Zeeba Shamin describe para SIIC su artículo editado en Journal of Mid-Life Health 4(4):216-220, octubre 2013

Jamia Handard, India (especial para SIIC)
La perimenopausia es el período durante el cual el cuerpo de las mujeres sufre cambios naturales, desde los ciclos regulares de ovulación y menstruación hasta la infertilidad permanente o menopausia, la cual ocurre generalmente entre los 40 y 50 años. El sangrado uterino anormal (un patrón de sangrado que difiere en términos de la frecuencia, la duración y la cantidad observadas durante los ciclos menstruales normales) es un problema ginecológico común en este grupo de edad. El sangrado uterino anormal incluye el sangrado uterino disfuncional (SUD) y el sangrado por causas estructurales, como miomas, pólipos, carcinoma endometrial, así como por complicaciones gestacionales. El curetaje endometrial tiene un papel importante en la exclusión de trastornos uterinos orgánicos.

Se realizó un estudio con la finalidad de determinar el tipo y la frecuencia de las afecciones endometriales en mujeres perimenopáusicas con sangrado uterino anormal. Todas las enfermas evaluadas tenían entre 40 y 50 años. Cuando fue posible se tuvieron en cuenta la edad y los hallazgos clínicos en el momento de la consulta. Se tomaron muestras de tejido endometrial, mediante dilatación y curetaje (D & C), biopsias endometriales y curetaje fraccional.

Fueron evaluadas 219 mujeres perimenopáusicas en quienes se tomaron muestras de endometrio en el Hakeem Abdul Hameed Centenary Hospital, Nueva Delhi, en el transcurso de 4 años. Se dispuso de información sobre los patrones de sangrado en solo 155 del total de 219 casos; el síntoma de presentación más común fue la menorragia.

Recientemente se aprobó el sistema de clasificación PALM-COEIN (por la sigla en inglés de (pólipos, adenomiosis, leiomiomas, lesiones malignas e hiperplasia, coagulopatías, trastornos ovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y aún no clasificadas) de la FIGO para las causas del sangrado uterino anormal. Este sistema de clasificación se creó con la finalidad de que pueda ser utilizado por los médicos clínicos, los investigadores e, incluso, los pacientes, de modo de mejorar la comunicación, la atención médica y la investigación.

Las causas funcionales explicaron la mayoría de los diagnósticos. El endometrio secretorio se observó en 71 mujeres, seguido por el endometrio proliferativo, el segundo diagnóstico en frecuencia, observado en 67 enfermas. Otras causas funcionales de sangrado uterino atípico fueron el endometrio proliferativo desorganizado en 15 casos, y los defectos de la fase lútea en 3 pacientes. Se observó hiperplasia endometrial en 24 enfermas que presentaban sangrado uterino atípico. En la categorización de los tipos de hiperplasia endometrial, se comprobó hiperplasia simple sin atipia en 19 mujeres, hiperplasia compleja sin atipia en 4 e hiperplasia compleja con atipia en una paciente. Se diagnosticó endometritis en 20 enfermas, de etiología tuberculosa en 2 de ellas. Se encontraron pólipos endometriales en 6 mujeres. Los pólipos se identificaron como fragmentos polipoideos con epitelio en tres lados, estroma fibroso y vasos sanguíneos con paredes engrosadas. En cuatro casos se observaron glándulas hiperplásicas abundantes de forma irregular, en tanto que en dos pacientes se comprobaron glándulas y endometrio cíclico normal. La pérdida espontánea de la gestación fue la causa del sangrado en 3 pacientes. Se encontraron indicios sugestivos de terapia hormonal exógena, un tratamiento médico habitual en las pacientes con sangrado uterino anormal, y, a menudo, indicado empíricamente, en 6 pacientes. Por último, en 4 mujeres el curetaje endometrial aportó escaso material, no apto para establecer el diagnóstico.

