Conocimientos sobre los ACO: Después de realizar una revisión de las herramientas utilizadas para medir el conocimiento de los pacientes sobre la medicación anticoagulante,^{13 15 17 19 24 26} diseñamos una metodología de entrevista estructurada con preguntas abiertas con la que indagamos acerca de los aspectos del tratamiento relevantes para el uso seguro de los ACO: a) el conocimiento que tienen los pacientes sobre su enfermedad y los riesgos asociados con el uso de los ACO, ítems C1 a C4(C1: ¿para qué sirven los ACO?, C2: ¿por qué hacen falta controles tan frecuentes en su tratamiento?, C3: ¿Qué complicaciones o problemas de salud puede tener el tratamiento con ACO?, C4: ¿cuáles son los riesgos de tomar una dosis demasiado alta?, C5: ¿cuáles son los riesgos de tomar una dosis demasiado baja?); b) las precauciones que se deben tener respecto de la alimentación y el consumo de alcohol, ítem C6 (¿qué cuidados o precauciones con la alimentación y el alcohol debe tener al estar en tratamiento con ACO?); c) las precauciones que se deben tener respecto de la utilización de otros medicamentos, suplementos alimentarios y hierbas medicinales, ítem C7 (¿cuáles son los medicamentos contraindicados (vitaminas, suplementos, hierbas medicinales?), y d) el procedimiento a seguir en caso de olvidar tomar el medicamento, ítem C8 (¿cómo procedería en caso de olvidar tomar el medicamento?). El entrevistador evaluó las respuestas de los pacientes a cada pregunta como adecuadas (“lo sabe”) o inadecuadas (“no lo sabe”).

Para complementar los resultados se obtuvieron datos sociodemográficos y relacionados con el tratamiento, como la adhesión (preguntando a los pacientes con qué frecuencia se desviaban del tratamiento prescrito), el tiempo que llevaban en tratamiento, la persona encargada de la supervision de la medicación (el propio paciente o un cuidador), las complicaciones sufridas en el último año debidas al tratamiento (hemorragias, hematomas, problemas digestivos) y si habian recibido alguna intervención de educación en salud específica para su enfermedad.

Procedimiento

Los pacientes fueron entrevistados y, una vez obtenida la información, si se identificaban carencias de información, se procedía a intervenir brevemente aclarando las dudas sobre el tratamiento. El protocolo de trabajo fue aprobado por el Comité de ética de la Universidad de Murcia.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo tanto de las variables cuantitativas (media y desviación típica) como cualitativas (análisis de frecuencias). Para analizar las diferencias entre los grupos con distintos niveles de AES (insuficiente, problemática y suficiente) y con conocimientos adecuados e inadecuados del tratamiento, se realizaron tablas de contingencia utilizando la prueba estadística de chi al cuadrado. Se consideraron significativos valores de p = 0.05.

Resultados y discusión

Se realizaron 115 entrevistas a pacientes en tratamiento con ACO, un 98.3% era tratado con acenocumarol y un 1.7% recibía warfarina. Las características sociodemográficas de la muestra y los datos recogidos en relación con el tratamiento aparecen en la Tabla 1.

Hemos de destacar que la adhesión informada es muy alta, pero es una medida subjetiva y no puede compararse con otros trabajos.^{14 19 32} También llama la atención el alto número de pacientes que han sufrido alguna reacción adversa al tratamiento en comparación con otros estudios,^{19 22} siempre teniendo en cuenta que no hemos tenido acceso a la historia clínica de los pacientes, así como las limitaciones de los diferentes trabajos y las diferencias en las indicaciones del tratamiento, la edad y los otros factores como la coexistencia de otras patologías.

La AES de nuestra población es similar a la descrita por la Encuesta Europea de Alfabetización en Salud para distintos países europeos y para España,^{2 4} encontramos que el 15.7% presentaba un nivel de alfabetización insuficiente; el 32.2%, problemática, y el 52.2%, suficiente. Uno de cada dos pacientes anticoagulados encuentra dificultades para acceder, comprender, juzgar o aplicar información relevante para manejar su salud. Los estudios que han analizado la AES en grupos de pacientes anticoagulados utilizando herramientas que miden alfabetización en salud funcional informan también porcentajes altos de alfabetización limitada, que rondan el 50%.^{26 29}

El nivel de AES se relaciona de forma estadísticamente significativa con el conocimiento de los encuestados sobre la terapia anticoagulante para todas las cuestiones planteadas en la entrevista (Tabla 2). De forma que en el grupo de pacientes con un nivel de AES “suficiente”, el porcentaje de pacientes con conocimientos adecuados era mayor, mientras que en el grupo de población con AES “insuficiente” era menor. Estos resultados muestran que las herramientas que miden la AES de forma genérica son útiles para identificar también a aquellos individuos con necesidades específicas de formación susceptibles de beneficiarse de intervenciones en educación para la salud en situaciones crónicas como la terapia antitrombótica.

