CRÓNICAS DE AUTORES

Adhesión farmacológica y continuidad del tratamiento con antipsicóticos de primera y segunda generación en la esquizofrenia

Medication-adherence and persistence with first- and second-generation antipsychotics in schizophrenia

 

Subho Chakrabarti¹

¹ Institute of Medical Education and Research, Chandigarh, India

 

Subho Chakrabarti describe para SIIC su artículo editado en Indian Journal of Psychological Medicine 36:33-39, 2014.

 

Chandigarh, India (especial para SIIC)

La falta de adhesión al tratamiento es muy común en los pacientes con esquizofrenia y se asocia con evolución adversa de diversas variables clínicas y sociales. Con la introducción de los antipsicóticos de segunda generación (ASG), similares en eficacia a los antipsicóticos de primera generación (APG), pero asociados con menos riesgo de efectos adversos extrapiramidales, se asumió que la adhesión al tratamiento para la esquizofrenia podría mejorarse. Sin embargo, y a pesar de muchos estudios al respecto, este interrogante aún no tiene respuesta. Si bien los estudios aleatorizados y controlados de eficacia, los metanálisis y los trabajos a gran escala no revelaron diferencias en la adhesión entre los APG y los ASG, también hay hallazgos que sugieren que los pacientes tratados con ASG tienen más probabilidades de ingerir correctamente la medicación.

La actitud relacionada con la ingesta de la medicación habitualmente se analiza por medio de dos parámetros relacionados. La adhesión se define como la magnitud de la correlación entre la forma de ingerir los fármacos y las indicaciones dadas por el profesional, mientras que la persistencia o la continuidad de la terapia es el período desde su inicio hasta su interrupción. A diferencia de las disparidades en los hallazgos en relación con la adhesión a la terapia con APG y ASG, la mayoría de los estudios de eficacia y efectividad mostraron que la probabilidad de persistir con la terapia es más alta en los enfermos tratados con ASG.

Por lo tanto, en el presente estudio se compararon la adhesión y la continuidad del tratamiento entre pacientes con esquizofrenia tratados con APG y ASG. En el transcurso de seis meses, 40 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) tratados con ASG (esencialmente olanzapina y risperidona) fueron comparados con 30 enfermos tratados con APG (esencialmente trifluoperazina). La gravedad de los síntomas se determinó con la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), mientras que la adhesión al tratamiento referida por el profesional y el paciente se determinó con la Compliance Rating Dcale (CRS) y el Drug Attitude Inventory-10-item (DAI-10), respectivamente. Los efectos adversos extrapiramidales y otros efectos adversos se analizaron con escalas apropiadas. Los pacientes fueron evaluados en dos ocasiones: las valoraciones basales abarcaron el período previo de tres meses, en tanto que la segunda valoración se realizó luego de tres meses de seguimiento, y abarcó un período de tres meses entre las dos determinaciones.

En forma basal, el grupo con tratamiento con APG tuvo ingresos económicos familiares significativamente más bajos, un número más alto de recaídas e internaciones en el pasado, un período de tratamiento más prolongado, un número más alto de drogas psicotrópicas y prevalencia más elevada de efectos adversos extrapiramidales. Los puntajes promedio en la CRS y el DAI-10 se utilizaron para categorizar a los pacientes con adhesión al tratamiento o sin ella. Al inicio no se observaron diferencias entre los dos grupos de antipsicóticos en los puntajes promedio y el porcentaje de pacientes con adhesión o sin ella.

