SUMARIO

1. Introducción, 2. Aclaraciones preliminares y precisiones metodológicas, 3. Los servicios de salud en el medio rural, 3.1. Condiciones para la accesibilidad en el medio local, 4. Bolsones poblacionales, despojo y resistencia en el Castaño, 4.1. La Posta, el personal y la población a cargo, 4.2. Enfermar, vivir y curar en la comunidad: estrategias autosuficientes, 4.3. Los vínculos extracomunitarios como estrategia para mejorar la autosuficiencia, 5. A modo de cierre, 6. Referencias.

1. Introducción

En los últimos años el estudio de las condiciones de acceso a los servicios de salud locales ubicados principalmente en zonas urbanas arrojó datos valiosos, permitiendo identificar aspectos que deben ser mejorados dado que condicionan el alcance de las acciones sanitarias, las formas de vinculación con la comunidad y la satisfacción de los usuarios. Por el contrario, es escaso el abordaje de lo que sucede en zonas rurales de Argentina donde las características de la geografía local, la persistencia de desigualdades estructurales, así como la historia de la vinculación de la población rural con el Estado adquieren otros matices, y exigen considerar formas alternativas de abordaje y evaluación.

La concentración de los estudios sobre los grupos urbanos generó un déficit en el sub-campo de la historia social de la salud y la enfermedad en el ámbito rural. En tal sentido, los aportes que se realizaron, por lo general, ponen el acento en una mirada totalizadora de nuestro país (^{Carbonetti y Álvarez, 2013}). Una consecuencia de esa concepción fue la comparación del espacio rural con el urbano y, en ocasiones, abordado como un todo homogéneo.

Este trabajo se propuso caracterizar las condiciones de accesibilidad al servicio de salud en Pozo del Castaño, localidad ubicada en el Departamento Figueroa de la provincia de Santiago del Estero. Según los resultados del Censo de Población, Hogar y Vivienda (CPHyV, INDEC, 2010) Figueroa tiene la totalidad de su población residente en áreas rurales (la mayoría se trata de población campesina), y un 42% de dicha población reside en hogares Necesidades básicas insatisfechas (NBI), además de que conforma uno de los territorios con mayor número de conflictos por la tierra.

Pozo del Castaño no es un hecho aislado, es un ejemplo más de lo que sucede en diferentes países y regiones de América Latina y da cuenta de un proceso largo que -desde la conquista de América- se legitimó a partir de discursos que establecieron distinciones entre culturas civilizadas - culturas bárbaras, centro - periferia, jerarquías raciales, naturaleza - sociedad, entre otras (Borde y Torres Tobar, 2017). La región del chaco santiagueño de nuestro país- en la que se inserta Pozo del Castaño- tiene algunos puntos de contacto con un proceso que en América Latina se caracterizó por “el despojo territorial, a través de desplazamiento forzado, reprimarización económica, extranjerización de las tierras y privatización de los bienes comunes, ha asumido un papel destacado en los procesos de producción y acumulación capitalista y, consecuentemente, en el ordenamiento social de las sociedades” (Ibídem: 266). Esa violencia performativa fue respondida desde el campesinado con acciones de resistencia, a la vez que alentó la revisión del aparato conceptual a partir del cual se piensa el territorio. Entonces el territorio es más que un contenedor de recursos naturales y población, no hay territorio sin sujeto político que lo constituya, estamos ante un proceso mutuamente constitutivo y constituyente (Ibídem).

En el año 2010 la comunidad de Pozo del Castaño decide cortar la Ruta Nacional 34 para dar a conocer el conflicto territorial. El enfrentamiento se origina en el año 2008 luego que una sociedad empresarial, Carnes para todos de origen cordobés, comprara más de 10.000 hectáreas correspondientes al Lote “CC2” a herederas de un histórico obrajero de la zona. Se trataba de un lugar, de uso común, que la comunidad utilizaba para el pastoreo de animales y en actividades como la caza y recolección de miel. Ante las acciones de cerramiento y desmonte, para fines empresariales, y la violencia ejercida contra miembros de la comunidad, los pobladores implementaron varias estrategias para visibilizar el conflicto recurriendo al Movimiento Campesino de Santiago del Estero (MOCASE¹), a la Unión de Pequeños Productores del Salado Norte (UPPSAN), a investigadores de la Universidad Nacional de Santiago del Estero y a representantes del Comité de Emergencia y Mesas de Tierra, actores que contribuyeron a fortalecer la estructura organizativa de los pobladores, y aportaron con argumentos y pruebas para la gestión ante la justicia (^{Bonetti, 2020}).

“Uno de los principales problemas de los campesinos en las provincias del norte argentino y en particular en Santiago del Estero, es la falta de seguridad jurídica sobre la tierra que ocupan y trabajan por generaciones. La situación más extendida es la de los poseedores de tierras privadas o fiscales, que no han podido acceder a las escrituras de dominio. Con frecuencia se escucha el testimonio de campesinos de edad avanzada ´yo soy nacido y criado en este lugar donde se quedaron mis padres, pero no tenemos papeles de escritura’” (^{De Dios, 2012}:117).

Ante tal circunstancia, los interrogantes que guiaron el trabajo fueron: ¿qué alternativas disponen los habitantes de Pozo del Castaño para resolver los problemas de salud? ¿Qué acciones y recursos destina el sistema de salud para atender la demanda y hacer accesible el servicio? ¿Cómo intervienen las alternativas comunitarias en las condiciones del acceso? Para responder fue necesario superar la mirada sobre la coyuntura actual para concentrarnos en la trama de relaciones sociales configurada a lo largo de décadas. Trama en la que confluyen diferentes sujetos, se juegan intereses y se disputan sentidos.