También se demuestra la relación entre la AES y distintos determinantes en salud, constatándose el gradiente social de la AES, que es peor en los grupos más vulnerables como los pacientes más ancianos, aquellos con un bajo nivel de estudios y peor nivel socioeconómico⁴ (Tabla 2).

Al igual que Fang y colaboradores,²⁶ en este trabajo no hemos encontrado que el nivel de adhesión al tratamiento tuviera relación con el nivel de AES, lo que podría explicarse por el elevado grado de adhesión comunicado por los pacientes, y está en consonancia con el paternalismo en nuestra sociedad, donde los pacientes en gran medida siguen las instrucciones del facultativo aun sin comprenderlas.³³ Tampoco hemos encontrado relación entre el nivel de AES y la aparición de reacciones adversas en el pasado, que puede ser debido al alto grado de control de estos pacientes por el sistema de salud español y el alto nivel de adhesión terapéutica informado.

En la Figura 2 se muestra el porcentaje de pacientes que contestaron de forma correcta e incorrecta cada una de las preguntas planteadas en la entrevista, observándose que el porcentaje de pacientes que tenían conocimientos adecuados sobre cuál era el propósito del medicamento es altísimo (96.5%), mientras que en las cuestiones prácticas sobre el tratamiento que podrían influir significativamente en la aparición de reacciones adversas (C4-C8), estos porcentajes disminuyen alarmantemente hasta sólo un 47.8% de sujetos que saben cómo actuar en caso de olvidar tomar la medicación. Conocer el funcionamiento y el objetivo de la medicación se ha visto que mejora la adhesión al tratamiento³⁴ y la literatura muestra que en los pacientes anticoagulados este aspecto es el mejor conocido.^{20 24 32}

Una peculiaridad del tratamiento con ACO es la necesidad de realizar controles periódicos para asegurar que el INE se encuentra dentro de los valores óptimos, sin embargo, un 25.2% de los encuestados desconocen la importancia de la monitorización en el tratamiento.

El personal de la salud y los mismos pacientes tienden a sobreestimar sus conocimientos en lo referente a su enfermedad,^{16 18} por lo que identificar las lagunas de información es imprescindible para poder adaptar las estrategias educativas y mejorar el autocuidado. El conocimiento de las complicaciones y de los riesgos de aumentar o disminuir la posología prescrita por el facultativo son claves para evaluar el riesgo/beneficio del tratamiento y garantizar su eficacia y seguridad. A pesar de las graves complicaciones que pueden surgir derivadas de la medicación y de las obligaciones legales de información en tratamientos de esta índole, éstas eran desconocidas por un 21.7% de los participantes. Estos datos no son altos si los comparamos con los comunicados por otros autores,^{12 13 18 19 23} y muestran los problemas de comunicación médico-paciente y la falta de información que es obligada para prestar consentimiento. Este ítem (C3) está muy relacionado con los dos siguientes, en los que se indaga sobre si el entrevistado conoce los riesgos derivados de aumentar o disminuir las dosis de la medicación. Los resultados fueron similares en los dos casos, con un 30% de pacientes que los desconocían.

Es destacable, aunque ya ha sido señalado con anterioridad,^{11 12 16 21 24} el elevado número de pacientes (uno de cada tres) que no conocen las precauciones que deben tomarse con respecto a la utilización de otros medicamentos y con la alimentación.

Como hemos comentado previamente, para evitar complicaciones en el tratamiento con ACO es imprescindible cumplir el régimen terapéutico de forma adecuada, por lo que el paciente ha de saber cómo actuar en caso de olvidar tomar una dosis de la medicación. Los resultados muestran que es en este punto donde los entrevistados fallan con más frecuencia, ya que uno de cada dos encuestados no ha sabido contestar de forma correcta esta cuestión. Otros autores han obtenido resultados similares o aun peores en poblaciones diversas.^{11 12 18 14}

La relación entre las variables sociodemográficas y el grado de conocimiento en nuestra población se discute a continuación. De forma similar a otros trabajos,^{12 13 16 17 20 23} no encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto al sexo, excepto en relación con la pregunta referente a las posibles complicaciones en el tratamiento, donde el porcentaje de mujeres que no las conocen era menor que el de hombres (13.8% y 29.8%, respectivamente p = 0.037).

