Introducción

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha modificado la historia natural de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), con la subsecuente disminución en la incidencia de infecciones oportunistas (IO) y de la mortalidad asociada con el VIH.^1-3 Sin embargo, los eventos definitorios del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) continúan siendo señalados como la principal causa de hospitalización y muerte en los países en desarrollo, aun teniendo acceso a TARGA, mientras que en países de mayores recursos económicos se informa incremento en las enfermedades crónicas y otras causas no relacionadas con el sida como motivos de hospitalización y mortalidad.^4-6 Conocer el comportamiento de las IO y las causas de muerte en pacientes con VIH permite elaborar estrategias de intervención adaptadas a la realidad de cada país, con el fin de reducir la morbimortalidad.

En Ecuador, durante 2020 se registraron 33 839 personas que vivían con VIH y tenían posibilidad de recibir tratamiento antirretroviral, de los cuales el 97% corresponde a mayores de 15 años, con incidencia de 0.11 por cada 1000 habitantes; el 16.5% residía en Quito y el 11.2% en Guayaquil; la tasa de mortalidad relacionada con el sida es de 4.8 por cada 100 000 personas y la IO más frecuente es la tuberculosis (TB; 12%).⁷ Existe amplia documentación epidemiológica en pacientes con VIH a nivel mundial, sin embargo, en Ecuador, las causas de hospitalización y mortalidad han sido poco descritas.^3-5,8-11 En este estudio se determinan las causas de morbimortalidad más frecuentes en pacientes con VIH y los factores de riesgo relacionados con las enfermedades oportunistas.

Materiales y métodos

Se revisaron los registros electrónicos de la historia clínica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de VIH/sida entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2021, en el Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil (HGGS), Ecuador. Se incluyeron solo pacientes mayores de 18 años, no gestantes y hospitalizados por más de 24 horas.

Las características demográficas, clínicas y de laboratorio se obtuvieron de la historia clínica electrónica institucional. Se registraron las causas de hospitalización, el estado de la TARGA al momento de la admisión, las causas de abandono de la TARGA, las causas de muerte y los marcadores inmunovirológicos (recuento de linfocitos T CD4 y carga viral).¹²

Como causa de hospitalización se utilizó el diagnóstico al alta de cada paciente, utilizando el código recogido en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).¹³ Se consideró como causa de muerte la enfermedad o lesión que inició la cadena de eventos mórbidos que condujeron al fallecimiento.

Las variables demográficas, clínicas, paraclínicas y de tratamiento se resumieron como frecuencias y porcentajes en cada categoría. Los datos obtenidos se analizaron con el programa EPI Info7. Para determinar la asociación entre factores de riesgo y mortalidad se utilizó la prueba de chi al cuadrado de Pearson, con intervalo de confianza del 95% y significación estadística para valores de p < 0.05.

El estudio cumple con lo establecido con las normas internacionales de bioética, tal como consta en el memorando MSP-CZ8S-HGGS-SEC-2022-0040-M aprobado por el comité de ética e investigación del HGGS.

Resultados

Durante 2021 fueron hospitalizados 151 pacientes con diagnóstico de VIH. El diagnóstico de VIH fue realizado durante la hospitalización en el 43.7% (66/151) de los individuos (nuevo diagnóstico: ND), y el 56.3% (85/151) conocía el diagnóstico antes de la hospitalización (diagnóstico conocido: DC). La edad promedio fue 37 años (rango 18 a 70) y el 76% (n = 115) era de sexo masculino. El recuento de linfocitos CD4 fue < 200 cél/µl en el 87.8% (58/66) de los ND y en el 77.6% (66/85) de los DC. La carga viral fue indetectable (menor de 50 copias/ml) solo en el 25.9% (22/85) de los DC, mientras que el 100% de los ND presentaron valores mayores de 50 copias/ml. El 34.4% (52/151) refirió consumo de drogas, de las que el 92.3% (48/52) correspondía a sustancias sujetas a fiscalización, y el 7.7% (4/52) mencionó el consumo problemático de alcohol. Además, el 9.9% (12/151) estaban privados de la libertad. Las características clínicas y demográficas de los pacientes con DC y ND se resumen en la Tabla 1.