Abordamos el acceso como una relación que se configura a partir del contacto que se da entre los agentes estatales²y la población rural. Los primeros tienen la responsabilidad de gestionar las políticas públicas y mediar con la población, establecer prioridades, definir situaciones, caracterizar a la población y producir marcaciones en el territorio. La segunda atravesada por atributos geográficos, culturales y económicos busca resolver situaciones de la vida cotidiana (^{Pozzio, 2010}; 2013). Si bien el concepto de población rural es polisémico, y varía según la forma en que los organismos estadísticos de cada país lo interpretan, en este trabajo lo concebimos -siguiendo los lineamientos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Argentina (1998)- como aquella población residente en localidades de menos de 2.000 habitantes³.

Optamos por pensar al sistema de salud desde una concepción amplia que recupera el señalamiento de la Organización Mundial de la Salud (OMS), para la cual el sistema de salud trasciende las acciones que se encuentran bajo el control directo de un Ministerio de Salud. De esta manera su alcance y estructura contempla a otras organizaciones, instituciones y recursos que se destinan a la salud. Es todo acto en el ámbito de la salud personal, de los servicios de salud pública o de iniciativas intersectoriales que buscan restablecer, mantener o promover la salud (^{Chiara, 2010}).

Esta definición es flexible ya que habilita la posibilidad de considerar la intervención de otros sujetos, principalmente cuando la población no logra resolver los problemas a través de las políticas públicas y los agentes estatales que con ella se vinculan. En este marco cobran importancia formas alternativas de resolución, a las que llamaremos estrategias comunitarias autosuficientes. Así, cuando las comunidades desarrollan estrategias de autosuficiencia y son capaces de emplear los recursos locales, especialmente los humanos, dependen menos de los niveles superiores de decisión y mejoran la capacidad resolutiva (^{De Geyndt, 1983}).

El desarrollo del artículo está organizado en cuatro secciones. En la primera damos cuenta de las estrategias metodológicas empleadas para aproximarnos al tema. En la segunda realizamos una caracterización de los servicios de salud en zonas rurales, señalamos algunas características de la ruralidad en la Región del Noroeste argentino (NOA⁴), y nos referimos al abordaje conceptual de la accesibilidad. En la tercera presentamos algunos condicionantes para el desarrollo de la vida comunitaria, como por ejemplo la defensa del territorio, el acceso a servicios, la percepción de los pobladores sobre las implicancias de la vida en la comunidad y las características de la accesibilidad a la atención de salud y las estrategias comunitarias para posibilitarla. Por último, nos cuestionamos si el fortalecimiento de la autosuficiencia comunitaria puede ser una condición de posibilidad para mejorar las acciones del servicio de salud, en el sentido que derivan en acciones de cooperación y complementación esenciales para el sostenimiento de la vida.

2. Aclaraciones preliminares y precisiones metodológicas

La construcción y abordaje de nuestro objeto nos llevó a recurrir a diversas fuentes que aportaron a una lectura en perspectiva histórica y relacional. En las primeras fases de la investigación⁵, trabajamos en la consulta y sistematización de bibliografía con el fin de identificar características de la historia de la zona del Saldado medio en Santiago del Estero. Nos posicionamos desde una lógica de “entrecruzamientos que permitieron reflexionar sobre el Estado y sus agentes, así como sobre un territorio configurado dialécticamente entre los pobladores rurales, las formas de habitar los espacios y los discursos que caracterizan a estos territorios rurales del Salado” (Barrionuevo, Amarilla y Luna, 2019: 91).

En cuanto a las estrategias metodológicas para el trabajo de campo nos apoyamos: Primero, en los registros de campo mediante la toma de fotografías y la observación de la infraestructura y recursos disponibles en la posta sanitaria. La información obtenida cumplió una función orientadora para las entrevistas realizadas a la agente sanitaria y la enfermera. Con ellas indagamos sobre algunos tópicos como: la organización del trabajo en la comunidad, recursos materiales y composición de equipo de salud, principales problemáticas que enfrenta la comunidad, formas en las que articulan el trabajo con el hospital más cercano, percepción acerca de la capacidad de respuesta ante la demanda de la comunidad. Complementamos la información sobre la situación de salud y las acciones en la comunidad con las entrevistas realizadas, por nuestros compañeros de equipo, a las maestras y el director de la Escuela número 417 Cabo Mario R. Luna. Las visitas a la comunidad de Pozo del Castaño nos aproximaron al vínculo sistema de salud-comunidad, y ayudaron a repensar las condiciones del acceso a los servicios en zonas rurales.⁶

La segunda estrategia consistió en caracterizar la infraestructura sanitaria del primer nivel de atención en la zona rural, para ello cruzamos los datos disponibles en las plataformas del Sistema integrado de información sanitaria argentina (SISA) y poblaciones.org⁷. Nos aproximamos a la situación socio-sanitaria de la comunidad de Pozo del Castaño a partir del informe de ronda sanitaria y la comparación de los datos de población de los Censos de 2001 y 2010.

Como tercera estrategia trabajamos la información surgida de los talleres⁸grupo focal, que realizamos en el salón comunitario junto al equipo de investigación del ILFyA. En cada encuentro, se reunieron a integrantes de la comunidad para recuperar anécdotas y fragmentos de la historia familiar y de un pasado común. Los encuentros permitieron activar la memoria respecto de prácticas relacionadas a la agricultura familiar, a la distribución de las familias en el territorio, al reconocimiento y al aprovechamiento de la flora y fauna de la zona. El intercambio entre hombres y mujeres, matizado por risas, silencios y recuerdos comunes, dio cuenta de las prácticas y saberes comunitarios. Considerar la mirada de los y las castañenses acerca de cómo es la vida en un espacio donde los caminos⁹muchas veces operan como barreras más que como vías de comunicación, y el acceso al servicio de agua de red, electricidad y teléfono son inexistentes, enriqueció el proceso reflexivo. En los encuentros, también, se hizo visible la percepción de la comunidad respecto de la experiencia colectiva del conflicto territorial, dimensión trabajada por otros integrantes del equipo de investigación. Pero que retomamos porque permite comprender cómo la explotación de la naturaleza y la expropiación del territorio interfieren en las posibilidades de sostener prácticas de autosuficiencia comunitaria.

