CRÓNICAS DE AUTORES

 

Endometriosis ureteral

Ureteral endometriosis

 

Viktoria Varvara Palla¹

 

1 Diakonie-Klinikum Schwäbisch Hall gGmbH, Schwäbisch Hall, Alemania

 

Viktoria Varvara Palla describe para SIIC su artículo editado en Indian Journal of Urology 33(4):276-282, Oct 2017.

 

Schwäbisch Hall, Alemania (especial para SIIC)

La endometriosis se define como la presencia y el crecimiento ectópicos de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina; los ovarios, los ligamentos uterosacros, las trompas de Falopio, el cuello uterino y el fondo de saco son las localizaciones comprometidas con mayor frecuencia. La endometriosis ureteral es una afección infrecuente, pero con incidencia creciente.

Para la presente revisión sistemática se siguieron las recomendaciones Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se incluyeron 104 artículos, cinco estudios prospectivos y 99 ensayos retrospectivos, de los cuales 62 fueron comunicaciones de casos. Se evaluaron en total 1384 pacientes de 38.6 años en promedio, con endometriosis ureteral; se tuvieron en cuenta la edad, el lado afectado, el tipo histológico y el tratamiento.

Los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en la enfermedad no se han establecido por completo; las teorías posibles incluyen la menstruación retrógrada,^1,2 el desarrollo primario de endometrio en el retroperitoneo a partir de remanentes embrionarios de los conductos de Müller^1,3 y las metástasis benignas; los factores hormonales y moleculares, el estrés oxidativo y los mecanismos neuroangiogénicos también han sido involucrados.⁴

En términos histopatológicos se reconocen dos tipos principales de endometriosis, a juzgar por el grado de infiltración de la pared ureteral: la endometriosis intrínseca y la endometriosis extrínseca.⁵

El diagnóstico de la endometriosis ureteral puede ser particularmente difícil para los médicos, ya que las enfermas afectadas refieren síntomas inespecíficos. El dolor abdominal o en los flancos, el cólico renal, la hematuria asociada con dolor en el flanco, la hematuria macroscópica cíclica, la hipertensión arterial inexplicada y la insuficiencia renal asintomática son los síntomas más específicos. Los antecedentes clínicos, la ecografía abdominal y transvaginal, la resonancia magnética (RM), la urografía por RM, la urografía intravenosa, el renograma con isótopos, la uteroscopia y la laparoscopia son algunos de los procedimientos útiles para establecer el diagnóstico.

El abordaje terapéutico consiste en la terapia conservadora o la cirugía; la elección de cada una de ellas debe realizarse de manera individualizada. La terapia hormonal, la ureteroscopia, la cirugía (ureterólisis), la resección ureteral con reconstrucción del uréter y la nefrectomía, en las pacientes con insuficiencia renal, son las diferentes opciones terapéuticas posibles. La elección depende del modo de presentación y de la función renal; el tratamiento tiene por objetivos el alivio de los síntomas, la preservación de los riñones y evitar recurrencias.

El tratamiento farmacológico incluye la medroxiprogesterona, la combinación de estrógenos y progestágenos, solo progestágenos, el danazol y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH), como leuprolide y goserelina; el danazol y los agonistas de GnRH son las modalidades más utilizadas. Estos fármacos actúan mediante la supresión de la función ovárica al antagonizar la acción de la gonadotrofina. El dispositivo de liberación de levonorgestrel, asociado con concentraciones locales altas de progestágenos, también puede considerarse en los casos de endometriosis pelviana y endometriosis del tabique vesicovaginal.^6,7

La terapia hormonal representa la estrategia preferida de tratamiento para las pacientes en edad reproductiva que desean quedar embarazadas, con seguimiento estricto con ultrasonografía cada seis meses para descartar obstrucción;⁵ para las enfermas sin fibrosis significativa, en combinación con la intervención quirúrgica apropiada,^8,9 y en las mujeres posmenopáusicas, también con controles estrictos.¹⁰

El tratamiento farmacológico exclusivo está contraindicado en las pacientes con obstrucción ureteral e hidronefrosis. Las desventajas de la terapia hormonal consisten en la respuesta incompleta, el índice elevado de recidivas, de hasta el 55% después de interrumpido el tratamiento, y los efectos adversos, asociados con poca adhesión a la terapia.⁵ Por lo tanto, el tratamiento médico suele considerarse paliativo en los casos de endometriosis infiltrativa profunda.

El abordaje ureteroscópico es apto para los casos de endometriosis intraluminal; consiste en la ablación con láser, la dilatación con balón y la colocación de stents.^11-13

La cirugía, por laparotomía o laparoscopia, incluye la ureterólisis, la resección ureteral con reconstrucción de uréter y la nefrectomía, en los casos de insuficiencia renal. Específicamente, la ureterólisis debería considerarse en los casos de endometriosis extrínseca, con lesiones de menos de 3 cm y en ausencia de hidroureteronefrosis.^14,15 En los casos de endometriosis intrínseca está contraindicada la ureterólisis, debido a que se asocia con índices altos de recurrencia y de nuevas estenosis ureterales (16%).

Los criterios que se aplican para indicar la resección y reconstrucción ureteral incluyen la presencia de endometriosis intrínseca, las lesiones de más de 3 cm localizadas por debajo del nivel de los vasos ilíacos y la hidroureteronefrosis.¹⁶ La anastomosis uretero-ureteral es un procedimiento posible cuando la estenosis ureteral se limita a la fosa ovárica y cuando el uréter distal puede ser preservado.^17-21 Otro procedimiento consiste en la ureteroneocistostomía, la cirugía de elección en los casos en enfermedad diseminada y obstrucción ureteral cercana a la unión vesicoureteral.^18,22-25

Pueden emplearse los métodos Lich-Gregoire, Leadbetter-Politano y el procedimiento con enganche al psoas;^26-28 ocasionalmente puede realizarse reemplazo con segmentos de intestino o colgajos vesiculares.^29,30 Es importante que la anastomosis se efectúe sin tensión, con el propósito de reducir el riesgo posquirúrgico de recurrencia de la estenosis y de hidronefrosis.³¹

Los estudios recientes mostraron resultados bastante satisfactorios con el abordaje laparoscópico, con índices de éxito funcional de 10 sobre 10.^32,33 Por otra parte, la laparotomía es un abordaje bien establecido. La nefrectomía está indicada en presencia de deterioro de la función renal o cuando las lesiones simulan un carcinoma urotelial.²⁷

En resumen, la endometriosis ureteral es una enfermedad infrecuente que se presenta con síntomas atípicos en mujeres en edad reproductiva. Por ende, los profesionales deben tener la capacidad de sospechar esta posibilidad, solicitar los estudios diagnósticos apropiados y planificar, de manera multidisciplinaria, el abordaje terapéutico más adecuado.