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Interdisciplinaria

versión On-line ISSN 1668-7027

Interdisciplinaria v.26 n.2 Buenos Aires ago./dic. 2009

 

ARTÍCULOS

Efectividad de la psicoterapia y su relación con la alianza terapéutica*

Patricia Macarena Santibáñez Fernández**, María Francisca Román Mella*** y Eugenia V. Vinet****

* Esta investigación fue financiada con el Proyecto DIDUFRO 110404 de la Universidad de La Frontera, Temuco - Chile.
** Magister en Psicología Clínica. Profesora Asistente del Departamento de Psicología de la Universidad de La Frontera. Av. Francisco Salazar 01145, Casilla 54-D, Temuco - Chile. E-Mail: psanti@ufro.cl
*** Licenciada en Psicología. Instructora del Departamento de Psicología de la Universidad de La Frontera.
**** Psicóloga. Doctoranda en Psicología Clínica y de la Salud. Profesora Asociada del Departamento de Psicología de la Universidad de La Frontera.

Resumen

En este estudio se evalúa la efectividad de la psicoterapia individual realizada por terapeutas noveles en la Clínica Psicológica de la Universidad de La Frontera (Temuco - Chile) y su relación con la alianza terapéutica. La investigación es de carácter cuantitativo, con diseño de grupo único y evaluaciones al inicio y término de la terapia. En el estudio participaron 23 consultantes, cuyos procesos psicoterapéuticos eran conducidos por 11 estudiantes de los últimos niveles de la Carrera de Psicología, que realizaban su primera experiencia en atención psicoterapéutica supervisada, o se encontraban efectuando su práctica profesional. Los instrumentos utilizados fueron las versiones adaptadas para Chile del Outcome Questionnaire (OQ-45.2) de De la Parra y Von Bergen (2000, 2002) que permite evaluar el nivel de cambio en el curso de la terapia y sus resultados finales y del Working Alliance Inventory (Inventario de Alianza de Trabajo, IAT-P) de Santibáñez (2001) que evalúa la alianza terapéutica desde la perspectiva del paciente.
Los resultados informan diferencias significativas entre la primera y última aplicación del OQ-45.2. Los puntajes obtenidos en el IAT-P están ubicados en los dos tercios superiores de la escala, observándose una restricción de rango con sesgo positivo. Se evidencia una asociación significativa entre la alianza terapéutica percibida por el paciente y el resultado de la psicoterapia, tanto en el puntaje total de la escala OQ-45.2, como en la Subescala de Síntomas. Estos resultados son discutidos considerando la investigación actual en el área y el trabajo realizado por terapeutas noveles.

Palabras clave: Efectividad de la psicoterapia; Alianza terapéutica; Terapeutas en formación; Investigación de resultados.