Sobre la situación del conflicto ^{Bonetti (2019}) explica que se materializa en el despojo y desmonte, pero que a la vez tiene un impacto directo sobre la vida familiar y comunitaria. De allí la potencialidad de trabajar la dimensión del conflicto territorial, porque nos aproxima a una mirada sobre el uso de un territorio común, diferente a la mirada occidental y a la que tiene el Poder Judicial. Así la problemática de la tierra se inscribe en un contexto de demandas más amplio, porque no solo se trata de la lucha por la tierra ante el avance de los empresarios y otros agentes del estado, también está en juego la relación que existe entre el espacio habitado, la memoria, la historia y las condiciones de vida expresadas en el acceso a la salud, la educación, el manejo y uso de los recursos naturales y el impacto en la economía comunitaria, por contraposición a una mirada y uso que responde a las lógicas del mercado.

3. Los servicios de salud en el medio rural

En Argentina la fiscalización del funcionamiento de los servicios, de los establecimientos e instituciones relacionadas con la salud, así como la planificación global del sector salud, y la coordinación con las autoridades sanitarias de las jurisdicciones provinciales y del Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires, está a cargo del Ministerio de Salud de la Nación. En conjunto tienen el objetivo de implementar un Sistema Federal de Salud que sea viable socialmente. El sistema de salud se integra a partir de tres grandes subsectores: público, de seguridad social y privado, entre los que persiste una gran fragmentación y débil articulación. La fragmentación se origina por la presencia de diversas fuentes de financiamiento; la diversidad de coberturas (coseguros y copagos); los criterios manejados por los regímenes y órganos de control y fiscalización; y hacia adentro de cada subsector por fragmentaciones que son propias. En Argentina el subsector público reúne a los niveles Nacional, Provincial y Municipal y articula normativas emanadas de las distintas jurisdicciones.

Los subsectores se integran de la siguiente manera: subsector público por administraciones provinciales, y nacional, junto con la red de hospitales y centros de salud públicos. El subsector de seguridad social obligatorio por Obras Sociales (OS) nacionales y provinciales. Las provincias además cuentan con una OS provincial, y a nivel nacional el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados/Programa de Asistencia Médica Integral (INSSJyP - PAMI). Por último, el subsector privado reúne a profesionales que prestan servicios independientes a los afiliados de OS o al sistema privado de medicina prepaga, a establecimientos asistenciales contratados por la OS o a entidades de seguro voluntario como las empresas de medicina. Hay que destacar que en Argentina la población de escasos recursos, que en su mayoría no cuenta con los beneficios de la seguridad social, es la que utiliza con mayor frecuencia la red de hospitales y centros de salud públicos. A ellos se suman las personas que residiendo o no en el país, disponiendo o no de cobertura médica demandan atención en el sector público.

Para pensar lo que ocurre con la demanda y la oferta de servicios en zonas rurales es necesario considerar la presencia de diversos factores que intervienen potenciando o condicionando esas relaciones. Los factores geográficos, demográficos, culturales, religiosos, políticos, educativos, la cantidad de recursos asignados por el Estado a los servicios sanitarios, y la presencia de enfermedades prevalentes, son algunas de las variables que conforman una relación que de por sí es compleja (^{Serrano, 2015}). Es por esto que las zonas rurales y la población que allí habita no deben ser abordadas desde una perspectiva que busque homogeneizarlas.

En el medio rural la disponibilidad y organización de la asistencia está sujeta a la forma que asume la estructura del servicio de salud en cada país y a la posibilidad de afrontar los costos que implica la prestación de servicios complejos. En algunas localidades solo existe medicina privada con consultorios instalados en el domicilio del médico o pequeñas clínicas. En otras la asistencia es solo pública y se organiza a partir de redes integradas por Hospitales de 2° y3° Nivel¹⁰ y Centros de salud o puestos sanitarios; y otros casos donde existe una combinatoria entre lo público y lo privado. Encontraremos características diferentes según la provincia o región del país que nos dispongamos a analizar (Idem).

Para hablar de las características que asumen los servicios de salud en la NOA es preciso señalar que la región es una de las que presenta mayor proporción de población rural de la Argentina, y que esa ruralidad está atravesada por condiciones de pobreza. En 2010, la población rural del NOA era del 19%, desagregada en un 13% población dispersa y un 6% población agrupada. En algunas provincias esta proporción aumentaba notablemente, como en Santiago del Estero, con cifras del 31%, mientras que, en otras, como Salta y Jujuy la proporción era menor, con cifras del orden del 13% (^{Longhi, Cordero y Paolasso, 2020}). En relación a la proporción de hogares con NBI, la Región NOA presenta valores del 15,6%, superior al resto del país con 9,13%. Ese porcentaje es incluso superior en algunas provincias de esa Región, por ejemplo, Salta y Santiago del Estero. Incluso algunos departamentos presentan una situación extrema respecto del NBI. Es el caso del departamento salteño de Rivadavia es del 49%, y un conjunto de departamentos de Santiago del Estero: Figueroa 37%, San Martín 35,3%, Copo 32,4% y Alberdi 30,6% (^{Andrada, 2014}).

FIGURA 1 Comportamiento de las NBI para la población rural agrupada y/o dispersa del NOA. INDEC, 2010 

A las características señaladas se suman las dificultades que tiene la población para mantener un contacto periódico con los servicios de mayor complejidad, como resultado del escueto presupuesto del que disponen algunos estados provinciales, imposibilitando la cobertura de una demanda que es variable¹¹. En consecuencia, el trabajo de promoción y prevención es un verdadero desafío, y pocas veces se sostiene. Finalmente, la asistencia desde el gobierno nacional y algunos organismos internacionales, a través de diferentes programas y créditos, es utilizada para reforzar la oferta y la capacidad de respuesta local.

