o del techo, se dejan caer a peso sobre el rostro o cabeza del que duerme. Las que bajan, pican en las piernas, las que se dejan caer, en la cabeza y el rostro. (...) helo visto por experiencia; son torpes de pies por los tener largos y delgados y llena la barriga con la sangre que han chupado, no pueden andar." [...]
En los relatos del explorador español Félix de Azara, tras su paso por América hacia fines del Siglo XVIII, se lee la siguiente referencia (Ábalos & Wygodzinsky, 1951): "La vinchuca incomoda mucho a los que viajan de Mendoza a Buenos Aires; pero no la he visto nunca al norte del Río de la Plata. Es un escarabajo cuyo cuerpo es oval y muy aplastado, y que se pone grueso como una uva con la sangre que chupa; pero tan pronto como la ha digerido la arroja, y esta tintura forma sobre la ropa blanca una mancha indeleble. Este insecto no sale más que de noche; los individuos alados pueden alcanzar cinco líneas de largo y vuelan, lo que no hacen los pequeños. Se encuentran en todas las llanuras de este país estos pequeños escarabajos que desprenden un fuerte olor de chinche cuando se los aplasta.". Para la misma época el misionero jesuita Joseph Gumilla, durante su viaje por la cuenca del Orinoco, registra la presencia de vinchucas y describe el hábito hematófago y la picadura indolora de las mismas (Delaporte, 1999).
Además de estas referencias, autores como Ábalos & Wygodzinsky (1951), Castagnino (1986) y Delaporte (1999) citan otros tantos exploradores y naturalistas que hablan de los triatominos en sus diarios de viaje y publicaciones. En general, las referencias de estos viajeros tienen siempre relación con la presenciade vinchucas domiciliarias, [...] "que acosaban a los que intentaban reparar en las casas de posta las fatigas de un viaje agotador." (Ábalos & Wygodzinsky, 1951). Entre los mencionados figuran Fray Fernando Rodríguez Tena, el comerciante inglés Samuel Haigh, los capitanes ingleses Francisco Bond y Andrews, Sir Edmundo Temple, el Dr. Federico Mayer Arnold, el naturalista alemán Karl Hermann Konrad Burmeister y, finalmente, Pablo Mantegazza. Según Lent (1999), fue Burmeister (1835) el primer entomólogo en publicar datos sobre los hábitos hematófagos de estos grandes insectos, desconocidos hasta entonces a pesar de haber sido mencionados por varios de los viajeros que realizaron expediciones a lo largo de América del Sur. Por su parte, Mantegazza (médico, escritor y antropólogo italiano) escribió instrucciones para viajerosen uno de sus libros, en las que no podía dejar de precaverlos contra las vinchucas: "Llevad una hamaca y agregad dos gruesos clavos con dos argollas. De este modo este lecho os defenderá de los insectos terrestres. En cuanto a los aéreos, y especialmente las terribles vinchucas, que chupan tanta sangre que adquieren el tamaño de una avellana, huid de las casas, buscad albergue bajo las plantas, y encomendaos por el resto a la divina providencia." (Ábalos & Wygodzinsky, 1951).
Charles Darwin, al describir su paso por Mendoza, escribió: "No pude descansar por haberme visto atacado (empleo de propósito esta palabra) por un numeroso y sanguinario grupo de las grandes chinches negras de las Pampas, pertenecientes al género Benchuca, una especie de Reduvius. Difícilmente hay cosa más desagradable que sentir correr por el cuerpo estos insectos, blandos y sin alas, de cerca de una pulgada de largos. Antes de efectuar la succión son muy delgados, pero después se redondean y llenan de sangre, y en este estado se los aplasta con facilidad (...) La herida no causaba dolor. Era curioso observar su cuerpo durante el acto de la succión, y ver cómo en menos de diez minutos se cambiaba desde plano como una oblea en redondo como una esfera. El festín que una Benchuca debió a uno de los oficiales la conservó gorda durante cuatro meses enteros; pero después de los quince primeros días estuvo dispuesta a darse otro hartazgo de sangre."1 Se presume además, que Darwin podría haber muerto de cardiopatía chagásica si se tiene en cuenta tanto su relato como su deceso por insuficiencia cardiaca congestiva (De Haro, 2003; Paya & Domic, 2008).