Abstract

Effectiveness of the psychotherapy and its relation with the therapeutic alliance. The present study was aimed to assess the effectiveness of individual psychotherapy undertaken at the Psychological Clinic of the Universidad de La Frontera (Temuco, Chile) and its relationship with the therapeutic alliance.
The investigation involved 23 adult patients with neurotic symptoms. Their therapeutic processes were carried out by 11 trainee students from the regular psychology training program. Out of these, 4 therapists were performing their first supervised psychotherapeutic experience, and 7 therapists were undertaking their professional training using either a psychodynamic or a humanistic- experiential approach.
The therapeutic processes considered in this study lasted between 5 and 42 sessions, comprising the following closure modalities: agreed closure between the patient and therapist because of the fulfillment of objectives, closure requested by the patient, and withdrawal of the therapeutic process.
The instruments used were the Outcome Questionnaire (OQ-45.2) adapted for Chilean population by De la Parra and Von Bergen (2000, 2002), an instrument that allows to evaluate the level of change in the final course of the therapy and its outcomes; and the Working Alliance Inventory (Inventario de Alianza Terapéutica, IAT-P) adapted for Chilean population by Santibánez (2001), an instrument that evaluates the level of therapeutic alliance from the perspective of the patient.
The study was quantitative in nature, with a unique group design and evaluations at the beginning and at the end of the therapy. For each patient, the OQ-45.2 was administered at the end of the first, and after the last psychotherapy session. In addition, the IAT-P was administered once, at the fourth session.
In order to assess the pre-post psychotherapy differences, a samples-related t test was performed. In addition, a Reliable Change Index was calculated using scores of the first and final OQ-45.2 administration; and finally, the percentage of patients with clinically significant change, was estimated.
The administration of the IAT-P showed a restriction of range with positive bias both, on overall total scale scores as well on each subscale score. For this reason, using the median, two subgroups for the overall IAT were created. Also, two subgroups were generated for each subscale: a subgroup of subjects with scores higher than the median and a subgroup of subjects with scores below the median. Then, by using the Mann-Whitney U test, the Reliable Change Index from the groups with high or low levels of alliance were compared.
Results of this study showed significant differences between the first and last application of the OQ-45.2. In order to estimate whether the change was clinically significant, cut-off scores and Reliable Change Index were used. In the OQ-45.2 scale, 17 patients left the clinical group, 12 people met the Reliable Change Index criterion, and 8 people showed a clinically significant change. In relation to the closure modality, 7 patients with clinically significant change ended the psychotherapy with a discharge given by the therapist, while one requested the closure of the therapy.
Scores from the IAT-P were located in the upper two thirds of the scale. The Bond Subscale had the highest mean, while Tasks and Goals got a slightly lower value.
With respect to the main issue, it was found a significant association between therapeutic alliance and the outcome of the psychotherapy both, on overall total scale scores of the OQ-45.2 as well Symptoms Scale of the same instrument.
Results showed that the alliance between therapist and the patient especially helped to reduce patient's symptoms. In addition, it was evident that students in training were able to establish good alliance with their patients, and thus to promote the achievement of the therapeutic outcome. These results are discussed taking into account current research on this topic.

Key words: Psychotherapy effectiveness; Therapeutic alliance; Therapist under training; Therapeutic bond; Psychotherapy outcome research.

Introducción

Al igual que otros países en vías de desarrollo, Chile vive en la actualidad procesos de modernización acelerada que implicaron e implican cambios en los estilos y condiciones de vida, desestabilizando el desarrollo de la población y su salud mental. De acuerdo al Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (Ministerio de Salud de Chile, 2001) se puede afirmar que toda la población del país asume la carga psicosocial de la vida moderna, la cual ha sido definida como la limitación más importante para la calidad de vida de las personas en las sociedades actuales, manifestándose como estrés crónico asociado a incertidumbre y a las condiciones laborales, accidentes, violencia, abusos de alcohol y drogas y diversas formas de vida condicionadas por las grandes ciudades, la falta de identidad, el individualismo y la competitividad, entre otros.
En Chile, dos de cada tres personas que consultan en atención primaria presentan algún problema psicológico (Ministerio de Salud de Chile, 2001). Esto se evidencia en estudios epidemiológicos que sugieren que existiría un aumento de la prevalencia de las enfermedades mentales ya que en la década de 1960 éstas alcanzaban el 20% y a mediados de la década de 1990 esta cifra llegó a fluctuar entre el 28% y el 42% (Ministerio de Salud de Chile, 1999).
Específicamente, la Novena Región de La Araucanía (al sur de Chile) no ha estado ajena a esta realidad nacional, encontrándose que del total de enfermedades de la región, los trastornos psiquiátricos constituyen el 14.4%, situación que influye en la calidad de vida y capacidad de producción de las personas (Silva, 2001).
Considerando el aumento de la prevalencia de las enfermedades mentales en el país, el Ministerio de Salud ha planteado como uno de los desafíos sanitarios más importantes de las próximas décadas, el mejorar y proteger la salud mental de la población. Para esto ha puesto en marcha, desde el año 2000, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría, con el objetivo de aumentar las prestaciones en esta área, optimizando los recursos de salud mental existentes y aumentando en un 30% el presupuesto público destinado al sector (Ministerio de Salud de Chile, 1999).
En este contexto, aumenta la necesidad de tener servicios e instituciones que otorguen apoyo efectivo en salud mental, lo que se traduce en un diagnóstico precoz de la enfermedad, así como en un tratamiento oportuno y pertinente a las necesidades de los usuarios, aspectos a los que los profesionales deben acercarse conociendo la efectividad de las intervenciones que se brindan en esta área.
Echeberú y Corral (2001) señalan que la evaluación de la efectividad de la intervención psicoterapéutica es un tema de relevancia social, considerando que es necesario delimitar los componentes críticos de las intervenciones apoyadas en la evidencia, a fin de ajustar el desarrollo de la Psicología al progreso científico, y con ello responder a las características cada vez más complejas de la sociedad, ajustándose a las necesidades propias de la población. Así, considerando que la psicoterapia es un tratamiento que forma parte de las intervenciones de salud, tanto en el sistema público como privado, es importante contar con evidencia que ayude a maximizar las relaciones de costo-beneficio, tanto a nivel terapéutico como sanitario y social.

