Arkadiusz Peter Wysocki describe para SIIC su artículo editado en ANZ Journal of Surgery 85(7/8):521-524, julio 2015

Queensland, Australia (especial para SIIC)
La mortalidad asociada con la apendicetomía es un evento infrecuente, con prevalencia muy variable en todo el mundo. La mortalidad se vincula con la edad. Sin embargo, cuando se considera la gravedad de la enfermedad, la influencia de la edad cronológica se reduce. Las principales causas de mortalidad secundaria a la apendicectomía por apendicitis aguda incluyen la enfermedad cardiovascular y la sepsis. La cantidad de pacientes asistidos en la institución y el abordaje quirúrgico (laparoscopia, respecto de apendicectomía a cielo abierto) no parecen afectar el riesgo de mortalidad. Muchas perforaciones se producen antes de la internación y no se relacionan con la demora en la cirugía. Los pacientes sometidos a cirugía por apendicitis aguda requieren, ocasionalmente, otros procedimientos, y no sólo apendicetomía simple: por ejemplo, el drenaje de abscesos, la extirpación del ciego o la hemicolectomía derecha. Algunos pacientes son tratados sin cirugía. Se desconoce si en la década actual, la mortalidad secundaria a apendicectomía simple es equivalente a la mortalidad en el contexto de la apendicitis aguda. Los autores revisaron la base de datos Australian and New Zealand Audit of Surgical Mortality (ANZASM) con la finalidad de determinar si los enfermos que fallecieron con diagnóstico primario de apendicitis aguda fueron sometidos únicamente a apendicectomía.

El personal del hospital registra los fallecimientos en el ANZASM cuando el paciente está internado al momento del deceso y es asistido por el cirujano, de manera independiente de que sea o no sometido a un procedimiento quirúrgico. Se incluyeron los pacientes que fueron internados nuevamente y que fallecieron en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía. Los datos son aportados por los cirujanos, mediante formularios estandarizados. Se analizaron los datos recogidos de manera prospectiva en el ANZASM entre 2009 y 2012, período durante el cual se registraron 13 039 decesos relacionados con la cirugía. Se dispuso de cuestionarios con la recolección completa de los datos de 2997 enfermos fallecidos, que habían sido asistidos por el cirujano gastroenterólogo, y para 26 pacientes que murieron con diagnóstico primario de apendicitis aguda.

Ninguno de estos 26 pacientes tenía tumores en estadio terminal. La distribución por sexo fue casi igual. La mediana de edad fue de 83 años, en tanto que la mediana de la duración de la internación fue de ocho días. La mediana del número de comorbilidades fue de 3 y la mediana de la clase de la American Society of Anesthesiologists (ASA) fue de 4. En 12 enfermos de los 16 casos con datos disponibles se realizó tomografía computarizada abdominal diagnóstica. Cuatro enfermos fueron tratados únicamente con antibióticos, esencialmente porque la familia se rehusó a la cirugía.

Un total de 22 pacientes fueron sometidos, por lo menos, a una intervención. La mediana de la duración de los síntomas antes de la consulta fue de 4 días (en los nueve enfermos con datos disponibles). La cirugía casi siempre se realizó el día de la internación; en 16 pacientes, la primera operación fue la laparotomía. Sólo cuatro apendicectomías se realizaron por vía laparoscópica o con la técnica de McBurney. Para dos pacientes no se dispuso de datos que permitieran conocer el abordaje quirúrgico. Globalmente las primeras operaciones realizadas fueron la apendicectomía (n = 16), la hemicolectomía derecha (n = 5) y el drenaje de un absceso (n = 1). La mediana del Disease Severity Score fue de 4. En uno de cada tres enfermos se debió realizar otra cirugía no planificada (7 de 22). Todas las reintervenciones se efectuaron mediante laparotomía con el objetivo de la adhesiólisis, la reparación de la enterotomía, la formación de la ileostomía o la hemicolectomía derecha.

El presente estudio indica que un porcentaje significativo de sujetos adultos que fallecen con diagnóstico primario de apendicitis aguda tienen apendicitis avanzada y no son sometidos a apendicetomía simple. Es de destacar que un número escaso de pacientes fallecieron por apendicitis aguda sin ser sometidos a cirugía. Los resultados del estudio confirman los hallazgos de trabajos previos que refirieron que la mortalidad en el contexto de la apendicitis aguda se produce sobre todo en los pacientes de edad avanzada y con múltiples comorbilidades.

Las ventajas metodológicas de la investigación consistieron en la inclusión de todos los adultos que fallecieron con diagnóstico primario de apendicitis aguda, de manera independiente de ser sometidos o no a cirugía y del abordaje quirúrgico, como también la incorporación de todos los estados y territorios de Australia y el acceso a datos recogidos sistemáticamente y por los propios cirujanos, mediante un cuestionario especial, a diferencia de la información proporcionada por una base de datos administrativa.

La variación en la denominación, la incapacidad de detectar pacientes sometidos a cirugía por diagnóstico presuntivo de apendicitis, pero con identificación posterior de otras patologías, la inclusión únicamente de los fallecimientos ocurridos en los enfermos asistidos por los cirujanos y el posible sesgo asociado con la propia referencia de los profesionales fueron las limitaciones del estudio.

Los pacientes que fallecen en el contexto de apendicitis, por lo general, son de edad avanzada, presentan múltiples comorbilidades y consultan tardíamente con enfermedad compleja, motivo por el cual deben ser sometidos también a otros procedimientos, y no sólo a apendicectomía simple. Algunos enfermos presentaban estado general muy adverso y los familiares solicitaron a los cirujanos la no intervención quirúrgica. La mayoría de los pacientes fueron sometidos a tomografía computarizada abdominal prequirúrgica, posiblemente como consecuencia de la edad avanzada y la posible presencia simultánea de adenocarcinoma del ciego. La gran mayoría de los enfermos fue sometida a cirugía el día de la internación (el retraso diagnóstico y terapéutico no fue frecuente), pero la tercera parte de los enfermos debieron ser sometidos a una nueva intervención no programada, tal vez por el riesgo de sepsis en curso. La mayoría de los enfermos fueron tratados en la Unidad de Cuidados Intensivos pero fallecieron a una mediana de 8 días, luego de la internación.

El presente estudio sugiere que la mortalidad intrahospitalaria por apendicitis aguda en los hospitales de Australia es infrecuente y que, por lo general, se produce en el contexto de enfermedad compleja, y no después de la apendicectomía simple.