LOS COMIENZOS CIENTÍFICOS DE ESTA HISTORIA

Más allá de las referencias mencionadas hasta aquí, hubo que esperar hasta el año 1909 para que tales crónicas y hallazgos comenzaran a cobrar sentido como un tema de importancia para todo el continente latinoamericano. Cien años han transcurrido desde las primeras publicaciones del médico brasileño, Carlos Ribeiro Justiniano das Chagas (1879-1934), acerca de la Tripanosomiasis americana. El principal mérito del reconocido investigador es haber sido el responsable de describir el agente causal (el Trypanosoma cruzi), identificar el vector (los triatominos que lo transmiten) y referir un conjunto de síntomas que el parásito causaría en los humanos (Chagas, 1909). Algunos errores referidos a este último punto pusieron luego en duda el valor de los hallazgos de Chagas, dado que adjudicó al T. cruzi tanto alteraciones cardíacas y del sistema nervioso como síntomas de bocio y cretinismo (Castagnino, 1986; Sierra Iglesias et al., 1994; Delaporte, 1999; Zabala, 2007, 2009). Sin embargo, resulta de gran valor conocer los aciertos y desaciertos de los hombres y mujeres de ciencia, para desmitificar los acontecimientos vinculados a un determinado descubrimiento y de esta manera acercar la imagen de la ciencia a la realidad.
La historia refiere que cuando Carlos Chagas -perteneciente al equipo del Dr. Oswaldo Cruz (Río de Janeiro)- fue enviado a Lassance (Minas Gerais) para estudiar cuestiones ligadas al paludismo, se interesó por unos insectos hematófagos que se hallaban en abundancia en las habitaciones precarias de la población, y que se alimentaban de la sangre de las personas y los animales domésticos (Chagas, 1909; Castagnino, 1986; Sierra Iglesias et al., 1994; Delaporte, 1999; Zabala, 2007). Encontró que en el tubo digestivo de estos "barbeiros" (nombre popular de las vinchucas en Brasil) se desarrollaban unos protozoarios que identificó como parásitos del género Schizotrypanum (actualmente Trypanosoma), a los cuales dio la denominación de S. cruzi (Chagas, 1909) en honor a su maestro. Allí comenzó su lucha por conocer y dar a conocer el grave problema sanitario que estos insectos y estos parásitos ocasionaban a los seres humanos. Luego de identificarlo, Chagas primero encontró el parásito en la sangre de un gato y luego en una muestra tomada de una niña de 2 años, que estaba cursando un importante cuadro febril (Chagas, 1909; Sierra Iglesias et al., 1994; Delaporte, 1999; Zabala, 2007).
Los trabajos de Carlos Chagas tuvieron una rápida recepción por parte de la comunidad científico-médica argentina y dieron lugar a un proceso por el cual la enfermedad se convirtió, primero, en un objeto de indagación científica y, luego, en una patología de importancia para el país (Zabala, 2007). En Argentina, la enfermedad de Chagas fue estudiada principalmente por el Dr. Salvador Mazza (1886-1946) a partir de 1926. Este médico argentino tomó el tema como su principal línea de investigación y se dedicó a indagar los distintos aspectos sobre los que no existía evidencia concluyente, retomando las investigaciones en el punto en que las había dejado Carlos Chagas (Castagnino, 1986; Zabala, 2007, 2009). De esta manera, Mazza consiguió mostrar la gran importancia sanitaria de esta endemia, describió las formas clínicas y difundió su análisis a través de los trabajos desarrollados por él y sus colaboradores en la Misión de Estudios de Patología Regional Argentina (MEPRA). Las investigaciones de Salvador Mazza revalorizaron los trabajos del científico brasileño, sus observaciones fueron de tanta trascendencia que incluso se propuso renombrar la enfermedad como"Enfermedad de Chagas-Mazza" (Castagnino, 1986; Sierra Iglesias et al., 1994; Delaporte, 1999). Las investigaciones de la MEPRA sentaron la base empírica sobre la que se fundó el proceso de reconocimiento y resignificación de la enfermedad de Chagas, que resultaría aceptada como un problema social de primer orden décadas más tarde (Zabala, 2007, 2009).
Sin embargo, el interés en la Tripanosomiasis americana solamente llegó a consolidarse entre la comunidad científica después de haber sido caracterizados el cuadro clínico y el impacto médico-social de la fase crónica, por investigadores como Romaña, Jörg, Dias y Laranja, entre otros, en las décadas de 1930 y 1940 (Castagnino, 1986; Sierra Iglesias et al., 1994; Morel, 1999).
En Argentina, fue a fines de la década de 1940 y mediados de la década de 1950 que la enfermedad de Chagas superó los límites del campo científico, para ser reconocida además como un problema de relevancia nacional (Zabala, 2007, 2009).