En relación a la red hospitalaria se presentan algunas barreras: la distancia que separa a los hospitales de la población rural, la falta de mantenimiento de los caminos y la ausencia de vehículos y ambulancias adaptados para transitar los caminos, en conjunto reducen la posibilidad de realizar derivaciones y cumplir con la referencia y contrarreferencia¹². El equipamiento de las postas y la disponibilidad de insumos suele ser inadecuado, motivo por el cual la capacidad de responder en el territorio a la demanda de atención se reduce considerablemente.

4. Bolsones poblacionales, despojo y resistencia en el Castaño

La localidad de Pozo del Castaño¹⁶se enmarca espacialmente en el departamento Figueroa, en el límite con el departamento Moreno, a unos 180 km de la Ciudad Capital de Santiago del Estero por Ruta Provincial n°5 (FIGURA 2). La localidad de Pozo se divide en cuatro sectores: al este El Retiro; Pozo del Castaño en el centro, El Calao hacia el sur y al oeste El Esquinero.

Llegar a la comunidad representa un desafío porque los caminos son de tierra y en los meses de invierno, cuando la lluvia es escasa, los bobadales de tierra blanda y suelta se transforman en obstáculos importantes para los vehículos de pequeño porte, mientras que en el verano cuando las precipitaciones aumentan se forman grandes barriales que dejan anegados los caminos (^{Blanco, 2014})¹⁷.

FIGURA 2 Departamento Figueroa (Santiago del Estero). Localidades según tamaño demográfico (2010) y establecimientos de salud. 

Pozo del Castaño junto a otras localidades de la provincia, sobre todo las ubicadas en la Región chaqueña, sufre las consecuencias del avance de la frontera agropecuaria, y desde el año 2008 registra numerosos enfrentamientos entre pobladores y empresarios que intentan despojar a los campesinos de sus tierras. Sin embargo, el conflicto tomó estado público en el año 2010 cuando la comunidad decidió cortar la Ruta Nacional 34 (^{Bonetti et al., 2019}).

“La historia de Pozo del Castaño está atravesada por su condición geográfica y por presencia y extensión de redes familiares de la elite santiagueña de mediados del siglo XIX, como lo fueron los Taboada. Perteneciente al territorio del Gualamba, formó parte de ese espacio de ocupación y resistencia indígena durante la Colonia hasta las últimas décadas del XIX; de frontera de la Gobernación del Chaco a partir de 1884; y de estancia ganadera del departamento Figueroa a comienzos del XX. Su primera mención en la esfera oficial aparece en 1897” (^{Bonetti et al., 2019}: 67).

Como señalamos, las lecturas en perspectiva histórica y el entrecruzamiento de diferentes fuentes sirvieron para contextualizar el abordaje de las problemáticas actuales. De modo que el conflicto territorial y la situación legal sobre la tenencia de tierras no se comprende si no es por referencia a la historia de la dinámica y evolución del mercado de tierras¹⁸, así como también por el ordenamiento legal del territorio santiagueño y de la zona del Salado medio desde la primera mitad de siglo XIX. El cambio en la forma de apropiación de tierras que tuvo como principales beneficiarios a la elite local, apoyada por el gobierno provincial, coincidieron con una política nacional de expansión de fronteras para la producción y el desarrollo económico, que también fue aprovechada por extranjeros y compradores de Buenos Aires (Ibídem, 2019).

Poco a poco los ocupantes de esas tierras -que en el siglo pasado el Estado provincial calificó como bolsones poblacionales¹⁹-experimentaron dificultades para sostener actividades económicas y de reproducción del grupo social. No obstante actividades como el meleo o recolección de miel, de frutos del monte, de leña, y la caza atestiguaban la ocupación y uso del territorio “mucho antes de la presencia estatal y de la privatización de esas tierras; actividades económicas que tienen continuidad hasta el presente” (Ibídem, 2019:69).

Es preciso mencionar que las condiciones de vulnerabilidad, materializada en la pobreza estructural y en la precariedad laboral, se acentuaron ante la imposibilidad de contar con representación legal en forma individual, o la protección del Estado provincial²⁰. Es decir que el grueso de estas familias son poseedoras de las tierras que durante varias generaciones han ocupado, pero no tienen regularizada su situación dominial o su propiedad. Esa inseguridad jurídica no les permite acreditar la tenencia de tierra (^{Ledesma y Tasso, 2011}, ^{Paz, 2013}).

Las disputas por la tierra, generalmente vinculada a la territorialización del agronegocio en Santiago del Estero se dio por diversos mecanismos que incluyen la adquisición de tierras por parte de empresarios e inversionistas (muchos de ellos provenientes de provincias vecinas) en el mercado inmobiliario y su incorporación a la producción capitalista, que derivaron en la transgresión de los permisos de desmonte. Otras modalidades dan cuenta de la compra y venta en el mercado inmobiliario de tierras ocupadas por poblaciones con derechos posesorios sobre ella y la apropiación ilícita de tierras fiscales y comunidades campesinas mediante la emisión de títulos de propiedad falsos. En la mayoría de los casos los desalojos violentos, impulsados por empresarios privados, se caracterizaron por la ruptura de alambres que delimitaban la tierra en posesión, desmonte y amedrentamiento de la población con fuerzas de seguridad privada contratadas por esos empresarios (^{Gómez, Jara, Diaz y Villalba, 2018}).

Una variante de lo anterior son los arreglos extrajudiciales, con la promesa de la entrega de escrituras de pequeñas parcelas. Como contraparte les exigen a los campesinos que se reubiquen, situación que deriva en la resignación de los derechos posesorios adquiridos sobre la tierra que ocupaban. Para estimular el acuerdo les ofrecen trabajo, mejoras en las casas, pago de gastos de escritura, aportes para las escuelas del lugar o para los centros de salud (^{De Dios, 2012}).

