ENTRE EXPERTOS

 

Identificación y tratamiento de los individuos con patrón nocturno de presión arterial non-dipper

Identification and treatment of individuals with nocturnal non-dipper blood pressure pattern

 

 

Roberto Manfredini,¹ Fabio Fabbian,¹ entrevistador Ricardo Cárdenas²

 

1 Universita degli Studi di Ferrara, Ferrara, Italia

2 Sociedad Iberoamericana de Información Científica, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

 

Los entrevistados no manifiestan conflictos de interés

 

 

SIIC: Si se toma en cuenta el hecho de que incluso personas normotensas con patrón nocturno de presión arterial non-dipper (sin descenso nocturno) tienen riesgo aumentado de complicaciones cardiovasculares, ¿qué medidas preventivas podrían tomarse en este grupo de individuos?

RM: Se estima que alrededor del 20% de los adultos normotensos tiene un patrón de presión arterial (PA) non-dipper y, por lo tanto, están expuestos a un riesgo relativamente alto de enfermedad cardiovascular. Es importante determinar si estos sujetos normotensos son esencialmente sanos o si presentan comorbilidades, por ejemplo diabetes o enfermedad renal crónica, o si tienen antecedentes de eventos cardiovasculares (ECV). En el primer caso, el tratamiento farmacológico no está indicado. Deberían evaluarse las características del sueño (muchos de estos enfermos tienen valores altos de PA por la noche como consecuencia de trastornos del sueño), de modo que se sugiere un esquema clínico, supervisado y cuidadoso, con monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA).

 

De todos los factores de riesgo que contribuyen al incremento de las complicaciones cardiovasculares en sujetos en presencia de un patrón non-dipper de la PA nocturna, ¿cuáles tienen más importancia, según la literatura publicada?

El patrón dipping invertido o inverso (es decir la situación caracterizada por la falta de cambios o, incluso, el aumento de la PA por la noche, respecto de los valores diurnos) representa una alteración extrema, no infrecuente, del ritmo circadiano de la PA. Se lo considera un fenotipo dañino de PA, aunque las consecuencias clínicas y pronósticas, según la bibliografía disponible, aún están siendo investigadas. En un metanálisis de Salles y colaboradores, con la participación de más de 17 000 pacientes hipertensos, se analizó el cociente de presión arterial sistólica (PAS) noche-día y diferentes patrones dipping (extremo, reducido e inverso), en comparación con el patrón dipper normal. Se calcularon los hazard ratios (HR) ajustados para la totalidad de ECV, eventos coronarios, eventos de accidente cerebrovascular (ACV), mortalidad por causas cardiovasculares y mortalidad total. El patrón dipping invertido predijo todos los criterios de valoración: HR de 1.57 a 1.89, y los pacientes con patrón dipper reducido, respecto de los sujetos con patrón dipper normal, tuvieron un riesgo 27% más alto de ECV totales. El daño asintomático de órganos blanco (como el aumento del voltaje o la duración del complejo QRS, el índice de masa del ventrículo izquierdo, el espesor de la capa íntima-media de la carótida, la velocidad de la onda de pulso, la excreción urinaria de albúmina y el índice reducido de filtrado glomerular) se considera un punto intermedio en el proceso continuo de la enfermedad cardiovascular, y constituye un factor predictivo importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y de mortalidad por cualquier causa. Cada vez se dispone de más datos que indican que los sujetos non-dipper tienen más daño cardíaco y de otros órganos, en comparación con aquellos con caída preservada de la PA nocturna.

 

Además de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina, ¿qué otros fármacos podrían ser de utilidad para el tratamiento, basado en la cronoterapia, de los trastornos cardiovasculares?

Se ha visto que el riesgo de ECV es sustancialmente más bajo en los pacientes que ingieren uno o más fármacos antes de ir a dormir, en comparación con aquellos que toman toda la medicación al levantarse, sin importar cuál. Si bien los beneficios más importantes han sido referidos para los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina, también se observaron ventajas para los bloqueantes de los canales de calcio cuando se ingieren por la noche, respecto de la administración al despertarse. Por último, debe recordarse que los bloqueantes alfa-adrenérgicos (como la doxazosina) solo son eficaces cuando se los ingiere por la noche, para contrarrestar el mayor tono alfa en las primeras horas de la mañana.

 

¿Cuánto tiempo luego del inicio de la cronoterapia debería pasar antes de realizar una nueva MAPA para determinar si el cambio en el tratamiento está haciendo efecto?