LAS INVESTIGACIONES ENTOMOLÓGICAS

La historia moderna sobre los triatominos de la Argentina comienza con el trabajo de Stål (1859), en el que menciona Triatoma rubrovaria Blanchard y Neotriatoma circummaculata Stal. Posteriormente Berg (1879) nombra Triatoma infestans Klug, N. circummaculata, T. sordida Stål y describe Panstrongylus güntheri Berg.
Los primeros trabajos de Carlos Chagas fueron los que luego impulsaron el estudio de este grupo de insectos (Costa & Lorenzo, 2009). Arthur Neiva, otro investigador del Instituto Oswaldo Cruz, fue quien llevó adelante los primeros trabajos sobre el vector transmisor del Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909; Neiva, 1910; Ábalos & Wygodzinsky, 1951; Lent, 1999). Carlos Chagas, en su publicación de 1909 escribió: "el hematófago referido es un hemíptero heteróptero de la familia Reduviidae, género Conorhinus. La especie es, probablemente, megistus BURM. El estudio del insecto, especialmente de su biología, es llevado a cabo en la sección de zoología del Instituto, por el Dr. Arthur Neiva, quien dará conocimiento exacto del asunto cuando sea oportuno." (Chagas, 1909). Neiva (1914) reunió en su tesis toda la bibliografía existente hasta el momento acerca de los triatominos.
Estos estudios fueron retomados por Pirajá da Silva y Brumpt (prestigioso parasitólogo francés que se encontraba en una misión en San Pablo), quienes llamaron la atención sobre el papel central de las heces del vector en la transmisión del parásito (Zabala, 2007). A éstos, se sumaron los trabajos sobre la distribución de triatominos y su infección con el Trypanosoma cruzi realizados por Niño (1928) y por Mazza et al. (1931). Otras investigaciones realizadas en el país, en el ámbito del Instituto Bacteriológico, fueron: un completo compendio de las distintas especies de triatominos realizado por Del Ponte (1930) y un estudio sobre los índices de infestación del Triatoma infestans, realizado por Dios et al. (1937) con el propósito de poder definir las zonas donde estos invertebrados estaban intensamente parasitados por el T. cruzi, considerando que con esto tal vez se facilitaría la búsqueda de nuevos portadores humanos (Zabala, 2007).
Investigaciones posteriores, que pueden ser consideradas como las contribuciones principales para el conocimiento de los triatominos argentinos -además de las ya mencionadas-, son: Del Ponte (1929, 1930) que aportó conocimientos valiosos al estudio de las vinchucas argentinas y describió Triatoma eratyrusiforme, T. breyeri y T. patagonica, además de otras especies foráneas; Mazza, Jörg y colaboradores, en numerosos trabajos que se citan en la bibliografía de Ábalos & Wygodzinsky (1951), aportaron datos sobre sistemática, biología, morfología y epidemiología de estos insectos; Romaña y Ábalos (1947) y Wygodzinsky y Ábalos (1949), describieron dos nuevas especies: Triatoma delpontei Romaña & Ábalos y Triatoma guasayana Wygodzinsky & Ábalos, respectivamente.
Una obra destacable es la revisión de Lent & Wygodzinsky (1979), donde fueron estudiadas y publicadas todas las especies de Triatominae identificadas hasta el momento, distribuidas en tribus y géneros, compilando un total de 110 especies ilustradas o fotografiadas con descripciones detalladas y referencias sobre el ciclo de vida y el hábitat en la naturaleza. Este trabajo presenta las claves globales y las regionales de distribución según los países, además de la información sobre la infestación por T. cruzi en la naturaleza y en el laboratorio (Lent, 1999). Cabe aquí mencionar que en su conferencia de 1999, Lent también rescató la importancia de los 3 volúmenes del "Atlas de los vectores de la Enfermedad de Chagas en las Américas" (Carcavallo et al., 1998, 1999), que reúne textos de numerosos autores dedicados a los distintos aspectos del estudio de este grupo de insectos.
