El entrevistado no manifiesta conflictos de interés

Las medusas son una causa frecuente de envenenamiento en los seres humanos; en aguas argentinas se han identificado unas 70 especies diferentes. La picadura de la medusa o agua viva Olindia sambaquiensis es frecuente en las playas de la costa de la provincia de Buenos Aires y tiene una elevada acción urticante.

SIIC: Las medusas son una causa frecuente de envenenamiento humano. ¿Cuáles son las especies más comunes de medusas en aguas argentinas y cuál es su distribución?

PY: En aguas argentinas hay unas 70 especies diferentes. Las más comunes son las Olindias sambaquiensis, que son endémicas desde el sur de Brasil hasta Río Negro (son las que se encuentran en la zona de Claromecó y Monte Hermoso). Estos organismos tienen apariciones masivas, porque cuando hay mucha disponibilidad de alimento o alta temperatura, los pólipos empiezan a liberar gran cantidad de medusas. Después, de acuerdo a las condiciones hidrogeográficas e incluso del viento, puede ser atraídas o depositadas sobre la línea de la costa. En Villa Gesell, San Clemente y Mar del Plata también se pueden hallar Lirope tetraphylla "tapioca" o "pica-pica", medusas casi invisibles (el 95% de sus organismos es agua), de un centímetro de diámetro.

¿Cómo se ha modificado la prevalencia de lesiones por medusas en los últimos años, en las costas argentinas, y cuáles serían los factores involucrados en el cambio?

Desde hace algunas temporadas, en los balnearios del sur bonaerense (Claromecó y Monte Hermoso) hay muchas menos aguas vivas de la especia Olindias sambaquiensis, algo extraño para estas playas. No se conocen las verdaderas razones de este hecho. Pero en esta temporada han aparecido especies de tapioca en cantidades en diversos balnearios del Partido de la Costa.

¿Podría describir el mecanismo por el cual las medusas ocasionan lesiones en los seres humanos y si las respuestas alérgicas tienen algún papel fisiopatogénico?

Para comprender el método de inyección del veneno debemos conocer la estructura de la célula urticariante, nematoblasto o cnidoblasto. Estos nematoblastos se disponen en grupos, verdaderas baterías ubicadas en los tentáculos de las medusas, que descargan al unísono para infligir el daño. La magnitud de la lesión depende de la cantidad de nematocistos que descargan. El penetrante posee ganchos y espinas que facilitan la fijación a la víctima. Una vez fijado el penetrante se descarga el contenido del nematocisto en la dermis, y queda inutilizado temporalmente hasta que se recarga. La estimulación mecánica y química de los tentáculos que rodean al nematocisto produce una señal bioeléctrica mediada por calcio, que permite la salida del nematocisto a la superficie para expresar el veneno. La salida del nematocisto ocurre en 3 milisegundos y penetra hasta una profundidad de 0.9 mm, depositando la toxina a la microvasculatura de la dermis, para luego ser absorbida a la circulación sistémica mientras se ancla a la víctima. Si bien no se conoce con exactitud las sustancias que tiene la Olindias sambaquiensis, se sabe que los venenos que producen los celenterados en general tienen en su composición: 1) compuestos de amonio terciario o cuaternario (tetramina, acetilcolina, histamina, serotonina, y tiramina); 2) péptidos tóxicos (bradiquinina y calidina); 3) enzimas que ablandan y degradan tejidos (hialuronidasa, ADNsas, fosfolipasa, lecitinasas, hemolisinas, proteasas alcalinas, aminoesterasas inespecíficas); y 4) hidratos de carbono tóxicos.

La reacción inmediata al veneno tiende a ser más tóxica que alérgica, ya que el dolor ocurre inmediatamente después de la exposición. Mientras más rápido llega el veneno a la circulación, más alta es la concentración a nivel sanguíneo y más rápida es la aparición de los síntomas. Las reacciones tardías a las picaduras de medusas son inmunológicas, evidenciadas por niveles de inmunoglobulinas tipo G persistentes, respuesta mediada por células T prolongadas y reacciones cruzadas a los distintos venenos de medusas. Se ha demostrado la existencia de reacciones de hipersensibilidad tipo 4 contra preparados de Olindia sambaquiensis.

¿Cuáles son las lesiones cutáneas más comúnmente observadas en los pacientes expuestos a medusas y en qué momento de aparecen?

En cuanto al tipo de lesión, se observaron distintos patrones de compromiso dérmico en la hora posterior a la picadura. Las más comunes fueron las lesiones eritematoedematosas lineales. En estos casos el edema coincidía en su trayecto con el sitio de mayor contacto del tentáculo con la piel. Este signo es denominado por algunos médicos locales como "signo de huella de tractor". La segunda lesión en frecuencia fue la predominantemente eritematosa. En estos casos el eritema se presentaba con ausencia de edema o de marcas tentaculares. De manera menos frecuente se observaron placas eritemato-edematosas. En algunos casos estas placas tenían aspecto urticariforme.

¿Podría indicar el tiempo de duración de esas lesiones? ¿Existen lesiones residuales y reacciones tardías?

En cuanto a la evolución de la lesión epidérmica, se observó que el edema y eritema desapareció entre las 6 y 12 horas posteriores a la picadura. Entre las lesiones residuales, se pueden observar queloides, estrías pigmentadas, liquenificación por rascado, y reacciones recurrentes en el sitio original de la picadura secundarias a respuestas inmunológicas intracutáneas, inducidas por antígenos secuestrados.

¿Cuáles son las partes del cuerpo más frecuentemente afectadas por las picaduras de medusas?

La picadura se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores. El resto de las picaduras se distribuyen en el resto de la superficie corporal, en orden decreciente: tórax, mano, cabeza, abdomen y antebrazo.