Conforme se agudizaban las situaciones de violencia en Pozo del Castaño, y la comunidad era vulnerada en sus derechos, los pobladores se organizaron para dar visibilidad a la situación. Así lograron involucrar a otros sujetos e instituciones en el reclamo de sus derechos posesorios.

Almaraz: “Venimos trabajando con la universidad, con la Dirección de Patrimonio Cultural, con el Comité de Emergencia y el Registro de Poseedores. Ahora hemos sumado al Ministerio de Educación, y vamos tratando de involucrar a todas las instituciones del Estado para que conozcan nuestra realidad y a través de nuestra realidad se impregnen de la realidad de Santiago. Que el castaño se multiplique para todos lados”²¹.

^{Biocca (2016}) señala que en muchos casos el rol de los actores subalternos ha quedado reducido a la resistencia, mientras que en otros casos no se ha dado esa condición.

Almaraz: “ha funcionado politizar la cuestión. Nosotros judicialmente siempre nos hemos sentido acabados. (…) Politizar, dar a conocer, reactivar constantemente el conflicto (…) visibilizar en la sociedad quién es este empresario que nos asedia”²².

Si bien en nuestro país la Constitución Nacional y la adopción de tratados internacionales establecen los marcos normativos para regular las prácticas de origen neocolonial; la participación de los representantes de las comunidades campesinas en el análisis, planificación y toma de decisiones respecto de la situación que atraviesan es restringida. En la mayoría de los casos se reduce a una condición de recepción de acciones de corte asistencialista. Como una estrategia para superar esas limitaciones los habitantes de Pozo del Castaño y los representantes de la UPPSAN, perteneciente al MOCASE trabajan en el fortalecimiento de vínculos por fuera de sus grupos de pertenencia.

4. 1. La posta, el personal y la población a cargo

Según datos del CNPH y V (2010) relevado por el INDEC, la provincia de Santiago del Estero registra una población de 874.006 habitantes, el 2.17% de la población argentina. Del total provincial el 31.3% es población rural, que a su vez se distribuye 26.17% de forma agrupada y 74 % de manera dispersa. El departamento Figueroa cuenta con una población de 17.820 habitantes, un 2% del total provincial. Del total departamental el 76% vive en localidades rurales dispersas y el 24% en núcleos rurales concentrados. El total de hogares en el departamento es de 4084, de los cuales el 37% presenta al menos un indicador de NBI; un 90% riesgo alimentario crítico, y un 3% hacinamiento (3 o más personas viviendo por cuarto).

En el cuadro que presentamos es posible observar la evolución de ciertos indicadores, comparados para el departamento Figueroa y la localidad en estudio en el periodo 2001-2010. Se advierte que existe una disminución inter-censal de hogares con NBI para el departamento Figueroa como para la localidad de Pozo del Castaño. No obstante, otros indicadores dan cuenta de la persistencia de condiciones que influyen en detrimento de la calidad de vida de la población, como por ejemplo el acceso a agua segura, el tipo de materiales en las viviendas, el nivel de instrucción de los jefes de hogar.

Cuadro 1 Indicadores poblacionales. Departamento Figueroa. Pozo del Castaño. Fuente: Censos Nacionales de Población, Hogares y Viviendas 2001 y 2010. 

Fuente: elaboración propia.

La posta sanitaria (PS) de Pozo del Castaño se encuentra en el Departamento Figueroa, cerca del límite con el departamento Moreno, y a otras 9 PS: Caspi Corral, 481 Invernada, Invernada Sud, El Dique, San José (Figueroa), Tres Chañares, Escuela n°929 de Tusca Pozo, Vaca Huañuna y Villa Figueroa. En conjunto integran la red sanitaria provincial²³ junto a 57 hospitales (repartidos en tránsito, distritales y zonales), 380 Puestos Sanitarios (sin internación y de primer nivel de atención) y 37 UPAS (entre las ciudades Capital y La Banda) en conjunto suman un total de 474²⁴ establecimientos públicos de dependencia provincial.

Si bien en el departamento Figueroa cuenta con un Hospital Distrital Bandera Bajada y un Hospital de Tránsito La Cañada la distancia que separa a esos hospitales de la Posta de Pozo hace que sea más factible articular acciones con el Hospital Distrital de Tintina ubicado en el área operativa n° 5²⁵del Departamento Moreno.

Según la página de SISA, Figueroa cuenta con 21²⁶ establecimientos de dependencia provincial para la categoría sin internación y de diagnóstico y tratamiento, una capacidad de camas instaladas de 15 camas²⁷ (7 generales, 4 pediátricas y 4 maternidad), es decir el 0,4% (una relación de 0.08 camas por habitante) sobre un total de 3406 camas que registra la provincia de Santiago del Estero. De la consulta a la categoría Cantidad de camas habilitadas agrupadas por localidad y por categoría de camas surge que la distribución es: 12 para el Hospital Distrital de Bandera Bajada (4 generales, 4 pediátricas y 4 maternidad) y 3 (generales) para el Hospital de Tránsito La Cañada.

La Figura 3 presenta: en el mapa de la derecha el área operativa n° 5 que abarca al Departamento Moreno coincidiendo con la división política de este, y toma una porción del sur del Departamento Alberti, algo del Norte del Departamento Juan Felipe Ibarra y una pequeña fracción al noreste del Departamento Figueroa, donde el Puesto Sanitario de Pozo del Castaño parece extenderse hasta tocar el Departamento Moreno. En el mapa de la izquierda la distribución de las zonas sanitarias a nivel provincial.

Fuente: Dirección de Atención Primaria de la Salud-Santiago del Estero.

FIGURA 3 Mapa zonas sanitarias de Santiago del Estero. Posta pozo del Castaño en Departamento Figueroa. 