Esta es una pregunta difícil. Las guías no son de ayuda, ya que no existe un horario óptimo para realizar una MAPA. La MAPA debería realizarse en los casos complejos –por ejemplo, para la identificación de la normotensión enmascarada, la hipertensión arterial (HTA) enmascarada, la HTA durante el sueño y la declinación disminuida de la PA durante el sueño–, con la finalidad de obtener información clínica útil para establecer el diagnóstico correcto, o para efectuar los ajustes necesarios en el tratamiento antihipertensivo en cada paciente en particular. En la evaluación de la MAPA en más de 11 000 adultos, los valores más altos PA en 24 horas y de PA durante la noche se asociaron significativamente con riesgo aumentado de mortalidad o de ECV, es decir de mortalidad por causas cardiovasculares en combinación con eventos coronarios, insuficiencia cardíaca y ACV no fatales. Sin embargo, el criterio clínico en los casos difíciles es decisivo, y probablemente sea una buena decisión repetir la MAPA luego de 4 a 6 semanas del cambio de tratamiento. Se ha propuesto un algoritmo para la aplicación de la MAPA en la clínica diaria en los pacientes con diagnóstico presuntivo de PA alta (Sheppard y colaboradores, BMJ 2018).

 

¿Qué diferencia en el perfil de efectos adversos, en caso de existir, podría observarse al cambiar de un tratamiento diurno a uno nocturno, en pacientes con patrón de PA non-dipper?

Si bien el tratamiento de la HTA nocturna no genera problemas en la población adulta, este abordaje sigue siendo tema de discusión en los sujetos de edad avanzada con múltiples comorbilidades. No es posible descartar efectos adversos graves, como hipotensión ortostática y caídas. La asociación entre la HTA, la ancianidad y la fragilidad tiene diversos aspectos. En los sujetos de edad avanzada, el dipping nocturno de menor magnitud se asoció con mayor atrofia cerebral, y ambos se vincularon con menor velocidad de la marcha y peor evolución funcional luego del ACV. Se debe prestar atención especial a los pacientes de edad avanzada con demencia o deterioro cognitivo leve. De hecho, en estos enfermos el descenso excesivo de la PAS podría ser perjudicial, ya que la PAS baja durante el día se ha asociado, de manera independiente, con mayor progresión del deterioro cognitivo. El patrón circadiano anormal de PA en los sujetos con comorbilidades es común, y la HTA nocturna parece ser un diagnóstico frecuente. No obstante, el tratamiento de la HTA en esta población es muy complicado. En los pacientes hipertensos con fragilidad, el patrón dipper extremo, la hipotensión ortostática, la hipotensión posprandial, la hipoperfusión de órganos blanco, el daño de órganos blanco y los ECV graves representarían un círculo vicioso y dañino. Por lo tanto, el tratamiento debe ser personalizado.

 

¿Existen cambios en el hábito del sueño y otros factores del estilo de vida que, además del tratamiento nocturno, puedan llevar a cabo los pacientes con patrón non-dipper, para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares?

Los hábitos saludables del sueño son muy importantes. En este sentido, se pueden recomendar algunas sugerencias sencillas como (i) respetar la hora adecuada para ir a dormir (no después de las 11:00 horas), (ii) evitar cenar muy tarde, (iii) evitar el ejercicio físico antes de ir a dormir, (iv) evitar el uso de dispositivos que emiten luz azul (como los teléfonos celulares, las tablets, las computadoras y los libros electrónicos) y (v) evitar consumir café, alcohol y bebidas cola.

 

La enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular han sido asociados con un patrón de PA sin descenso nocturno. ¿Qué otras afecciones psiquiátricas han sido vinculadas con este fenómeno?

 En los sujetos de edad avanzada, los síntomas depresivos se asocian con menor caída nocturna de la PA y representan determinantes predictivos independientes de la variabilidad de la PAS. También se han referido valores más altos de PA durante el sueño en mujeres con depresión, incluidas las adolescentes. Globalmente, la gran mayoría de individuos con sueño de mala calidad tiene riesgo aumentado de presentar incremento nocturno de la PA. Asimismo, los pacientes con síndrome de las piernas inquietas (restless leg syndrome [RLS]), una sensación incómoda en la cual el enfermo necesita mover las piernas con dolor, pueden tener un patrón non-dipper de PA. En particular, el puntaje sintomático en el RLS puede ser más alto en los pacientes con patrones non-dipper de PA, y los enfermos con estos patrones refieren RLS más grave.

 

Según la literatura científica reciente, ¿qué otras enfermedades podrían ser tratadas desde la perspectiva de la cronobiología?

Según mi experiencia en medicina interna, en las enfermedades metabólicas, reumatológicas, digestivas y respiratorias debería considerarse la cronoterapia (De Giorgi y colaboradores, Eur Rev Int Med 2013). Por ejemplo, se dispone de buena información que avala el uso preferentemente nocturno de simvastatina y corticoides (preparados de liberación lenta) en los enfermos con artritis, y de ranitidina. Asimismo, los estudios de cronoterapia con dosis bajas de aspirina son promisorios, ya que revelan una disminución de la actividad de las plaquetas en las primeras horas de la mañana cuando el fármaco se ingiere por la noche, en comparación con la ingesta matutina. En cambio, los inhibidores de la bomba de protones deben administrarse por la mañana, en tanto que el momento de utilización no es un aspecto crucial para los fármacos antiasmáticos por vía inhalatoria. Para otros campos, ciertamente la oncología y la cronoterapia en el cáncer representan las situaciones de aplicación más interesantes y promisorias en este sentido.