Efectividad de la psicoterapia y variables inespecíficas

Ya han pasado varias décadas desde que Eysenck cuestionara la efectividad de la práctica psicoterapéutica. En todos estos años la evaluación de resultados terapéuticos en el ámbito de la psicoterapia ha pasado a ser un tema central de estudio y su importancia radica en que sus conclusiones permiten tanto un avance en la comprensión del cambio psicológico, como una optimización de la práctica clínica (Santibáñez, 2001).
En la actualidad se conoce a la psicoterapia como un tratamiento de naturaleza psicológica que, a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento humano, promueve el logro de cambios o modificaciones en el comportamiento, la adaptación al entorno, la salud física y psíquica, la integridad de la identidad psicológica y el bienestar biopsicosocial de las personas y grupos, tales como la pareja o la familia. Además, la psicoterapia comprende actuaciones en todos los niveles de edad de las personas, desde los niños hasta adultos de edad avanzada y no presupone una orientación o enfoque científico- profesional especializado.
Si se considera que en los últimos 40 años han surgido distintas modalidades de tratamiento y una proliferación de acercamientos teóricos, se puede concluir que los estudios sobre la efectividad de las intervenciones no se han mantenido a la par con los desarrollos clínicos (Bernal, 1993). Esta situación podría estar dada por lo peculiar de la interacción que se da entre los miembros que se ven involucrados en una psicoterapia, proceso que ocurre en un espacio de intimidad, donde sus participantes poseen roles diferenciales y una distribución asimétrica del poder (Ábalos & Villegas, 1995).
El seguimiento de los estados psicológicos en un paciente en tratamiento, es seguramente uno de los aspectos más importantes y a su vez más complejos dentro del proceso de psicoterapia. La validez de la evaluación de la psicoterapia ha planteado desafíos que requieren incluir múltiples variables que influyen en este proceso, desarrollar criterios operacionales medibles y disponer de muestras de pacientes que permitan obtener resultados significativos (Valdivieso, 1994).
En este contexto, la observación clínica ha sido una técnica muy utilizada, aunque tiene sesgos importantes (Sanz, 2001). Por otra parte, los tests psicológicos pueden ser herramientas útiles para complementar la detección clínica de cambios psíquicos en los pacientes durante un tratamiento. Aportan las ventajas de la estandarización, la disminución del sesgo y la recolección de información a través de otro método, siendo relevante su sensibilidad al cambio, entendida como la capacidad de la técnica para reflejar los cambios consecuentes a un avance terapéutico (Lambert & Hill, 1994).
La investigación de resultados psicoterapéuticos toma como variable el resultado de la terapia, donde la información es obtenida principalmente a través de un enfoque experimental y cuantitativo para determinar el monto de los cambios terapéuticos (Cáceres, Fernández & Sanhueza, 1990).
En esta área de estudio, una discusión importante se refiere a la consideración del cambio terapéutico como estadísticamente significativo versus clínicamente significativo. Jacobson y Truax (1991) plantean que el efecto estadístico se refiere a una diferencia real como opuesta a una que es ilusoria, cuestionable o poco confiable y su valor, que es netamente probabilístico, no considera su importancia clínica. Estos autores sugieren integrar a la significancia estadística algunos criterios para evaluar la significancia clínica de los resultados experimentados por el paciente a través de la psicoterapia, llegando a proponer la construcción de un índice de cambio confiable, basado en parámetros estadísticos previamente definidos en la población y que permitan reflejar el paso del paciente desde una población disfuncional a una población funcional.