La PS se ubica en el mismo predio que la Escuela n° 417 Cabo Mario R. Luna, el Destacamento policial n°11 y la Iglesia San Roque donde los pobladores se reúnen para la festividad del santo, cuando se realizan misas por comunión o bautismo, o para encontrarse con los misioneros, integrantes de la comunidad educativa del Colegio Cardenal Copello, que todos los años llegan desde Buenos Aires. Siguiendo a ^{Paolasso y Longhi (2019}) consideramos que ese encuentro, en un mismo espacio, es el encuentro de diferentes territorialidades locales, provinciales y de agentes particulares, que permiten la ocurrencia de diferente tipo de relaciones sociales, que pueden ser de cooperación o complementación, pero también de conflicto.

La Agente sanitaria (AS) recordaba “Así como ustedes que vienen, han empezado a venir misioneros, dentro de eso médicos. A mí me ha servido mucho, siete años seguidos han venido misiones con médicos” (Agente Sanitaria, 2018 en Pozo del Castaño). Lo señalado muestra cómo la vinculación con otros ‘sujetos particulares’ se constituye en una condición de posibilidad para extender lazos de sociabilidad por fuera de los límites que impone la geografía de Pozo del Castaño, pero fundamentalmente es la oportunidad para resolver, en el territorio que se habita, la demanda de atención médica. Desde la mirada de la AS la llegada de los misioneros es la oportunidad para ampliar la cobertura de salud, y la confirmación de que, sin los médicos, que llegan con los misioneros, la posibilidad de mejorar la accesibilidad a la atención de salud sería todavía más limitada.

La localidad de Pozo del Castaño, así como otras localidades cercanas, presenta condiciones de vida y actividades productivas que se caracterizan por la cría de animales para consumo propio y para la venta, la persistencia de tareas de obraje como el hachado, la producción de carbón vegetal y el labrado de postes que luego venden a terceros. La falta de agua hace que la siembra sea poco frecuente, por lo que las viviendas²⁸ que se encuentran más cercanas a la represa son las que pueden sostener algún tipo de cultivo. El ingreso de las familias proviene, casi exclusivamente, de lo que pueden producir, vender y de changas.

Unos pocos pobladores tienen jubilación o pensión y además cuentan con obra social, algunos acceden a la Asignación Universal por hijo. El lugar no tiene servicio de energía eléctrica, y en pequeño porcentaje cuentan con aljibes para acumular agua de lluvia (^{Blanco, 2014}). Como relatan sus habitantes, no hay servicio de transporte público motivo por el cual la movilidad -entrar, salir y transitar el territorio- se reduce a andar a pie, caballo, moto o en bicicleta. Los niños suelen llegar a la escuela en bicicleta.

4.3. Los vínculos extracomunitarios como estrategia para mejorar la autosuficiencia

Desde el año 2012 la llegada de agentes externos a la comunidad representó la posibilidad de atenuar el impacto que la persistencia histórica de la desigualdad tiene sobre la vida de los castañenses. No solo porque el Estado no llega con políticas focalizadas e integrales, sino porque en las últimas décadas se profundizaron los conflictos territoriales que corren y expropian a los campesinos de su territorio, del espacio social, simbólico y material en el que construyen la vida familiar y comunitaria. El modelo extractivista genera riesgos y costos ambientales, pero también profundiza las desigualdades y asimetrías sociales (^{Krapovickas, Mikkelsen y Garay, 2019}). Y en contextos rurales como el de Pozo del Castaño esto significa arrebatar a la comunidad toda posibilidad de desarrollo, de poner en práctica la autosuficiencia comunitaria.

No obstante, los pobladores encontraron formas alternativas para resolver problemas. Ejemplo de ello son: el trabajo realizado junto a los estudiantes y profesionales de la UNSE³⁸en el marco del Proyecto de voluntariado La salud en manos del pueblo, y las convivencias anuales con los misioneros de Buenos Aires. Se capacitó a mujeres de la comunidad como agentes promotoras de salud con el objetivo³⁹ de que reforzaran el trabajo de la agente sanitaria y la enfermera. El trabajo de capacitación buscó: integrar saberes, recuperando la centralidad de los conocimientos y recursos locales, y producir articulaciones con otros organismos del Estado e instituciones educativas. También se sumaron instituciones como la UPPSAN, la Municipalidad de Tintina, la Comisión Municipal y el MOCASE (^{Blanco, 2014}). El trabajo busco producir reflexiones sobre las dificultades para acceder a la atención de salud, el lugar de las mujeres en lo social y familiar y su escasa participación en las reuniones por los desalojos.

Desde el 2014 también llegan los estudiantes de 4° y 5° año del Colegio Cardenal Copello⁴⁰que visitan la comunidad y conviven durante una semana con los pobladores. La misión forma parte de un proyecto institucional⁴¹ que tiene por lema una escuela en salida. La visita se realiza entre los meses de julio-agosto y se alojan en la Escuela n° 417 Cabo Mario Ramón Luna, o en la Capilla que se ubica en diagonal a la Escuela, dentro del mismo predio. Cuando regresan a Buenos Aires comparten con la comunidad educativa las experiencias, en sus relatos⁴²refieren a las condiciones de vida. Suelen enfatizar en la falta de agua potable e incluso en la dificultad para acceder al agua que proviene del Canal de la Patria. Señalan que los aljibes peri-domiciliarios son un recurso indispensable, porque juntan agua para consumo familiar y para dar a los animales que crían.

En el año 2016 desarrollaron un proyecto para mejorar la calidad de agua para consumo, y donaron una purificadora a los pobladores.

“El proyecto “Agua Segura⁴³comenzó luego de ver las condiciones insalubres del agua de Pozo, a un profesor de la Institución se le ocurrió que los misioneros podríamos hacer algo para mejorar esta situación. (…) consiguió que una empresa facilitara un filtro potabilizador de agua de gran tamaño, que llevamos a Añatuya para dejarlo en la Escuela de Pozo. El 27 de Julio invitamos a las familias de la comunidad a la escuela para presentarles el filtro y enseñarles su modalidad de uso. Colaboraron varios misioneros que habían ido a capacitarse a la empresa en Buenos Aires”⁴⁴.

