Introducción

La tuberculosis extrapulmonar puede estar localizada en la pleura (26%), nódulos linfáticos (17%), tracto genitourinario (15%), huesos o articulaciones (14%), miliar (8%), meninges (6%), peritoneo (4%), gastrointestinal (< 1%) y otros. Entre las infecciones causadas por el género Mycobacterium está demostrado que el agente etiológico más aislado es Mycobacterium tuberculosis; sin embargo, otras especies micobacterianas denominadas “no tuberculosas” (MNT) provocan iguales síntomas y daños clínicos, ambas infecciones tienen un curso insidioso, y en muchos casos por su diagnóstico tardío tienen graves consecuencias. Mycobacterium avium-intracellulare es una de las especies más aisladas en los seres humanos, tanto de muestras pulmonares como extrapulmonares. El aislamiento de estos microorganismos por cultivo es difícil debido a que son gérmenes estrictamente aeróbicos, y en este tipo de muestras la población bacilar es escasa.^{1 4}

Tanto la tuberculosis como la micobacteriosis en las vías digestivas y la cavidad peritoneal son entidades poco frecuentes; este tipo de infección engloba tres entidades clínicas según su localización anatómica: a) infección del tracto gastrointestinal y vísceras intraabdominales, b) infección peritoneal, y c) linfadenitis mesentérica. Actualmente, estas infecciones cobran mayor interés clínico por el recrudecimiento de la tuberculosis, el desarrollo de cepas resistentes al tratamiento, y el creciente segmento de la población que sufre deficiencias inmunitarias asociadas con el uso de quimioterapia oncológica, inmunosupresión postrasplante, pacientes dependientes de los corticoides, y sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).^{5 8} El diagnóstico de este tipo de infección generalmente es tardío, por las dificultades de la sospecha clínica y la confirmación, lo que unido a la inmunodepresión y, en algunos casos, resistencia a las drogas antituberculosas, conlleva una tasa elevada de complicaciones y mortalidad.^{9 10}

El objetivo de este trabajo es destacar la importancia diagnóstica de este tipo de infección presentando el primer caso de micobacteriosis peritoneal e intestinal por Mycobacterium avium-intracellulare en un paciente cubano con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

Caso clínico

Paciente masculino de raza blanca, 51 años de edad, diagnosticado como seropositivo para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en 2002, permanece asintomático hasta noviembre del 2010, fecha en que ingresa en nuestro centro, Hospital Nacional de Referencia de Atención al Paciente VIH/Sida, por presentar síndrome diarreico prolongado de dos meses de evolución. Se le realizó examen físico, el cual fue negativo, radiografía de tórax normal, hemoglobina 121 g/l, eritrosedimentación 1 mm/h, leucocitos 7.5 x 10⁹/l, linfocitos 28%, y conteo de linfocitos T CD4 16%, con 394 células, cifra que demostró el comienzo del deterioro inmunológico del paciente, por lo que se recomendó estricto seguimiento para valoración futura de inicio de terapia antirretroviral (TARV). No se llegó a un diagnóstico etiológico y las diarreas fueron controladas espontáneamente sin tratamiento específico.

En junio de 2013 ingresa nuevamente, esta vez por presentar dolor abdominal y fiebre, los parámetros clínicos fueron normales; sin embargo, las cifras de CD4: 2% -22 cél/ml, y carga viral plasmática: 390 000 cp/ml, hacen que de inmediato comience terapia antirretroviral (tenofovir 300 mg/1 tab/día, lamivudina 150 mg/1 tab/12 h, y nevirapina 200 mg/1 tab/12 h). La radiografía de torax detectó imágenes de aspecto inflamatorio en base pulmonar izquierda, se le realizaron estudios de esputo, tanto bacteriológico como para descartar la presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), con resultados negativos. Luego de mejorar clínicamente y desaparecer la fiebre fue egresado. Dos meses más tarde el paciente es operado de urgencia en su correspondiente área de salud por presentar oclusión intestinal por bridas, tuvo recuperación total y mejoró significativamente su calidad de vida.

En marzo de 2015 regresa a nuestro hospital, esta vez con un deterioro progresivo de su estado general, debilitamiento, signos de oclusión intestinal, fiebres vespertinas, dolores abdominales difusos y pérdida de peso significativa. Al examen físico se encontró el abdomen ligeramente distendido y contracturado, se palpa una masa dolorosa de 5 cm de contornos imprecisos, en fosa ilíaca, en flanco derecho, detectada por ultrasonido, también en la ultrasonografía abdominal se encontró discreta cantidad de líquido libre en cavidad peritoneal, y en la fosa ilíaca derecha se observaron algunas asas intestinales dilatadas y rodeadas de imagen ecolúcida. A la auscultación se le detectaron estertores húmedos en base del hemitórax derecho, las radiografías de tórax y abdomen presentaron imágenes micronodulares en ambos pulmones, lo cual hizo pensar en posible infección micótica o por Mycobacterium tuberculosis. Los estudios de laboratorio mostraron anemia discreta con niveles de hemoglobina de 109 g/l, velocidad de eritrosedimentación 27 mm, leucocitos 11.0 x 10⁹/l, segmentados 80%, los estudios de hemoquímica y heces fecales fueron negativos, se encontró un descenso marcado de linfocitos T CD4 (5%, con 112 células), por lo que se realizó determinación de carga viral con resultado de 590 000 unidades (copias por ml). Simultáneamente se le realizaron repetidas muestras de esputo y hemocultivo bacteriológico, micológico y BAAR, con resultados negativos. En esta ocasión el paciente recibió tratamiento con antibióticos por vía oral; sulfaprim 480 mg/1 tab/12 h y metronidazol intravenoso 1 g/12 h/7 días, manteniendo la TARV (abacavir 500 mg/1 tab/12 h, lamivudina 150 mg/kg/1 día e indinavir/ritonavir 400 mg/400 mg/2 días). Evolutivamente, el patrón radiográfico abdominal se modificó, se discutió el caso y se planteó la posibilidad de que el plastrón abdominal se deba a tuberculosis o micobacteriosis, sin descartar también la posibilidad de linfoma con localización abdominal.

