Recibido: 27-09-2017
Aceptado: 22-11-2017

Resumen

Introducción: La secuencia de extrofia de la cloaca (omphalocele, exstrophy of the cloaca, imperforate anus and spinal defects; MIM 258040) es un trastorno poco común secundario a un defecto en el mesodermo que se produce alrededor de la cuarta a la quinta semana, que posteriormente contribuirá a la formación del tabique urorrectal, mesénquima infraumbilical y las somitas lumbosacras. El gold standard para realizar diagnóstico es la ecografía prenatal; sin embargo, esta puede verse dificultada en casos de embarazo múltiple. Se informa el caso de una recién nacida producto de embarazo trigemelar, quién presenta extrofia de cloaca identificada ultrasonográficamente a la semana 21. Objetivo: Informar el caso de una recién nacida producto de embarazo trigemelar, en quien se identificó por ultrasonografía extrofia de cloaca. Sobre esta base, aportar información a los médicos acerca de la etiología, fenotipo y asesoramiento genético apropiado en pacientes con este cuadro. Caso clínico: Historia de embarazo trigemelar en madre de 23 años de edad con parto por cesárea a las 33 semanas de gestación. Trilliza Nº2 con defecto de la pared abdominal y anomalías renales diagnosticadas por ecografía en la semana 21. Se inicia manejo multidisciplinario con apoyo psicosocial, apoyo nutricional, cirugía urológica y unidad de cuidados intensivos. Conclusión: El manejo óptimo de la enfermedad requiere un diagnóstico prenatal temprano exhaustivo que permita la preparación de un equipo multidisciplinario, que incluya manejo quirúrgico apropiado y asesoramiento genético a los padres. Es importante que el diagnóstico prenatal identifique oportunamente malformaciones congénitas asociadas con embarazo múltiple.

Abstract

Introduction: Exstrophy of cloaca sequence (omphalocele, exstrophy of the cloaca, imperforate anus y spinal defects; MIM 258040) is a rare congenital malformation secondary to a mesoderm defect around the 4th-5th week of gestation which will form the urorrectal septum, lumbosacral somites and infraumbilical mesenchyme. The gold-standard diagnosis is through prenatal ultrasound; however, it can be difficult to perform with accuracy in cases of multiple pregnancies. We report the case of a newborn girl, product of triplet pregnancy, born with cloacal exstrophy which was diagnosed ultrasonographically during week 21. Objective: Report the case of a newborn girl, product of triplet pregnancy, born with cloacal exstrophy which was diagnosed ultrasonographically, and provide information to physicians about etiology, phenotype and appropriate genetic counseling. Case report: A 23-year-old mother in the 33rd week of triplet pregnancy presents with uterine contrations to the hospital; furthermore, she had a previously identified triplet #2 with an abdominal wall defect and kidney anomalies. The triplets were delivered via cesarean section; triplet #2 is diagnosed with cloacal exstrophy, omphalocele and imperforate anus. A multidisplinary approach is made in conjunction with psychosocial support, nutritional support, urogenital surgery team and the intensive care unit in order to correct this defect. Conclusion: An optimal approach of this congenital malformation requires an early prenatal diagnosis that allows the preparation of a multidisciplinary team, and also allows adequate counseling to be provided to the parents. An adequate prenatal ultrasound is crucial if it is considered that multiple pregnancies are more prone to congenital malformations.

Introducción

La secuencia de extrofia de la cloaca, también conocida como complejo OEIS (omphalocele, exstrophy of the cloaca, imperforate anus and spinal defects; MIM 258040) es un defecto congénito poco común con una prevalencia mundial de aproximadamente un caso entre 200 000 a 400 000 nacidos vivos.¹ Esta anomalía se ha informado en gemelos monocigóticos, lo que parece sugerir que existen factores genéticos que tienen un papel importante en esta condición. Sin embargo, el patrón de herencia es desconocido.^{2 4} Este complejo es considerado como el más grave dentro de un espectro de defectos congénitos, la secuencia de extrofia-epispadias, que en orden de gravedad ascendente incluye separación fálica con epispadias, diástasis púbica, extrofia de la vejiga, extrofia de la cloaca y complejo OEIS.⁴