El 11.8% (10/85) de los DC no recibieron TARGA desde el momento de su diagnóstico hasta la fecha de hospitalización, mientras que el 88.2% (75/85) refirió haber recibido TARGA en algún momento desde el diagnóstico, pero sólo el 35.3% (30/85) recibía TARGA al momento de la admisión, aunque diez de ellos reconocieron no continuar la terapia regularmente tal como fue prescrita; el restante 52.9% (45/85) señaló haber abandonado por completo la TARGA.

Entre las causas atribuidas al abandono de la terapia (Figura 1), el 55.6% (25/45) eran consumidores de drogas sujetas a fiscalización, tenían consumo problemático de alcohol, o ambas situaciones, el 13.3% (6/45) porque estaban privados de libertad y ocultaron su condición, el 11% (5/45) por temor a los efectos adversos o por problemas de aceptación de la enfermedad; el 6.7% (3/45) debido a la pandemia de COVID-19 y la dificultad para la atención en los centros de salud, el 4.4% (2/45) por secuelas neurológicas, el 2.2% (1/45) porque presentaban prueba de laboratorio con resultado negativo y el 6.7% (3/45) por causa no especificada. El tiempo de abandono del tratamiento fue mayor de un año en el 55.6% de los pacientes (25/45).

De los pacientes que recibían TARGA al momento del ingreso, el 53.3% (16/30) tenían con un esquema de tenofovir/lamivudina/dolutegravir, el 30% (9/30) utilizaba uno con tenofovir/emtrecitabina/efavirenz, el 10% (3/30) recibía tenofovir/emtrecitabina/dolutegravir y el 6.7% (2/30) usaba abacavir/lamivudina/efavirenz.

Las causas de morbimortalidad hospitalaria en pacientes con VIH se describen en la Figura 2. Se informa un 69.5% (104/151) de casos de TB, de los que el 84% (87/104) era sensible al tratamiento; el 12.5% (13/104) presentaba resistencia a múltiples fármacos y el 2.9% (3/104) experimentaba monorresistencia a la isoniacida. La forma pulmonar representa el 78.8% (82/104), mientras que la forma extrapulmonar representa el 21.2% (27/104). La localización más frecuente de la TB extrapulmonar fue la meníngea, con el 50% (11/22), seguida de la intestinal en el 31.8% (7/22), la ganglionar en el 9.1% (2/22) y la renal en el 9.1% (2/22). Del total de los pacientes en estudio, el 26.5% (40/151) conocía su antecedente de TB, el cual fue más frecuente en el grupo de diagnóstico previo de VIH, con el 42.4% (36/85).

Las infecciones en el sistema nervioso central por Toxoplasma spp y Criptococcus spp representaron el 5.5% y el 1.4%, respectivamente; la candidosis orofaríngea era experimentada por el 19.9% (30/151) de los pacientes, mientras que la candidosis esofágica lo fue por el 4% (6/151). Las neumonías por SARS-CoV-2 y por Pneumocytis jirovesii representaron el 6% (9/151) y el 2.5% (4/151), respectivamente. Se encontró histoplasmosis diseminada en el 1.3% (2/151) de los individuos e histoplasmosis cutánea primaria en el 0.7% (1/151). La sífilis latente o secundaria estuvo presente en el 10.6% (16/151), mientras que el 15.2% (23/151) presentó otra afección asociada con el diagnóstico de VIH: diabetes; enfermedad renal, cardiovascular o metabólica; traumatismo; trastorno gastrointestinal; enfermedad mental; accidente ofídico, y enfermedad linfoproliferativa maligna.

