Introducción

Las aneuploidías de los cromosomas sexuales son cuatro veces más frecuentes que las aneuploidías autosómicas. La trisomía X (47, XXX) es la más común entre las aneuploidías femeninas del cromosoma sexual (hasta 1 de cada 1000 nacidas vivas); sin embargo, rara vez se identifica clínicamente (tan solo cerca del 10% de los casos).¹ Luego de la descripción del síndrome de Down (trisomía 21), el síndrome de Klinefelter (47, XXY) y el síndrome de Turner (45, X), fue publicado el primer caso de trisomía X en 1959 por Jacobs y colaboradores, en una paciente mujer con amenorrea secundaria y coeficiente intelectual normal.²

La trisomía X se produce a partir de un evento de no disyunción meiótica, en la que los cromosomas X no se separan adecuadamente durante la división celular, bien sea durante la gametogénesis o con posterioridad a la concepción. Se ha demostrado que del 58% al 63% de los casos se derivan de errores en la meiosis I materna, del 16% al 17.4% de errores en la meiosis II materna y del 18% al 19.6% se derivan de la no disyunción postzigótica.^3,4,5

Clínicamente, la trisomía X se caracteriza por talla alta (mayor del percentil 75), con una frecuencia estimada del 80% al 89%, pliegues epicánticos (32% a 46%), clinodactilia (42% a 65%), hipotonía en la infancia (55% a 71%), malformaciones genitourinarias (5% a 16%), trastornos convulsivos (11% a 15%), temblor de intención (6% a 20%), displasia de cadera congénita (2% a 12%), dolor abdominal/estreñimiento (12% a 45%) e insuficiencia ovárica prematura (frecuencia aún desconocida).^6,7

Sin embargo, el fenotipo de estas pacientes puede ser variable y no necesariamente anormal, por lo que facies dismórficas significativas o características físicas notables no se asocian con 47, XXX. No obstante, pueden estar presentes hallazgos físicos menores en algunas niñas, tales como: epicanto, hipertelorismo, fisuras palpebrales oblicuas ascendentes, clinodactilia, superposición digital, pie plano y pectum excavatum.⁸

Se presenta un caso de trisomía X asociada con cardiopatía compleja y malrotación intestinal. En la literatura no se encontró información de las caracteristicas clínicas aquí presentadas, lo que constituye un reto diagnóstico tras una asociación poco frecuente.^6,7

Caso clínico

Se trata de una niña de 2 años, producto del tercer embarazo de una madre de 29 años con antecedente de dos abortos espontáneos (sin causa establecida) y padre de 31 años, no consanguíneos. Durante la semana 27 de embarazo se realizó diagnóstico ecográfico de cardiopatía congénita tipo ventrículo único, más restricción del crecimiento intrauterino; fue llevada a cesárea de urgencia en la semana 33 por preeclampsia grave. Al nacimiento se observa franca hipotonía y nace sin esfuerzo respiratorio a pesar de la estimulación; requirió ventilación a presión positiva por aproximadamente 15 segundos, cuando logra recuperar un patrón respiratorio adecuado y espontáneo. Pesó 1325 gramos y su talla fue de 39 cm. Se realiza ecocardiograma, el cual mostró ventrículo único de morfología derecha, doble tracto de entrada y salida, transposición de grandes vasos, estenosis pulmonar grave y ductus arterioso persistente (DAP). Se inicia abordaje médico para controlar hiperflujo pulmonar con inotropía (milrinona), mezcla hipóxica y furosemida, sin mejoría de la gasimetría, motivo por el cual a los seis días de vida se llevó a cierre quirúrgico del DAP sin complicaciones, con lo que se logró suspender paulatinamente el goteo inotrópico y se efectuó extubación programada luego del procedimiento. Recibió, además, tratamiento para sepsis neonatal tardía sin aislamiento microbiológico; evidencia de hernia inguinal bilateral, la cual se corrigió posteriormente.

A la exploración física se observa hemangioma bilateral en párpado superior, hipertelorismo ocular, orejas displásicas con cruz prominente izquierda, doble trago, fosa escafoidea ausente, apéndice preauricular, antihélix y antitrago prominente. Además, se observa paladar ojival, soplo sistólico grado III/VI audible en todos los focos y clinodactilia. Se solicitó cariotipo de bandeo G para descartar alteración cromosómica, el cual mostró un complemento cromosómico 47, XXX. Se completó su estudio en busca de malformaciones con una tomografía cerebral, ecografía abdominal y radiología de miembros superiores, con resultados normales (Figuras 1, 2 y 3 ).

Durante la evolución ambulatoria, se documenta poca ganancia de peso, síndrome broncoobstructivo recurrente, un episodio de neumonía de tratamiento hospitalario y estenosis pulmonar no protectora y productora de sobreflujo pulmonar, razón por la cual se decidió llevar a cerclaje de arteria pulmonar a los 11 meses de vida, con mejoría significativa de su clase funcional y de sus problemas respiratorios. Un mes después del procedimiento presentó cuadro de dolor y distensión abdominal, documentándose malrotación intestinal que se corrigió quirúrgicamente, sin complicaciones. Asimismo, se realizó seguimiento con varios cateterismos cardíacos (en uno de ellos se demostró colateral aortopulmonar que se embolizó de inmediato); una vez que se obtuvo el peso ideal fue llevada a cirugía correctiva (Glenn) a los 20 meses de vida.

Cabe destacar que durante todo su proceso diagnóstico y terapéutico recibió, además, abordaje multidisciplinario con terapia física y terapia ocupacional y del lenguaje por retraso en el neurodesarrollo. Actualmente continúa con tratamiento multidisciplinario y seguimiento, por su alto riesgo, en cardiología pediátrica, neuropediatría, neumología pediátrica y genética clínica.

Discusión

El espectro fenotípico de las niñas con trisomía X es variable, aunque en la mayoría de los casos no se asocia con malformaciones; en los casos en que estas ocurren, las anomalías genitourinarias son las más comunes, las cuales van desde riñón único, displasia renal o ambas, hasta malformaciones ováricas.⁷ Se ha informado, además, retraso en el desarrollo psicomotor y problemas conductuales importantes;^8,9sin embargo, las cardiopatías congénitas, aunque han sido descritas, constituyen casos aislados, en los se incluyen defectos septales auriculares y ventriculares, estenosis pulmonar y coartación aórtica.^10,11A pesar de ello, su frecuencia en la trisomía X no es elevada y no constituyen defectos como los comunicados en este caso. Asimismo, las malformaciones del aparato digestivo informadas, como atresia yeyunal,¹² son importantes; no obstante, no se encontró en la literatura asociación de trisomía X con malrotación intestinal, como la descrita en este caso, por lo que puede tratarse de una asociación casual.

Por otra parte, se debe destacar la importancia de la descripción de genes específicos, vías y mecanismos genéticos implicados en la variabilidad fenotípica de la trisomía X, los cuales aún no han sido establecidos, ya que estos ayudarán a comprender de manera más clara su fisiopatología y las posibilidades diagnósticas y de intervención, para conducir a posibles tratamientos específicos que mejoren, en el futuro, el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.⁶

La detección prenatal de las mujeres con 47, XXX está aumentando cada vez más con la llegada del análisis del ADN fetal por medio de métodos no invasivos, como la detección prenatal de sangre materna (non-invasive prenatal screening of maternal blood [NIPT]),^11,12por lo que se sugiere el enfoque multidisciplinario desde la etapa prenatal, con un adecuado asesoramiento genético, acompañado del seguimiento y el abordaje óptimo de sus afecciones concomitantes.