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Salud(i)Ciencia

versión impresa ISSN 1667-8682versión On-line ISSN 1667-8990

Salud(i)ciencia vol.22 no.6 Ciudad autonoma de Buenos Aires set. 2017

 

CRÒNICAS DE AUTORES

Prevalencia de la insuficiencia suprarrenal relativa y supervivencia en pacientes con cirrosis estable

 

Federico Orozco 1

1 Hospital Alemán de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Federico Orozco describe para SIIC su artículo editado en Medicina Buenos Aires 76(4):208-212, julio 2016

 

 

Buenos Aires, Argentina (especial para SIIC)
En la actualidad existe abundante evidencia acerca de la prevalencia de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes cirróticos con enfermedad crítica aguda, lo que denota una mayor morbimortalidad.

El mecanismo por el cual se genera la insuficiencia suprarrenal relativa en la cirrosis no está del todo claro. Se presumen varias hipótesis, tal vez la más acertada sea que se genera mediante un mecanismo multifactorial en el que existe un bloqueo persistente de la síntesis suprarrenal a partir de citoquinas proinflamatorias (Interleuquina 2 o IL-2, interleuquina 6 o IL-6, factor de necrosis tumoral, TNF, por su sigla en inglés) asociado a un escaso flujo sanguíneo suprarrenal. Algunos autores han postulado y encontrado una correlación entre los bajos niveles plasmáticos de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (principal percursor de la síntesis de cortisol suprarrenal) y el pronóstico de la enfermedad hepática crónica.

En el intento de lograr un diagnóstico correcto y más fácil, se han publicado diversos trabajos en los que los niveles de cortisol salival en la cirrosis presentan una correlación con los valores de cortisol iónico plasmático (que es la fracción osmóticamente activa sobre los tejidos).

En el presente estudio fueron incluidos en forma prospectiva 47 adultos de ambos sexos con diagnóstico de cirrosis, estudiados en forma ambulatoria, sin sepsis ni alteraciones hemodinámicas significativas, controlados en los servicios de Hepatología de los hospitales Bonorino Udaondo y Alemán de la ciudad Buenos Aires.

Valoramos la insuficiencia suprarrenal mediante la prueba de estimulación suprarrenal con corticotropina o ACTH (Synacthen®), la cual consiste en la determinación de los niveles séricos de cortisol total antes y 60 minutos después la administración intravenosa de ACTH (250 µg). Una reducción en la respuesta suprarrenal a la administración de ACTH o delta cortisol < 9 µg/dl, se consideró diagnóstico de insuficiencia suprarrenal relativa. Los resultados fueron comparados con 16 controles sanos.

Con respecto al grado de deterioro de la función hepática, 22 pacientes tuvieron un índice Child-Pugh = 8 y 25 pacientes = 9, siendo la media de MELD (Model for End-stage Liver Disease) de 13 ± 4.

El delta cortisol fue menor de 9 µg/dl en el 22% de los pacientes cirróticos, esta diferencia fue estadísticamente significativa.

Asimismo, la prevalencia de insuficiencia suprarrenal fue mayor en los pacientes con un mayor deterioro de la función hepática (13% vs. 32%).

No encontramos diferencias estadísticamente significativas al comparar las diferentes definiciones de insuficiencia suprarrenal relativa, como niveles de cortisol salival basal, cortisol plasmático basal o pico de cortisol post ACTH > 18 µ/dl.

Se observó una correlación significativa entre el cortisol salival y el cortisol plasmático basal, con un índice de relación de 0.6 (p < 0.0004).

Por último, la supervivencia al año fue significativamente más elevada en los pacientes sin insuficiencia suprarrenal (97%), así como a los tres años (91%), respecto de que aquellos que presentaron esta complicación (79% y 51%, respectivamente; p < 0.05).

Nuestro trabajo no está carente de limitaciones. Por una parte, el uso de la ACTH presenta importantes variaciones interindividuales, lo que dificulta la diferenciación entre una respuesta suprarrenal normal o patológica; además esta técnica evalúa los valores de cortisol total (cortisol libre más la fracción asociada a proteínas), lo que puede inducir a un falso diagnóstico.

Creemos que tal vez existe un beneficio en el tratamiento sustitutivo con esteroides; sin embargo, el tipo, la dosis y la duración del tratamiento en los pacientes cirróticos con insuficiencia suprarrenal relativa no ha sido establecido.

Si bien no existe una definición universal acerca de la insuficiencia suprarrenal en individuos cirróticos, existen numerosos trabajos que intentan demostrarla, mediante la utilización de la prueba de estimulación con corticotropina. Usando estos parámetros, este trabajo demuestra que la insuficiencia suprarrenal relativa es un hallazgo frecuente en pacientes cirróticos estables y, aun más importante, se asocia con una escasa supervivencia, especialmente en aquellos individuos con mayor deterioro de la función hepática.

 

 

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