Sahar Nejat describe para SIIC su artículo editado en Acta Paediatrica 105(6):671-675, junio 2016

Estocolmo, Suecia (especial para SIIC)
Durante los últimos 25 años, Suecia ha recibido un número creciente de inmigrantes de distintos países en los cuales la tuberculosis (TBC) es endémica. Previamente, los autores demostraron que la incidencia de TBC en Estocolmo, Suecia, en los niños no nacidos en el país varía considerablemente según el país de origen, desde 450/105 personas- años entre los inmigrantes de Somalia hasta 2/105 entre los sujetos de Europa del Este/ex Unión Soviética. En un estudio previo se comprobó que la prevalencia de pruebas cutáneas positivas con tuberculina (PCT), o reacción de Mantoux, no difiere mucho entre los inmigrantes de estos países (27% respecto de 21%); en este escenario se intentó determinar si los ensayos de liberación de interferón gamma (EL-IFN-g) se correlacionan mejor con la TBC. Esta información sería útil para la planificación de los futuros programas de rastreo.

Los inmigrantes recientes fueron evaluados con PCT (reacción de Mantoux) en el ámbito de la atención primaria o en los departamentos de salud de las escuelas; los pacientes que presentaron induración de 10 mm o más fueron derivados a la clínica pediátrica de TBC en el Astrid Lindgren Children's Hospital, Karolinska University Hospital, Estocolmo, Suecia.

Todos los enfermos fueron sometidos a examen clínico y a estudio radiográfico de tórax; en la mayoría de ellos se realizaron EL-IFN-g, por lo general, con el equipo QuantiFERON-TB Gold® (QFT®). En los niños más pequeños y en los pacientes que presentaron resultados inciertos en el QFT® se utilizó el T-SPOT-TB®. En los niños con reacción de Mantoux positiva, en decir > 15 mm, provenientes de países con incidencia elevada de TBC, y por lo tanto con probabilidad elevada de presentar infección tuberculosa, por lo general no se realizó QFT®. Por el contrario, los pacientes con reacción de Mantoux levemente positiva, los enfermos que recibieron la vacuna BCG, los pacientes que venían de países en los cuales la TBC no es altamente endémica, y en ausencia de otros factores de riesgo de exposición a TBC, se consideraron no infectados y no se realizó QFT®.

Los niños se clasificaron en grupos según el país de origen y las estimaciones de incidencia de TBC de la OMS; en el grupo I se incluyeron los inmigrantes de Somalia, en el grupo II se incluyeron los niños originarios de otros países con incidencia elevada de TBC (> 100/105), el grupo III abarcó los inmigrantes de países con incidencia intermedia (20 a 100/105, sobre todo de Medio Oriente y el norte de África), mientras que en el grupo IV se incluyeron los niños que emigraron de Europa del Este/ex Unión Soviética, en los cuales los niños de edad escolar con PCT negativas con frecuencia son vacunados nuevamente con la BCG. Se utilizaron los datos previos acerca de la positividad de las PCT para estimar la población de la cual provenían los niños derivados. Los pacientes con signos clínicos o radiológicos de enfermedad tuberculosa fueron internados en el hospital para la obtención de muestras para cultivo de micobacterias; en algunos casos se solicitaron estudios adicionales.

Durante 2008 a 2014, en la clínica de TBC se recibieron 943 pacientes con PCT positivas, en el rastreo de TBC para inmigrantes; 325, 415, 109 y 94 enfermos pertenecían a los grupos I a IV, respectivamente. Se realizaron EL-IFN-g en 557 pacientes (138, 255, 84 y 80 enfermos de los grupos I a IV, en ese orden). El 59% de ellos (n = 327) presentó resultados negativos (36%, 62%, 68% y 80% en los grupos I a IV, en el mismo orden). Sólo se registraron tres casos de QFT® con resultados inciertos. En estos casos y en otros 8 niños de menos de 3 años se utilizó el equipo T-SPOT-TB®. La prevalencia estimada de positividad en el QFT® a nivel de población fue de 18.8%, 8.4%, 2.9% y 4.2% en los grupos I a IV, respectivamente; los valores se correlacionaron significativamente con la presencia de TBC en los niños extranjeros, de los mismos países. Esta correlación no se observó con la positividad de las PCT.

Entre los 943 niños derivados a la clínica de TBC, 417 (44%) se consideraron no infectados. En 506 pacientes se estableció el diagnóstico de infección latente y en 428 de ellos (85%) se inició tratamiento preventivo, por lo general con isoniazida, durante 6 meses. Se registraron 20 casos de enfermedad tuberculosa, 6 de ellos con confirmación por cultivo. Durante el período de estudio, otros 10 niños recién inmigrados presentaron TBC sintomática antes del rastreo y fueron asistidos en centros de atención primaria o de urgencia. En 8 de estos enfermos, el cultivo confirmó TBC.

Como era de esperar, los índices de positividad con el QFT® fueron altos en los niños con PCT positivas provenientes de países con incidencia elevada de TBC, pero bajos en los enfermos de Medio Oriente, el norte de África, Europa del Este y la ex Unión Soviética. De hecho, los resultados del presente trabajo no avalan el rastreo con PCT en los niños de estas últimas regiones, debido a que el valor predictivo positivo de las PCT es bajo, de sólo 20% a 30%. El sesgo de selección descripto, en relación con los niños que fueron sometidos a GFT®, sugiere la posibilidad de que los índices poblacionales de positividad para el QFT® en los grupos I y II hayan sido subestimados. Sin embargo, los hallazgos observados coinciden con los resultados de otros estudios.

En conclusión, los resultados del presente trabajo avalan la utilización de los EL-IFN-g para el rastreo de la TBC en aquellos ámbitos que disponen de recursos económicos altos. En función de los hallazgos, a partir de 2015 se realiza rastreo de TBC con QFT® en los inmigrantes de países en los cuales la incidencia de la infección es alta, como también en los niños de otros países, pero con factores adicionales de riesgo de exposición a TBC. Cabe mencionar que los EL-IFN-g son procedimientos costosos, deben realizarse con muestras de buena calidad, deben ser transportados y tienen que efectuarse en laboratorios de alta complejidad. La sensibilidad no es del 100% y podría ser, incluso, más baja en aquellos ámbitos de bajos recursos. Los pacientes con infección reciente pueden no ser identificados, de modo que en el transcurso de las primeras semanas que siguen a la inmigración pueden detectarse casos graves de TBC activa.