A las pocas semanas tuvo agravamiento de dolor y distensión abdominal, por lo que se remite nuevamente para realizar una nueva valoración quirúrgica ante la sospecha de una peritonitis. El paciente fue operado en nuestro hospital por abdomen agudo peritonítico, con fístula enterocutánea, en la cirugía se encontró y extirpó plastrón en ciego que se interpretó como tumoral, con perforación libre a cavidad peritoneal, se extrajo aproximadamente 1 litro de líquido purulento libre en esa cavidad, adenopatías mesentéricas y lesiones peritoneales múltiples interpretadas como metastásicas (Figuras 1 a 3), se realizó lavado peritoneal, hemicolectomía derecha y anastomosis íleo-transversa laterolateral. En el posoperatorio comenzó tratamiento con ceftriaxona 1 g/24 h/7 días y metronidazol 500 mg/100 ml/12 h/5 días.

El material extraído fue analizado en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de TB/Lepra/Micobacterias del IPK, y se le realizó cultivo para BAAR. Las muestras fueron descontaminadas y cultivadas según metodologías y técnicas establecidas.^{11 12} Para el cultivo se utilizó el método convencional en medio sólido Löwenstein-Jensen y en medio líquido en el equipo Bact/Alert/3D, los cultivos fueron incubados a 37C, las lecturas se realizaron cada siete días. A partir de las 2-3 semanas se observó la presencia de colonias lisas, cremosas, no pigmentadas, de crecimiento lento, la codificación de los cultivos varió entre 3 y 6. Para confirmar la presencia de BAAR se realizó nuevamente la tinción de Zielh-Neelsen a partir de las colonias aisladas. El estudio anatomopatológico fue negativo, lo que ratifica la importancia del examen de cultivo. La cepa aislada fue clasificada como perteneciente al Grupo III de Runyon e identificada como Mycobacterium avium-intracellulare (MAI). Estos resultados demostraron que el paciente presentó una micobacteriosis peritoneo-intestinal caseosa, y Mycobacterium avium-intracellulare fue en este caso el agente infeccioso.

A partir de estos resultados el paciente comenzó tratamiento específico: rifampicina 300 mg/2 tab/día, ofloxacina 200 mg/1 tab/12 h, amikacina 500 mg/1.5 bbo/día administrado por vía intravenosa, presentando significativa mejoría clínica. Luego de su egreso mantuvo tratamiento ambulatorio supervisado, con claritromicina 500 mg/1 tab/12 h, y etambutol 250 mg/2 tab/12 h durante diez meses. El paciente mantuvo tratamiento durante el tiempo estipulado, los parámetros clínicos fueron poco a poco recuperándose. Actualmente se mantiene estable, con seguimiento ambulatorio por consultas de infectología y gastroenterología.

Discusión

El diagnóstico tanto de tuberculosis como de micobacteriosis abdominal o digestiva es difícil por varios factores: no se piensa en ella por su baja frecuencia, falta de entrenamiento clínico, atipicidad de la presentación clínica, que puede ser variada y simular muchas otras afecciones, síndrome febril prolongado inespecífico, síndrome diarreico crónico, cuadros peritoníticos o de obstrucción intestinal, masa seudotumoral abdominal, entre otros. El diagnóstico de estas infrecuentes patologías extrapulmonares también depende del aislamiento del microorganismo, cosa que en estos casos es más difícil por ser estos gérmenes estrictamente aeróbicos y la escasa concentración bacilar existente en este tipo de muestra.^13-18

A diferencia de las infecciones provocadas por Mycobacterium tuberculosis, las infecciones por MAI tienen lugar por infección primaria y no por reactivación, y se diagnostican generalmente cuando se aíslan a partir de muestras de sangre, tejido de ganglios, medula ósea o hígado. Desde la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la infección diseminada por MAI se ha convertido en una complicación frecuente, causa de una importante morbilidad y mortalidad en los pacientes en fases avanzadas de la infección. A partir de la incorporación del tratamiento antirretroviral para el VIH, las tasas de infecciones producidas por MAI han disminuido significativamente, al igual que la incidencia de otras infecciones oportunistas. El compromiso gastrointestinal por MAC está asociado con síntomas como diarrea, dolor abdominal, distensión abdominal y, en ocasiones, cuadros de hemorragia digestiva.^{17 20}

Existen pocas descripciones de hallazgos endoscópicos relacionados con infección intestinal por MAC. No existe un patrón endoscópico característico, se han descrito lesiones ulcerativas, nodulares, inflamatorias e infiltrativas. Sólo el 10% de los casos reportados de afección gastrointestinal corresponden a íleon y colon, siendo el tracto gastrointestinal alto el más frecuentemente comprometido. Para estos casos la cirugía laparoscópica es temida por la posibilidad de perforación intestinal, pero en manos experimentadas y en particular utilizando la técnica abierta para la inducción del neumoperitoneo y colocación del primer trócar, las ventajas sobrepasan a los riesgos.^{14 18}

Estos resultados demuestran que se debe tener especial interés en las infecciones producidas por el género Mycobacterium para que el paciente pueda comenzar lo antes posible la oportuna y adecuada terapia, para así poder obtener el control de la infección, previniendo las peligrosas formas de diseminación que generalmente tienen graves consecuencias, en particular en los pacientes inmunodeficientes, grupo poblacional de alto riesgo por su deterioro inmunológico.

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