Según Zabala (2007, 2009), la dinámica de crecimiento de las investigaciones científicas en torno al tema Chagas en el país, tuvo un impulso fundamental a partir de la implementación de dos planes de apoyo explícitos a la investigación: el Programa Nacional de Investigación de Enfermedades Endémicas de la Secretaría de Estado de Ciencia y Tecnología, creado en 1973, y el Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales (TDR) de la OMS, a partir de 1975. Estos dos programas tuvieron un gran impacto en el desarrollo de las investigaciones referidas al Chagas, la existencia de recursos dedicados exclusivamente a investigaciones sobre el tema, la institucionalización de reuniones especializadas, los espacios de discusión para los investigadores y los medios de difusión de los trabajos, permitieron que el crecimiento de las investigaciones, que ya se observaba desde mediados de la década de 1960, tomara un impulso significativo a partir de 1970 (Zabala, 2007). En estos períodos, en lo que respecta a los estudios entomológicos, las principales líneas de trabajo comprendían cuestiones vinculadas a la distribución de los vectores y de sus posibles predadores naturales, la descripción de sus hábitos alimenticios y reproductivos, la descripción bioquímica de distintas funciones de las vinchucas y la búsqueda de insecticidas alternativos al Gammexane, entre otras. Tanto en términos disciplinarios como institucionales, estas líneas de investigación agrupaban a profesionales provenientes de distintas tradiciones. Por un lado, se encontraban aquellos que recogían las preocupaciones sobre la distribución de los triatominos y las dificultades para su erradicación, vinculados históricamente a las campañas llevadas adelante por el Programa Nacional de Chagas. Por otro lado, otras líneas de investigación se centraban en la descripción de distintos aspectos de los triatominos, incluyendo diferentes perspectivas:
- Aquellos trabajos realizados desde la óptica de la entomología clásica de descripción morfológica y funcional, o sea, la descripción de sus hábitos de alimentación y reproducción, así como de sus distintos órganos;
- Aquellas investigaciones que incorporaban la perspectiva de la bioquímica y de la biología molecular, dedicadas a la identificación de distintas sustancias en la composición de las vinchucas, y al estudio del papel que éstas tenían en el ciclo metabólico de estos insectos (Zabala, 2007).
Luego, con la implementación de la "Iniciativa del Cono Sur para controlar y eliminar la enfermedad de Chagas" (INCOSUR) -creada en 1991 por la OPS y los Ministros de Salud de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, con el apoyo del TDR (OMS)- los grupos vinculados al estudio de los vectores del Trypanosoma cruzi, sintieron un efecto similar (aunque en menor escala) al que tuvo la búsqueda de una droga sobre los grupos dedicados a la investigación del parásito, dado que el interés explícito por un mayor conocimiento de la distribución del vector y de la situación de la transmisión vectorial, tuvo como resultado un aumento en el número de trabajos sobre estos temas (Zabala, 2007).