El 30.5% (46/151) de los pacientes fallecieron. El 60.9% (28/46) tenía diagnóstico previo de VIH, pero solo el 21.4% (6/28) estaba recibiendo TARGA al momento de la admisión. El 93.5% (43/46) de los sujetos fallecidos tenía recuento de CD4 menor de 200 cél/µl frente al 75.2% (79/105) de los del grupo de sobrevivientes, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.007), con una media de recuento de CD4 de 76 cél/mm³. El 89% (41/46) de los pacientes tenía una enfermedad definitoria de sida, en su mayoría TB (38/41), y de estos, el 42.1% (16/38) tenía formas graves de la enfermedad o diseminada. El 15.2% (7/46) de los individuos tenían dos o más enfermedades definitorias de sida (Tabla 2).

Conclusiones

A diferencia de lo descrito en los países desarrollados en los que se informa un auge de las enfermedades cardiovasculares y hepáticas y neoplasias no relacionadas con el VIH como causa de hospitalización,² en este estudio la principal causa de admisión hospitalaria y muerte fueron las IO, particularmente la TB.^14,15 Con un 30.5% de muertes, de forma similar a lo informado en otros países de ingresos bajos en América y África occidental,^16-18 la prevalencia de las enfermedades definitorias de sida fue del 78.8%, y fueron la causa de muerte en el 80.9% de estos pacientes, hallazgo similar al de una revisión sistemática en la que se encontró que la prevalencia de IO en los países subdesarrollados estuvo entre el 32.0% y el 77.7%, en contraste con los países desarrollados, en los que variaba entre el 27.4% y el 56.7%.^18-21

Tal como se ha descrito ampliamente como principal factor de riesgo para la IO, se puso de manifiesto la asociación estadísticamente significativa entre la mortalidad y la inmunosupresión intensa, que se presenta en el 80.8% de los pacientes hospitalizados. Asimismo, más del 90% de los pacientes fallecidos tuvieron recuentos de CD4 < 200 cél/µl, con estadios avanzados de la enfermedad asociados con la presencia de IO, entre las que las formas meníngeas, como criptococosis, toxoplasmosis, sífilis y leucoencefalopatía en conjunto, siguen a la TB, de forma similar a lo reportado en otros países de ingresos bajos.^4,5,14,22,23

Estudios previos en el país informan también alta prevalencia de TB como causa de ingreso hospitalario y muerte,^7,8,11,24 lo que sustenta la importancia de realizar el cribado de infección tuberculosa latente (ITL) a todos los pacientes con infección por VIH mediante prueba de tuberculina o reacción de Mantoux (reacción intradérmica con derivado proteico purificado de tuberculina [PPD, por su sigla en inglés]) o con la prueba de liberación de interferón gamma específico (IGRA) y, según los resultados, decidir la instauración de tratamiento preventivo con isoniacida (TPI); sin embargo, el acceso a estas pruebas está sujeto a la disponibilidad de los recursos de salud.^12,15

El 95.5% de los pacientes diagnosticados con infección por VIH durante la hospitalización eran menores de 60 años y tenían estadios avanzados de la enfermedad con una o varias IO; y aunque el 56.3% de los enfermos del estudio conocían el diagnóstico de VIH, más del 60% de estos no recibía TARGA al momento de la admisión, por lo que el consumo de drogas sujetas a fiscalización era la principal causa de abandono de la terapia, lo que refuerza la necesidad de incrementar esfuerzos en los programas educativos preventivos, el diagnóstico precoz y la importancia de la adhesión a la TARGA para reducir los riesgos asociados con la morbimortalidad.¹⁸

Las IO continúan siendo la principal causa de hospitalización y muerte en pacientes adultos jóvenes con VIH en los países de bajos ingresos económicos. Los resultados de este estudio refuerzan la importancia de realizar el diagnóstico precoz y priorizar el inicio del tratamiento profiláctico de las infecciones oportunistas.