El sangrado uterino anormal, es decir excesivo e irregular, es causa de más del 70% de las consultas ginecológicas en el período perimenopáusico y posmenopáusico.4 La D & C es un procedimiento comúnmente aplicado en los países en vías de desarrollo, con escasos recursos, como un método estándar para la valoración del sangrado uterino anormal. En el presente estudio se evaluó el sangrado uterino atípico en mujeres de 40 a 50 años. El sangrado uterino atípico sin alteración estructural se observa en todos los grupos de edad, pero es más frecuente entre las adolescentes y las mujeres perimenopáusicas.

La desregulación del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios puede ser causa de cambios hormonales y sangrado uterino anormal. Se observó que el hallazgo histopatológico más frecuente fue el endometrio secretorio, en 71 pacientes. Otros trabajos en mujeres con sangrado uterino atípico mostraron hallazgos similares. En 67 enfermas se encontró endometrio proliferativo, en 15 casos se observó endometrio proliferativo desorganizado, en tanto que en 24 mujeres se comprobó hiperplasia endometrial. Un total de 106 de las 219 mujeres perimenopáusicas estudiadas estaban tratadas con estrógenos, sin oposición. En ausencia de ovulación y en presencia de progesterona, el endometrio responde a la estimulación estrogénica con proliferación. El sangrado irregular y sin dolor, característico en esta situación, se observó en todos los casos. En los años de la perimenopausia, los ciclos anovulatorios son más frecuentes y la anovulación crónica se asocia con un patrón de sangrado irregular e impredecible. Diversos estudios del subcontinente mostraron resultados similares.

En el presente estudio también se encontraron pólipos endometriales en 6 pacientes; en cuatro de ellas, los pólipos se caracterizaron por presentar hiperplasia simple sin atipia, mientras que en dos pacientes se hallaron pólipos funcionales con endometrio normal. Nuevamente, el factor comúnmente involucrado fue la secreción aumentada de estrógenos, asociada con hiperplasia de la capa basal endometrial.

En 20 pacientes del estudio se observó endometritis. La endometritis crónica inespecífica, como causa de sangrado uterino anormal en mujeres perimenopáusicas, ha sido referida también por otros grupos.

En dos de estas 20 pacientes se estableció la etiología tuberculosa. En un estudio a gran escala de la India con 500 casos con tuberculosis del endometrio confirmada por biopsia endometrial, si bien la esterilidad fue el síntoma más común de presentación, en el 22.2% de los casos también se observó sangrado uterino atípico.

Se obtuvo endometrio escaso, no apto para el análisis, en 4 pacientes del presente estudio. En un trabajo de 2004 de la Escuela de Medicina de Filadelfia se determinó el valor predictivo negativo de las muestras endometriales consideradas inadecuadas para el diagnóstico de hiperplasia endometrial y malignidad. Los autores concluyeron que las muestras insuficientes de endometrio pueden ser aptas para descartar neoplasia endometrial, como consecuencia del elevado valor predictivo negativo.

El sangrado uterino atípico en las mujeres perimenopáusicas por lo general es de etiología disfuncional. En un número significativo de casos, sin embargo, se observan lesiones orgánicas, un fenómeno que pone de manifiesto la importancia del estudio anatomopatológico del endometrio. El análisis preciso de las muestras endometriales es, por ende, crucial para indicar el tratamiento eficaz y lograr la evolución clínica óptima.

Otros artículos publicados por el autor:

Jetley S, Rana S, Khan RN, Jairajpuri ZS. Xanthogranulomatous cholecystitis, a diagnostic challenge: An experience of 13 cases and a review of literature. J Indian Med Assoc 110(11):833-837, 2012.

Jetley S, Rana S, Khan S, Hasan MJ, Jairajpuri ZS. Incidental gall bladder carcinoma in laproscopic cholecystectomy: Report of 6 cases and a review of literature. J Clin Diag Res 7(1):85-88, 2013.

Jetley S, Rana S, Jairajpuri ZS. Low grade endometrial stromal sarcoma in a premenopausal woman: Report of a rare case. J Nat Sc Biol Med 5:214-217, 2014.

Jairajpuri ZS, Rana S, Hassan MH, Nabi F, Jetley S. An analysis of hematological parameters as indicators of Malaria in patients with acute febrile illness: An Institutional experience. Oman Med J 29(1):12-17, 2014.