RETOS Y PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN

Desde los primeros años de la década de 1980 y hasta la actualidad, es posible observar en el plano de la investigación científica -referida principalmente a los aspectos biológicos y médicos del Chagas- una consolidación del espacio de investigación que se conformó a partir de principios de la década de 1970 (Zabala, 2007, 2009). Queda aún el desafío de afianzar la participación sostenida del aporte de las Ciencias Sociales en el espacio de investigación al que se hace referencia.
En el año 2005, con el fin de identificar aquellas áreas de investigación que pudieran proveer beneficios tangibles para las personas que habitan en los países endémicos, y presentar una visión estratégica para el desarrollo de la investigación aplicada y básica a mediano y largo plazo (OMS, 2007), el TDR y la OPS convocaron en Buenos Aires a un Grupo de Trabajo Científico, con el objeto de evaluar la situación de la enfermedad de Chagas en todas sus dimensiones, definir los vacíos más relevantes en el conocimiento y establecer prioridades de investigación. La convocatoria fue motivada por el reconocimiento de los numerosos retos que quedaban aún por enfrentar y el largo camino que faltaba recorrer en la búsqueda de soluciones frente a esta problemática (OMS, 2007), más allá de los logros obtenidos en lo que respecta al conocimiento y la lucha contra el Chagas. Los retos referidos por la OMS en dicha oportunidad fueron:

- Cómo asegurar la continuidad y perdurabilidad de los programas de control, en aquellas regiones en donde se ha alcanzado éxito en la eliminación de los vectores domiciliados.
- Cómo enfrentar el problema de los vectores secundarios, que pueden reinfestar las viviendas intervenidas con insecticida y cómo controlar los vectores silvestres y peridomiciliarios, que constituyen un factor de riesgo alto para la transmisión del parásito a los humanos.
- Las migraciones humanas son un importante factor de riesgo en la transmisión de la infección por Trypanosoma cruzi por transfusión sanguínea, teniendo en cuenta las migraciones masivas de individuos infectados de áreas rurales endémicas, hacia áreas urbanas. De especial importancia son las migraciones hacia los Estados Unidos, Europa y otros continentes.
- Existe una amplia gama de pruebas diagnósticas para detectar la infección por Trypanosoma cruzi, sin embargo, no existen cifras confiables de la incidencia y prevalencia de la infección y la enfermedad. Tampoco hay información acerca de cuántos de los infectados van a desarrollar la enfermedad y por qué.
- Existen solamente dos medicamentos disponibles que se encuentran en el mercado desde hace varias décadas, con eficiencia limitada, y ambos presentan efectos secundarios frecuentes. Su eficacia tripanosomicida está validada cuando se utilizan en infectados menores de 16 años. La eficacia en los adultos y su papel en detener la progresión de la enfermedad siguen siendo debatidos.
- Existen los medios para descubrir nuevas herramientas terapéuticas, sin embargo, los elementos disponibles para determinar su eficacia en ensayos clínicos son limitados.
- Existen el conocimiento y los instrumentos para el manejo de la enfermedad cardiaca o digestiva; sin embargo, no se dispone de la habilidad para implementar estas recomendaciones en todos los pacientes. Tampoco existen cifras sobre el verdadero costo social y económico asociado con la enfermedad.
- Dadas las diferencias regionales en la manifestación clínica de la enfermedad, no existen políticas de manejo de la misma, congruentes con estas diferencias.

A partir de los vacíos identificados, el Grupo de Trabajo Científico reconoció una serie de prioridades de investigación relacionadas con los siguientes puntos:

- El abordaje de cifras reales de la magnitud y distribución de la enfermedad de Chagas y su carga a nivel mundial.
- La perdurabilidad de las estrategias de control de los insectos vectores domiciliarios y el abordaje del desafío que implican los vectores peridomiciliarios y silvestres.
- La implementación de estrategias de control de vectores en la región andina, Centroamérica y la amazonia.
- El perfeccionamiento de las herramientas para diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la infección y la enfermedad.
- La evidencia en las políticas para orientar y formular estrategias de tratamiento para los pacientes.