Sin embargo, luego de tres meses de seguimiento, alrededor del 20% de los enfermos que recibían APG dejaron de cumplir el tratamiento, en tanto que el 15% de los pacientes tratados con ASG dejaron de ser no cumplidores y pasaron a la categoría de adhesión al tratamiento. Por lo tanto, al final del período de tres meses y para la totalidad de los seis meses de duración del estudio, la adhesión a la medicación fue significativamente más alta en el grupo de ASG, sobre la base de los puntajes de la CRS y el DAI-10; el mismo patrón se observó para el porcentaje de pacientes con adhesión o sin adhesión al tratamiento. El análisis posterior de la adhesión y la continuidad reveló que las diferencias registradas entre los dos grupos de terapia fueron esencialmente atribuibles a las diferencias entre la olanzapina y el grupo de APG, durante los tres meses de seguimiento y en el transcurso de los seis meses en total. Las diferencias en los índices de adhesión y de continuidad con el tratamiento se reflejaron en una declinación significativamente más importante en los puntajes de la PANSS en el transcurso de los tres meses de seguimiento y el período del estudio de seis meses en total para los pacientes tratados con ASG. Para la totalidad de la cohorte, los ingresos económicos familiares más altos y la supervisión del tratamiento por los familiares surgieron como factores significativamente correlacionados con la adhesión, aunque contribuyeron poco en la variación. En el grupo de tratamiento con APG se observaron correlaciones positivas entre los puntajes en el DAI-10 y la CRS.

El principal hallazgo del estudio fue que si bien los pacientes tratados con ASG o APG no difirieron en la adhesión al tratamiento en los tres meses previos, en el transcurso de los siguientes tres meses de seguimiento, el 20% de los enfermos tratados con APG interrumpió la terapia, mientras que el 15% de los pacientes que recibían ASG refirieron mayor adhesión al tratamiento. Las diferencias en la continuidad de la terapia entre los dos grupos motivaron que los enfermos tratados con ASG se consideraran con mayor adhesión al final de los tres meses de seguimiento y durante los seis meses del estudio en total. Las diferencias entre los grupos fueron esencialmente atribuibles a los índices más altos de persistencia y adhesión en los enfermos tratados con olanzapina, en comparación con los APG. Como consecuencia de las mejoras en la adhesión y la continuidad del tratamiento, los pacientes tratados con ASG presentaron una declinación en la gravedad de los síntomas, en tanto que los enfermos tratados con APG tuvieron un agravamiento sintomático durante el seguimiento.

Los resultados de los estudios naturalísticos a gran escala, de tratamiento con antipsicóticos, como el Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE), el Cost Utility of the Latest Antipsychotic Drugs in Schizophrenia Trial (CUTLASS) y el European First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) no sugirieron diferencias en la adhesión a los APG y los ASG. Sin embargo, otros estudios de efectividad, al igual que unos pocos ensayos controlados y algunos metanálisis, revelaron mejores índices de adhesión entre los pacientes tratados con ASG. A diferencia de los resultados heterogéneos en relación con la adhesión al tratamiento con APG y ASG, los hallazgos en términos de la continuidad con la terapia han sido bastante concordantes y, de hecho, en la mayoría de los estudios, la persistencia fue más alta para los ASG, respecto de los APG. La información en conjunto también sugiere que entre los ASG, los pacientes tratados con olanzapina y clozapina tienen más probabilidades de continuar el tratamiento por períodos más prolongados.

El presente estudio contribuye a identificar los motivos de las discrepancias entre la adhesión y la persistencia entre los grupos de antipsicóticos referidas en estudios previos. La valoración de la adhesión se basa en la determinación transversal del cumplimiento del tratamiento en un corto intervalo, de modo que los resultados pueden variar en relación con el momento en el cual se efectúa la valoración. Por el contrario, la estimación de la persistencia de la terapia se basa en valoraciones longitudinales por períodos más prolongados, un hecho que podría explicar las coincidencias de los resultados en relación con las diferencias entre los APG y los ASG.

El número reducido de enfermos en ambos grupos, las diferencias entre los grupos en las características basales y el período corto de seguimiento prospectivo fueron limitaciones del presente estudio. Sin embargo, el hallazgo de que los enfermos que reciben ciertos ASG, como olanzapina, tienen más probabilidad de continuar con la terapia, en comparación con los pacientes tratados con APG, indica que todavía quedan posibilidades para realizar investigaciones metodológicamente sólidas en esta área, de enorme relevancia clínica.