La extrofia de cloaca fue descrita por primera vez en 1709 por Littre como una enfermedad con muy mal pronóstico, asociada con otras malformaciones del sistema esquelético, renal y gastrointestinal.⁵ En la actualidad, este pronóstico ha mejorado hasta alcanzar una supervivencia cercana al 100%, requiere un abordaje multidisciplinario y un diagnóstico prenatal oportuno, en que el el gold-standard es la ecografía prenatal.²

Se presenta el caso clínico de una recién nacida de 33 semanas producto de embarazo trigemelar, a quien se le identifica onfalocele y defectos renales en la ecografía efectuada en la semana 21 de gestación como parte de su control prenatal rutinario; al nacer se confirman dichos hallazgos y además se visualiza extrofia de cloaca y ano imperforado. Al ser llevada a cirugía se encuentra además colon posterior atrésico y múltiples anomalías urogenitales. Se realiza una revisión de la literatura que incluye la embriología, diagnóstico y manejo de dicha enfermedad.

Caso clínico

Madre de 23 años de edad con embarazo trigemelar tricorial-triamniótico en quien se realiza ecografía prenatal a las 21 semanas y se detecta un feto con defecto en pared abdominal tipo onfalocele y pielectasia renal; los otros dos fetos son normales. Por lo anterior se ordena amniocentesis para obtención de cariotipo, la cual se realiza a las 23 semanas de edad gestacional, obteniéndose un resultado femenino normal 46XX. Se realiza nueva ecografía a las 28 semanas que muestra nuevamente embarazo trigemelar tricorial-triamniótico con feto con onfalocele, riñón izquierdo poliquístico y riñón derecho de aspecto displásico; los otros dos fetos son normales. El padre es un hombre sano de 26 años; no hay historia de consanguinidad entre los padres, ni antecedentes personales o familiares de importancia.

El embarazo transcurre de manera normal, con inicio de actividad uterina a las 32.6 semanas de gestación; al ingreso a la unidad de obstétrica se confirma corioamnionitis, por lo que se programa finalización del embarazo vía cesárea. La recién nacida número 2 presenta puntaje de Apgar de 3-5-10 y bradicardia sostenida, por lo que requiere maniobras de reanimación que son exitosas. Posteriormente es trasladada a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Las recién nacidas 1 y 3 no presentaron complicaciones.

Los datos biofísicos de la recién nacida número 2 al nacimiento fueron peso de 1465 g (P₁₀), talla 35 cm (P₃), perímetro cefálico 29 cm (P₅₀). Al examen físico se encontró defecto de la pared abdominal con onfalocele, extrofia de cloaca y ano imperforado sin pliegues glúteos.