Al comparar el porcentaje de pacientes con conocimientos adecuados según su edad hemos encontrado que los mayores de 65 años tienen en general menos conocimientos sobre los ACO que los más jóvenes, pero las diferencias entre estos grupos sólo han sido significativas para las preguntas relacionadas con las interacciones con medicamentos (el 12.5% de los pacientes menores de 55 años, el 4.2% de los enfermos de entre 56 y 65 años y el 48% de los mayores de 65 años no conocen las interacciones) y con cómo tomar la medicación en caso de olvido (no la conocen el 18.8% de los encuestados menores de 55 años, el 54.2% de los que tienen entre 56 y 65 años y el 52% de los mayores de 65 años). La literatura muestra algunas discrepancias en cómo la edad puede afectar los conocimientos en estos pacientes. Nasser y colegas,³⁵ en su revisión de 2012 lo discuten ampliamente, mostrando que por lo general son también los pacientes más ancianos los que peores conocimientos tienen.

Ya hemos visto como la AES aumenta con el nivel de educación formal y este patrón se repite con los conocimientos de los pacientes respecto de su tratamiento, que es adecuada con más frecuencia en los pacientes con niveles de educación más altos, existiendo diferencias estadísticamente significativas para todas las cuestiones analizadas (p < 0.001). Este hecho ya ha sido recogido por distintos autores^{11 13 18 20 22 26 32} y demuestra la necesidad de adaptar estrategias de educación para la salud en las personas mayores, en quienes la alfabetización general y la AES es más pobre.

Algo similar ocurre con el nivel socioeconómico, se encontraron diferencias significativas en todos los ítems de conocimiento, de forma que los pacientes que presentan un nivel socioeconómico percibido como “bueno”, tienen más conocimientos que aquellos con un estado socioeconómico “regular” (p < 0.001). Los efectos del nivel socioeconómico están menos estudiados aunque otros estudios encuentran resultados similares.^{25 29 35}

Cuando el paciente es quien se administra el tratamiento, sus conocimientos sobre los ítems C4 (p = 0.004), C5 (p = 0.002) y C7 (p = 0.039) son adecuados en mayor proporción que cuando es un cuidador. Lo que sugiere la necesidad de implicar más al cuidador en la información y formación sobre el tratamiento.³⁶

Cabría esperar que el conocimiento sobre la terapia fuera mejor en los pacientes experimentados, sin embargo, cuando analizamos el conocimiento en relación con el tiempo que llevan en tratamiento, sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas en el conocimiento de cómo actuar en caso de olvidar tomar la medicación (p = 0.006), que era adecuado en mayor frecuencia en aquellos pacientes que tenían más tiempo en tratamiento. Las conclusiones sobre este punto varían en la literatura, hay artículos en los que el conocimiento aumenta en pacientes con más tiempo de tratamiento,^{12 17 18} y otros en los que no se muestra dicha asociación.^{13 16 23} En cuanto a la relación entre haber recibido algún tipo de intervención educativa específica sobre los ACO y los conocimientos del paciente, encontramos que la proporción de pacientes que conoce la importancia de la monitorización y las posibles complicaciones derivadas del tratamiento es mayor en el grupo de población que ha recibido formación específica (p = 0.029 y p = 0.044). Estos resultados sugieren la necesidad de reforzar y actualizar periódicamente los conocimientos de los pacientes para garantizar un buen autocuidado y evitar complicaciones. Para ello sería necesario diseñar programas de educación estandarizados con contenidos adecuados a las necesidades de los pacientes e implementados de forma eficiente por los profesionales de la salud.³⁷

Hemos de destacar que no encontramos diferencias significativas entre la aparición de reacciones adversas y el conocimiento de los ítems, excepto sobre las complicaciones que puede producir el tratamiento, que son proporcionalmente más conocidas en aquellos que han sufrido alguna reacción adversa que en los que no las han tenido (p = 0.027).

Limitaciones y fortalezas

Hemos de tener en cuenta que este trabajo se ha realizado con un grupo pequeño de población con distintos diagnósticos clínicos y que las medidas de adhesión y de complicaciones son las informadas por el paciente, y por lo tanto son subjetivas al no tener acceso a sus datos clínicos. Por otro lado, las medidas de AES se han realizado con una herramienta novedosa e integradora que aporta información relevante sobre la alfabetización en salud.

Conclusiones

La alfabetización en salud y los conocimientos de los pacientes en tratamiento con ACO están relacionados y son bajos. Ambos se ven influidos negativamente por variables como el nivel educativo, el nivel socioeconómico y la edad. Es necesario implementar estrategias para favorecer el empoderamiento, especialmente en los enfermos crónicos y los grupos que presentan menos competencias a la hora de desenvolverse en el manejo de la información en salud.

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