Algunas de estas prioridades también fueron mencionadas dentro de las diez necesidades principales de investigación en la problemática del Chagas, enumeradas por Coura en el marco del "Taller sobre Epidemiología y Determinantes Sociales de la Enfermedad de Chagas", organizado en el año 2006 en Río de Janeiro por el ALCUE HEALTH Project (Coura, 2007).
Recientemente, en el marco del "Simposio Internacional por el Centenario del Descubrimiento de la Enfermedad de Chagas", realizado en Río de Janeiro, se reflexionó acerca de los motivos de la celebración (por la conmemoración de la labor de Carlos Chagas y por los avances logrados) y de los desafíos que aún es necesario enfrentar (Lannes-Vieira et al., 2009), de los cuales se rescatan los siguientes:

(i) Desarrollar estrategias para mantener la vigilancia sostenible e integrada en las zonas que muestran patrones epidemiológicos diferentes, permitiendo la identificación de áreas prioritarias para la intervención;
(ii) garantizar a los pacientes una atención integral adecuada y el acceso a los tratamientos disponibles;
(iii) mejorar las herramientas para el diagnóstico temprano de la infección;
(iv) identificar y validar marcadores de pronóstico de la enfermedad, para apoyar intervenciones racionales.

Dentro del mismo contexto, Costa& Lorenzo (2009) presentaron una lista de prioridades sobre la base de algunos de los aspectos vectoriales y retos mencionados:

(i) El desarrollo de nuevas estrategias para explorar los rasgos biológicos y de comportamiento de los triatominos,
(ii) acciones políticas continuas para mantener las actividades de seguimiento a largo plazo en las áreas endémicas, evaluando la colonización y la reinfestación de los domicilios,
(iii) una mayor atención dirigida a las nuevas especies de triatominos, que han surgido recientemente como una amenaza para la transmisión de la enfermedad de Chagas,
(iv) la aplicación de un programa efectivo de educación, dirigido a las personas que viven en comunidades con alto riesgo de transmisión de Chagas, y
(v) la mejora de la capacidad profesional de los técnicos encargados de la ejecución de las acciones de control vectorial, paso crucial para hacer frente a los nuevos desafíos en este ámbito.