Se inició apoyo nutricional, apoyo psicosocial para la madre y manejo por cirugía urológica. Fue valorada por Genética, que ordena estudios de extensión, por lo cual se realiza ecografía cerebral, ecocardiograma transtorácico y valoración por oftalmología, todos arrojan resultados normales. Se realiza ecografía renal y de vías urinarias que muestra riñón derecho displásico multiquístico y riñón izquierdo con ectasia de la pelvis renal y dilatación de los sistemas caliciales. Al quinto día de vida, la paciente es llevada a laparotomía exploratoria en donde encuentran dos hemiúteros cada uno con una trompa y un ovario, dos hemivejigas, dos hemivaginas, ciego extrófico, colón atrésico sin desarrollo (cordón fibroso sin luz), uréter izquierdo único y sínfisis púbica diastasada. Se realiza corrección quirúrgica de vejiga, neouretra e ileostomía. Por evolución favorable se da salida y por alto riesgo de infecciones urinarias se mantiene tratamiento antibiótico profiláctico. La paciente presenta al quinto mes de vida un episodio convulsivo afebril de más de cinco minutos de duración, por lo que se considera síndrome convulsivo y se ordena electroencefalograma que revela actividad epileptogénica en región frontocentral derecha. Por lo anterior, el Servicio de Neuropediatría decide iniciar manejo con ácido valproico por seis meses, con lo que se logra el control de las convulsiones; a la fecha está pendiente un nuevo electroencefalograma de control. Durante los primeros siete meses de vida, la paciente consulta en seis ocasiones a urgencias por fiebre, irritabilidad e hiporexia, y se realiza diagnóstico de infección de vías urinarias a repetición. Se realiza gammagrafía renal estática DMSA que concluye que hay un aporte funcional del 100% del riñón izquierdo, y exclusión funcional del riñón derecho; la urografía por resonancia magnética nuclear muestra riñón derecho multiquístico, riñón izquierdo con hidronefrosis de grado I, uréter izquierdo con dilatación posterior a compresión extrínseca por vasos ilíacos, vejiga bilobulada con tabique que sugiere duplicación vesical y útero bicorne. Posteriormente se realiza gammagrafía MAG3 que concluye que hay exclusión funcional de riñón derecho (el riñón izquierdo aporta el 100%), función tubular izquierda levemente comprometida sin hidronefrosis. Es valorada en junta de nefro-urología, se la consideran paciente con malformación urogenital compleja e insuficiencia renal aguda/crónica por lo que es necesario seguimiento por cirugía urológica pediátrica para definir conducta quirúrgica y continuación de la profilaxis antibiótica. Al séptimo mes de vida es valorada nuevamente por el genetista, la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, con facies normales, abdomen con masa en hipogastrio, ileostomía, extrofia cloacal, ano imperforado, masa blanda en región lumbar posterior izquierda y miembros inferiores en abducción.

Se realiza resonancia nuclear magnética de columna cervical total que muestra malformación Chiari I, espina bífida oculta lumbosacra, dilatación siringohidromiélica y médula anclada a la altura del segmento sacro medio. Se solicitó hibridación genómica comparativa (Array-CGH) la cual fue negativa para deleciones o duplicaciones patogénicas.

Discusión

La secuencia de extrofia de la cloaca es un defecto congénito poco común secundario a un defecto alrededor del día 29 en el mesodermo que posteriormente contribuirá a la formación del tabique urorrectal, mesénquima infraumbilical y las somitas lumbosacros.^{2 3} Se postula que se suceden cuatro grandes defectos: 1) un fallo en la formación del tabique urorectal, que origina la no separación del tracto urogenital y anorectal; 2) ruptura total en la membrana cloacal y falla en la unión de los tubérculos genitales y las ramas del pubis; 3) cierre defectuoso de la pared abdominal ventral secundario a un plegamiento transversal anómalo, y 4) desarrollo incompleto de las vértebras lumbosacras y cierre anómalo del tubo neural asociado.^{2 6 7}