Figura 4 

La ausencia de otros servicios como la luz eléctrica suele asombrar a quienes llegan por primera vez. En las publicaciones de la revista suelen destacar que: unos pocos habitantes cuentan con dos horas diarias de luz que provee un generador, no disponen de comunicación, ni de médicos, existen dificultades para mantener el aseo personal, y que las posibilidades para entrar o salir del lugar están sujetas a las condiciones del tiempo.

En Pozo la lluvia puede anegar los caminos, pero también es la posibilidad de tener agua para las plantas y los animales.

“La lluvia es una bendición, pero también un problema, el agua hace falta, pero a veces los caminos no se pueden recorrer. ¿Se acuerdan cuando han venido a capacitarnos, y justo ha llovido y los tuvieron que sacar con tractor? Estaban sin señal, sin poder comunicarse, con sus familias. ¡Y si, es lo mismo que nos pasa aquí a todos!”⁴⁵

Como señalamos en la publicación de Voz Menesiana los misioneros comparten sus percepciones y vivencias. Los extractos que siguen dan cuenta de eso:

“Tal vez sea exagerado llamarlo pueblo, no es más que un pequeño caserío en el que viven unas pocas familias. Además de algunas casas de adobe, Pozo del Castaño tiene una escuela a la que concurren los chicos del pueblo y de las zonas aledañas. Uno de estos chicos se llama Víctor. Víctor tiene once años. Se levanta muy temprano. Se lava con agua que saca de un pozo vecino. El agua es bastante turbia, las impurezas se ven a simple vista. Pero es la única agua que cuenta (…) Luego, camina quince minutos hasta la escuela, donde va a desayunar y a encontrarse con sus amigos. A jugar y, por supuesto, también a aprender”⁴⁶

“En Pozo las personas son sencillas, portadores del verdadero valor por la vida, con actitud humilde y generosa. Durante esas llegadas los misioneros aprovechan para compartir charlas [que generalmente transmiten la palabra del evangelio], entregar estampitas, agua bendita y diferentes regalos. Todas acciones que tienen por objetivo poner en práctica la caridad. El viaje a Pozo es largo: se hace en dos etapas, la primera por ruta y la segunda por camino de tierra. Nos llevó más de un día llegar allá”⁴⁷.

Los habitantes de Pozo saben que la llegada de los misioneros es con fines evangelizadores⁴⁸, pero también saben que con ellos llegan donaciones, medicamentos. Refería la enfermera que para pedir medicamentos deben trasladarse hasta el Hospital de Tintina y que muchas veces ni ahí tienen.

“En la sala nunca hay nada, ni medicamentos, siempre estamos corriendo peligro que nos muerda la víbora, no contamos con el antídoto. La posta está cerrada casi todo el año, solo contamos con el agente sanitario que hace lo que puede. Por eso es importante que vengan a capacitarnos”⁴⁹.

A los temas de salud se suele agregar la preocupación por la educación, sobre todo entre las mujeres de la comunidad.

“No podemos conseguir que den becas, albergues para que sigan estudiando, nos quejamos que los jóvenes se van a temprana edad. Se van a las grandes ciudades de Buenos Aires, pero no les podemos conseguir ningún beneficio. ¡Mírenme a mí, con la edad que tengo me gustaría saber que mis nietos van a gozar de algún beneficio, nosotros también somos santiagueños!⁵⁰.

Figura 5 

El director de la Escuela recordó que la llegada de los misioneros y de la gente de la universidad representa una oportunidad para fortalecer los lazos comunitarios, porque los chicos se encariñan con los misioneros, los esperan y comparten con ellos. La comunidad sabe que van a venir, aunque lamentan que sea una vez al año ¡es muy difícil para ellos quedarse aquí y poder llegar!

5. A modo de cierre

En este trabajo nos aproximamos a lo que sucede con el acceso a la atención de la salud en una localidad rural de la provincia de Santiago del Estero. Si bien no es nuestra intención realizar generalizaciones a partir de un caso, consideramos que lo realizado aporta a la comprensión de las formas que asume el encuentro entre el sistema de salud y la población rural. Por otra parte, se espera que el trabajo sirva para revisar afirmaciones respecto de que: los equipos mejor constituidos deben ubicarse en centros de salud orientados a la atención de patologías complejas y con capacidad de internación. Cercanos a los conglomerados urbanos densamente poblados y con demanda más intensa. O aquella que señala que el trabajo en las zonas rurales es sinónimo de aislamiento social y escasas posibilidades para el desarrollo profesional. Percepción que desalienta a los médicos, recién egresados, para vincularse profesionalmente con las comunidades rurales. Como resultado se da una vinculación sistema de saludcomunidad rural a partir de acciones mínimas, que pueden incluir la atención de la madre y el niño, el control de algunas enfermedades transmisibles, acciones de saneamiento básico, consejería de alimentación y, cuando los médicos llegan, atención médica elemental.

A lo anterior se suma el hecho de que en las zonas rurales los saberes⁵¹locales tienen una fuerte presencia al punto que se considera que algunas enfermedades menores tienen causas naturales. Muchas dolencias se tratan intrafamiliarmente elaborando remedios caseros o utilizando yerbas medicinales que son preparadas siguiendo las indicaciones de sanadores, componedores de huesos, curanderos y hechiceros que ponen en práctica los conocimientos que les fueron transmitidos (^{De Geyndt, 1983}).