PERSPECTIVA

Más allá de los retos mencionados en el apartado anterior, no se puede negar que en las últimas décadas se han incrementado considerablemente los conocimientos acerca de la enfermedad de Chagas, tanto entre los científicos como entre las autoridades sanitarias en general (OMS, 2007). El impulso dado por los planes de promoción a la investigación sobre la enfermedad de Chagas, que se iniciaron en la década de 1970, tuvo como resultado un significativo y sostenido aumento en la producción de conocimiento científico vinculado al tema (Morel, 1999; Coura, 2007; Zabala, 2007, 2009). Sin embargo, esto no se ha traducido en una disminución proporcional del número de personas que conviven con los insectos vectores o llevan en su sangre el Trypanosoma cruzi; se observa una gran distancia entre los progresos logrados en el conocimiento científico y la situación cotidiana de las poblaciones afectadas por el Chagas (Sanmartino, 2006; Briceño León & Galván, 2007). La comunidad científica ha avanzado mucho en la comprensión de la enfermedad, su prevención y tratamiento, pero es necesario un proceso de continua adaptación a las nuevas realidades del Chagas, tanto rurales como de urbanización, así como también del fenómeno de globalización (Briceño León & Galván, 2007).
Tradicionalmente, el Chagas ha sido considerado como un tema de estricto abordaje biológico y médico. Hace algunos años, el sociólogo venezolano Roberto Briceño-León (1990) remarcó el abismo existente entre la cantidad de conocimiento acumulado acerca de los aspectos biomédicos, y aquel referido a los factores sociales que caracterizan el complejo problema del Chagas. Afirmaciones de este tipo continúan vigentes, debido a la escasa consideración que han tenido los aspectos sociales y culturales de esta problemática, básicamente por parte de los investigadores dedicados al tema y de quienes toman decisiones. Actualmente -100 años después de los primeros trabajos del Dr. Carlos Chagas- el escenario es aún más complejo debido a los fenómenos de urbanización y globalización de las últimas décadas. Como consecuencia de los crecientes movimientos migratorios, ya hace tiempo que el Chagas dejó de ser un problema exclusivamente rural y una realidad exclusivamente latinoamericana (Briceño León & Galván, 2007).
El desarrollo de la tecnología, sin una reflexión y compromiso paralelos de las esferas ética, cultural y simbólica, compromete la supervivencia humana y aniquila cualquier progreso meramente técnico. En este sentido, la inversión en la investigación de lo humano debe ser el punto prioritario en la agenda de cualquier proyecto consecuente, sea en el área de la salud o en cualquier otro sector (Mercado & Magalhâes Bosi, 2007). Frente a declaraciones como esta, la problemática del Chagas resulta paradigmática, dado que todavía falta mucho por recorrer para lograr un control efectivo, más allá de los importantes avances logrados desde 1909 hasta hoy. Estamos convencidos de que el camino que hay por delante tiene tanto o más que ver con la necesidad ineludible de contar con los verdaderos protagonistas de esta historia, que con los últimos adelantos de la biología y la medicina (Sanmartino, 2009).
Como ya fue establecido por Carlos Chagas y Emmanuel Dias hace mucho tiempo: [...] "más que las innovaciones técnicas, la superación definitiva de la enfermedad de Chagas humana implica, sobre todo, voluntad política y responsabilidad social." (Dias, 1997). Al respecto, el propio Carlos Chagas escribía: "Hay un designio nefasto en el estudio de la tripanosomiasis. Cada trabajo, cada estudio, apunta un dedo hacia una población malnutrida que vive en malas condiciones; apunta hacia un problema económico y social, que a los gobernantes les produce tremenda desazón pues es testimonio de incapacidad para resolver un problema tremendo." (Castagnino, 1986). En este punto, es fundamental retomar el ejemplo de quienes -con aciertos y desaciertos- sentaron las bases de la investigación sobre este problema, ya que su talento se completa con la capacidad que tuvieron de ver más allá de los meros aspectos investigativos del tema que los apasionaba. Según recuerdan Sierra Iglesias et al. (1994), el mismo Salvador Mazza siempre repetía que mirando a través del microscopio con el mayor de los aumentos no debía dejarse de ver al hombre en su totalidad. A la luz de estas consideraciones, el desafío para investigadores, docentes y quienes toman decisiones, es repensar la práctica en el contexto donde los hallazgos científicos cobran realmente sentido.
Retomo aquí palabras pronunciadas por Carlos Morel con motivo de la conmemoración de los 90 años de los primeros trabajos de Carlos Chagas, por considerarlas totalmente vigentes y pertinentes para cerrar este texto, procurando abrir el espacio para la reflexión y el debate: "No tenemos más remedio que ser imaginativos, flexibles y desprejuiciados en la selección de las nuevas prioridades que darán forma a las próximas agendas de investigación." (Morel, 1999). Tal como afirman Briceño León & Galván (2007), la respuesta que a principios del siglo XXI debe desarrollarse frente a la enfermedad de Chagas, no puede ser exclusivamente entomológica o médica, sino que debe darse en un contexto social y sanitario más amplio y que implique los distintos niveles del gobierno y la sociedad civil. Es necesario apuntar a un enfoque integral, que no esté orientado sólo a evitar la enfermedad, sino a la promoción de la salud de la población como un medio para lograr el desarrollo, y considero que esto compete a todos los actores involucrados y a cualquiera de las disciplinas que abordan el tema Chagas. No tenemos más remedio que ser imaginativos, flexibles y desprejuiciados.

NOTA

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