Describa las manifestaciones no cutáneas, con qué frecuencia aparecen y cuáles serían los mecanismos involucrados.

El síntoma más frecuente es el dolor. Se observó, con gran frecuencia, excitación psicomotriz, llanto, temblor, disnea, dolor abdominal, dolor precordial, parestesias, artralgias generalizadas y mareos. Aunque no todas se presentan en todos los pacientes.

¿Las lesiones son más comunes o más graves en los pacientes con antecedentes de atopía? y los pacientes con antecedente de picadura de medusas ¿tienen más riesgo de sufrir lesiones más importantes?

Los pacientes con antecedentes de atopía (alergia, rinitis, asma) no presentán lesiones epidérmicas más graves, abundantes o marcadamente diferentes a las lesiones que presentán los no atópicos.

En cuanto a los pacientes previamente sensibilizados (picados con anterioridad), en la inmensa mayoría de ellos no se observan reacciones dermatológicas marcadamente diferentes a las que padecen los individuos no sensibilizados.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas asociadas con el envenenamiento moderado a grave y cuál es la frecuencia de este cuadro? ¿Las picaduras pueden ser causa de anafilaxia?

El cuadro clínico del envenenamiento moderado a grave depende del órgano comprometido. El compromiso cardiovascular se manifiesta con vasoespasmo periférico o coronario, miocardiopatía dilatada, arritmias, y paro cardiorrespiratorio. En cuanto al compromiso respiratorio se observa broncoespasmo, edema de glotis, dificultad respiratoria aguda, espasmo de músculos intercostales e insuficiencia respiratoria. A nivel neurológico produce disfunción autonómica, cefalea, fiebre, excitación psicomotriz, delirio, ataxia, vértigo, debilidad muscular, edema cerebral, convulsiones y coma. La afección gastrointestinal incluye náuseas, vómitos, hipersalivación, disfagia, dolor abdominal y raramente necrosis hepática por acción directa de la toxina. El compromiso renal se manifiesta por insuficiencia renal debida a glomerulonefritis. A nivel musculoesquelético existen espasmos musculares, artritis reactiva y rabdomiólisis. El compromiso hematológico se manifiesta por hemólisis intravascular. Es importante recordar que es muy raro que los pacientes con picadura de Olindias sambaquiensis presenten envenenamientos moderados a graves. En nuestras costas la observación de anafilaxia por picadura es excepcional.

Indíque los tratamientos más comunes, utilizados antes de la consulta con el profesional ¿Alguno de los "remedios caseros" es realmente eficaz? ¿Cuál es el tratamiento médico más útil, en términos del alivio del dolor?

La gravedad de las lesiones comanda el tratamiento. Los tratamientos locales de la piel incluyen inactivación inmediata del nematocisto, analgesia y la remoción de éste. Lavar la herida con suero fisiológico previene la activación del nematocisto. El agua de mar debe considerarse como último recurso, ya que puede contaminar la herida con patógenos marinos. Se recomienda evitar el uso de agua potable y el rascado de la piel, ya que facilitan la descarga de los nematocistos. Sumergir la lesión en ácido acético al 5% (vinagre) entre 15 y 30 minutos inhibe descargas futuras de los nematocistos. Después de la inactivación, se procede a remover cuidadosamente cualquier tentáculo visible con una pinza, tarjeta plástica, concha marina, cuchillo o con los pulpejos de los dedos. Luego, si se observan los nematocistos, pueden ser eliminados cubriendo la zona afectada con crema de afeitar, bicarbonato de sodio y talco durante una hora, seguido del raspado en el área con un objeto romo. También se puede cubrir la zona con cinta adhesiva potente, para luego ser removida. Después que los nematocistos fueron extraídos, aplicar anestésicos tópicos como la bupivacaína o lidocaína en gel al 2%. El dolor se tiende a aliviar mediante la utilización de compresas frías (hielo empaquetado o aerosoles con fluorocarbonos refrigerantes) en el sitio de la picadura por 5 a 10 minutos. Se desaconseja la aplicación directa de hielo en el área, ya que la hipotonicidad del agua que produce al derretirse puede estimular nematocistos no removidos y no descargados. En el caso de la Olindia sambaquiensis se recomienda evitar la utilización de compresas calientes, dado que aumenta la absorción sistémica del veneno (aunque se necesita más evidencia). Si no hay respuesta con compresas frías, se pueden aplicar antiinflamatorios no esteroides (AINE) en forma intramuscular para lograr un efecto analgésico rápido (diclofenac, ibuprofeno). Debe procurarse evitar los opioides por el riesgo de depresión respiratoria e inducción de liberación de histamina. En caso de reacciones locales graves se recomienda administrar antihistamínicos y corticoides sistémicos o tópicos.

Una vez removidos los tentáculos se deben utilizar cremas o soluciones con lidocaína, del tipo Merthiolate^® anestésico.

¿Cuáles podrían ser las medidas preventivas a nivel de la población?

Es importante informar al paciente acerca de las medidas preventivas para evitar una nueva picadura. Debe evitarse la exposición solar de la picadura para evitar su pigmentación. Es recomendable identificar el tipo de medusa que causó la picadura considerando la localidad donde ocurrió, el período del año, las especies frecuentes en esa zona y el patrón de lesión que produjo. Puede ser útil el estudio de los tentáculos que pudieran conservarse para identificar la especie. A manera de prevención sugerimos cerrar las playas durante 24 horas si se observan gran número de medusas en aguas costeras. Una medida útil de alerta podría ser la colocación de un banderín rectangular verde cuando el mar esté libre de medusas y un banderín negro si no lo está. También podría considerarse la distribución de volantes que informen acerca de la prevención y la conducta para tomar ante una picadura.