Como mostramos la posta sanitaria de Pozo del Castaño cuenta con una infraestructura mínima y está a cargo de un auxiliar de enfermería y un agente sanitario, único vínculo con los servicios de salud en muchos kilómetros. El trabajo que allí se realiza requiere del sostenimiento de los lazos de cooperación, principalmente porque la comunidad no dispone de servicios esenciales como agua potable, luz eléctrica o teléfono. Así, la persistencia histórica de estos limitantes redefine las prioridades de quienes habitan Pozo del Castaño, y las preocupaciones no pasan por el tiempo que se demoran para conseguir un turno y ser atendidos, o enfermarse coincidiendo con la visita de algún médico a la comunidad. Recibir atención ante una dolencia o enfermedad o acudir a una consulta para un control o seguimiento del estado de salud son necesidades que parecieran ocupar un segundo lugar cuando manifiestan su preocupación por la falta de agua, la ausencia de caminos transitables, y las acciones de extrema violencia mediante las cuales intentan expropiarlos del territorio.

Desde la mirada de los agentes estatales el cuidado de la salud de la población y la atención de las urgencias frente a la enfermedad son posibles gracias a la articulación de las acciones desplegadas por diferentes sujetos e instituciones. Así el alcance de las acciones realizadas por la enfermera y la agente sanitaria, o la infraestructura de la posta sanitaria no son temas que emerjan entre las reflexiones de los pobladores. Por el contrario, es valorada toda acción que vincula a los habitantes y propicia el sostenimiento de lazos de cooperación interna, así como la posibilidad de extender relaciones por fuera de Pozo incorporando a otros sujetos y organismos.

Como señalamos, en lugares como Pozo del Castaño que el servicio de salud sea accesible dependerá del alcance y estructura de otras organizaciones, instituciones y recursos que se destinan o reorientan a la salud. Así el cuidado de la salud representará la articulación de todo acto en el ámbito de la salud personal -y comunitaria-, de los servicios de salud pública o de iniciativas intersectoriales que busquen restablecer, mantener o promover la salud (^{Chiara, 2010}). De este modo, cuando la población no logra resolver los problemas a través de las políticas públicas y los agentes estatales que con ella se vinculan, cobran importancia las estrategias comunitarias autosuficientes (^{De Geyndt, 1983}).

Cuando una dolencia o problema de salud se presenta los pobladores saben que accederán a un exámen clínico si, ese día, coincide con la visita del médico. La atención, en la mayoría de los casos dependerá de la enfermera o la agente sanitaria -que conocen a la población- y son las que realizarán recomendaciones apoyándose en su conocimiento de las enfermedades prevalentes en la zona, y como estrategia de autosuficiencia se utilizan los recursos naturales, y el manejo de la medicina local. Es habitual que recurran a la flora y fauna del monte. En otros casos las prescripciones de la medicina formal se acompañan con las indicaciones de algún curandero o sanador de la zona. Si por el contario, estas acciones no son suficientes y, se debe salir en busca de atención en el hospital, se recurre a los pobladores que disponen de algún vehículo como camioneta o moto.

Las estrategias de cooperación y los lazos comunitarios son claves para resolver la urgencia. Es el caso de las mujeres que se encuentran próximas a parir, será la planificación en relación al tiempo de gestación que lleva la embarazada el criterio para decidir cuándo llamar a la ambulancia, o recurrir a los vecinos con medio de movilidad para salir de la comunidad e instalarse en las cercanías del hospital. Sin embargo, a veces el parto se adelanta y, como señalaba la enfermera, se resuelve en la comunidad con alguna partera local. Por la distancia y las condiciones de los caminos depender del afuera no es la primera opción.

También resulta estratégica la planificación y articulación con la Escuela, los maestros son aliados claves para extender las acciones de promoción de salud y consejería. Ellos colaboran para que la población estudiantil mantenga el calendario de vacunación completo y actualizado. Por lo tanto, lugar social del maestro en la comunidad opera como elemento disuasivo entre las familias, a la vez que legitima el rol de la agente sanitaria. Cuando las familias no responden el maestro envía la notita y así se realizan los controles de peso y talla y se completa el calendario de vacunación.

Los agentes estatales, que están representados en la escuela y la posta, reconocen el vínculo con los misioneros de Buenos Aires como una alianza estratégica, porque permite resolver necesidades. Para la Escuela la llegada de los misioneros es la posibilidad de refaccionar y mantener la infraestructura, pero también de extender los vínculos de los niños por fuera de Pozo. Mientras que para la Iglesia es la posibilidad de acercar el evangelio hasta el hogar de los pobladores, ya que los misioneros además de alojarse en la Capilla que está frente a la Escuela y al costado de la posta, recorren la comunidad. ¿Qué posibilidades tiene la comunidad de Pozo del Castaño para resolver los problemas de salud?, ¿cómo resuelve la demanda de atención el personal de la posta sanitaria? y ¿A partir de que actores y acciones se garantiza el acceso a la atención de salud? No es posible responder a estas preguntas sin considerar las estrategias de autosuficiencia comunitaria.

Finalmente, el estudio presentado se espera que contribuya al debate respecto del aporte que las Ciencias Sociales y la Sociología, en particular, pueden realizar para mejorar la comprensión acerca de cómo se presenta la relación entre las condiciones de vida, las conductas individuales y colectivas, y los factores que inciden en las posibilidades de enfermar o sanar. El trabajo realizado da cuenta de las limitaciones que, todavía, persisten respecto de la forma de planificar, orientar y vincular las políticas de salud con poblaciones históricamente postergadas en su derecho a condiciones de vida dignas. Y es por ello que adquiere especial relevancia contar con trabajos que aporten al conocimiento acerca de cómo se materializa la provisión de un servicio, que utilización hace de él la población y en qué medida resuelve la demanda de atención. Comprender las particularidades de la vida cotidiana, entender la relación dialéctica que existe entre la manifestación psico-física de la enfermedad y las condiciones materiales de la existencia, es un insumo necesario para repensar el lugar desde el cual se produce la vinculación con la población.