En el caso de la paciente se puede observar cómo cada uno de estos procesos alterados tuvo repercusiones fenotípicas. El primero ocasionó una cloaca persistente, ciego extrófico, colon posterior atrésico, ano imperforado y alteraciones en el tracto urinario; en nuestra paciente adicionalmente se halló riñón multiquístico. Lo segundo produjo extrofia de la cloaca, sínfisis diastasada, dos hemivejigas, dos hemivaginas y un útero bicorne; lo tercero llevó a la aparición de un defecto de pared abdominal semejando un onfalocele; lo último originó espina bífida oculta lumbosacra, dilatación siringohidromiélica y médula anclada.^{2 7 8} Se ha descrito una predilección por el sexo masculino en la secuencia de extrofia de la cloaca, con una relación 2:1.⁶ La mayoría de los casos de OEIS son esporádicos, por lo que se considera una alteración de etiología multifactorial;⁹ sin embargo, se ha documentado recurrencia en algunas familias, gemelos monocigóticos siameses e informes de pacientes con alteraciones cromosómicas tales como trisomía 18, del 9q34.1-qter,³ del (q2.2-q13.2), del 1p36 y la mutación mitoncondrial 125rARN.^{2 3 10} Asimismo, recientemente se ha cuestionado un posible papel etiológico a mutaciones en el gen homeobox HLXB9. Por otro lado, se ha considerado la posibilidad de que existan factores ambientales involucrados como el hábito de fumar.¹¹ La extrofia de cloaca fue descrita por primera vez en 1709 por Littre y posteriormente por Meckel en 1812;^{6 10} sin embargo, fue en 1978 cuando Carey y colaboradores le dieron el nombre de complejo OEIS a la combinación de los defectos de onfalocele, extrofia de cloaca, ano imperforado y defectos espinales.^{6 12} En 1985 se realizó el primer diagnóstico ecográfico por Meizner y Bar-Ziv Austin¹³ evaluó el uso de la ecografía prenatal a las 22 semanas en pacientes con extrofia de cloaca. A partir de lo anterior se han planteado diferentes criterios diagnósticos. Aquellos defectos que se visualizan en más del 50% de los pacientes se definen como criterios mayores, y estos incluyen dificultad en la visualización de la vejiga, defecto infraumbilical de la pared abdominal anterior, onfalocele y mielomeningocele lumbosacro; entre los criterios menores se han definido defectos de las extremidades inferiores, anomalías renales, ascitis, arcos púbicos ensanchados, hidrocefalia, tórax estrecho y arteria umbilical única.¹³ En 1999, Humanda y colaboradores agregaron a los criterios el componente intestinal, atribuyéndolo el prolapso del íleo distal a través del defecto hacia la cavidad amniótica que crea una imagen similar a "la trompa de un elefante".¹⁴ Sin embargo, cabe destacar que la identificación de estos defectos en casos de embarazo múltiple tiende a ser más difícil por ecografía, en especial a mayor edad gestacional. Algunos estudios han comunicado un diagnóstico preciso en solo el 25% de los casos. Por lo anterior, puede ser conveniente el uso de otras imágenes diagnósticas como la resonancia magnética.¹⁵ El diagnóstico diferencial en esta etapa se basa en diferenciar este defecto de otros de la pared abdominal, como la gastrosquisis; el diagnóstico adecuado es fundamental para el asesoramiento prenatal y la preparación del equipo quirúrgico.¹⁶ En cuanto a la asociación de esta malformación con embarazo múltiple, en la literatura no se ha informado una cifra exacta de prevalencia o de riesgo; sin embargo, se conoce que existe mayor riesgo de malformaciones congénitas en los embarazos múltiples.⁵ Tang y colaboradores realizaron un estudio de cohorte retrospectivo de todos los nacidos residentes del estado de Florida en los Estados Unidos, entre 1996 y 2000, con el fin de determinar este riesgo y cuáles son las malformaciones que tienen lugar con mayor frecuencia en este tipo de embarazos; tras ajustar por diferentes variables encontraron un aumento del 46% en el riesgo de malformaciones congénitas en productos de embarazo múltiple, la extrofia de vejiga aparece entre las cinco malformaciones con más alto riesgo relativo.¹⁷ Por otro lado, se ha propuesto también una asociación entre el complejo extrofia de vejiga/extrofia de cloaca y la fertilización in vitro.¹⁸ El manejo actual de la secuencia de extrofia de la cloaca se basa en un abordaje multidisciplinario, con metas enfocadas en optimizar las funciones del paciente, su desarrollo psicosocial y su calidad de vida; los avances en cuidados intensivos neonatales y en las técnicas quirúrgicas han permitido mejorar la tasa de supervivencia a aproximadamente un 100%.^{8 19} Del mismo modo, el diagnóstico prenatal ha permitido una mejor preparación para recibir el nacimiento, da la oportunidad para una adecuada educación y asesoramiento a los padres.^{5 17 19} Algunos principios importantes del manejo inicial incluyen un adecuado soporte nutricional, cierre temprano de la extrofia y preservación de la longitud intestinal; aún hoy sigue siendo un reto difícil alcanzar continencia fecal y urinaria óptima, pero continúan los avances en técnicas quirúrgicas.¹⁹ Es importante mencionar que existen complicaciones asociadas con este cuadro, tales como síndrome de intestino corto, pielonefritis aguda, prolapso del piso pelviano, riesgo de cáncer de vejiga e infertilidad.⁶ Las familias y los pacientes deben recibir un manejo multidisciplinario e individualizado.

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