Paralelamente a la investigación de resultados, se ha desarrollado la investigación en procesos psicoterapéuticos, la que intenta identificar ingredientes activos en la psicoterapia y los mecanismos de cambio que en ella se suscitan, con el objetivo de aumentar la comprensión de los procesos de cambio y por tanto, de los resultados en psicoterapia (Kopta, 1999).
A partir de diferentes estudios de procesos psicoterapéuticos, muchos investigadores llegaron a la conclusión de que el cambio del paciente en el proceso deriva de la acción de variables inespecíficas o factores comunes compartidos por los diferentes enfoques (Opazo, 2001).
Estas variables o factores serían entendidos como aquellos aspectos del paciente, del terapeuta y de la relación entre ambos, que son comunes a cualquier psicoterapia, independientemente de las técnicas o marco teórico empleado (Frances, 1985; Omer, 1989, citados ambos en Bagladi, Carrasco & Lira, 1992).
Diversas investigaciones permiten hoy afirmar que la evidencia más sólida que relaciona proceso y resultado, es la alianza terapéutica (Orlinsky, Ronnestad & Willutzki, 2004).
Una revisión de 132 investigaciones de proceso y resultado psicoterapéutico realizada por Orlinsky, Grawe y Parks en 1994 concluyó que existe una fuerte relación entre la calidad de la alianza terapéutica y el resultado del proceso de psicoterapia, surgiendo una amplia gama de investigaciones a nivel mundial que plantean que diversos aspectos de la alianza terapéutica han sido correlacionados positivamente con los resultados del tratamiento (Stiles, Agnew-Davies, Hardy, Barkham & Shapiro, 1998).
Considerando la perspectiva de los consultantes, Krause (2001) señaló que la ausencia de un ajuste emocional o sintonía (entendida como un sentimiento de simpatía y de confianza hacia el terapeuta) pone en peligro el proceso de cambio y con frecuencia lleva a la ruptura de la relación de ayuda. La autora plantea que la calidad de este ajuste emocional se hace evidente en fases tempranas de la relación de ayuda. Los pacientes relatan que ya en la primera sesión se dan cuenta si podrán o no establecer una relación emocional positiva con su terapeuta.
Con respecto al resultado de la terapia y alianza, Horvath (2005) plantea que la correlación entre ambos constructos es moderada pero significativa, pues fluctúa entre .22 y .68, dependiendo del tipo de resultado estudiado. Señala que la perspectiva del paciente tiende a ser más predictiva del resultado que las otras fuentes y que la evaluación precoz de la alianza es mejor predictor que las evaluaciones hechas en otros momentos del proceso.
El concepto de alianza terapéutica (AT), en términos generales, fue usado para explicar la relación existente entre terapeuta y paciente durante el proceso psicoterapéutico (Hartley, 1985). En la década de 1970 Bordin (1976) presentó una definición transteórica, planteando que la alianza sería una relación consciente que involucra acuerdos y colaboración entre terapeuta y paciente integrando tres componentes constitutivos: vínculo, tareas y metas, los que en combinación definirían la calidad y fuerza de toda alianza.
Considerando que la alianza es importante para el proceso y el resultado en la psicoterapia, surge la pregunta sobre la potencial entrenabilidad de este constructo en quienes se forman como psicoterapeutas. La comparación de los resultados obtenidos por terapeutas profesionales y legos no muestra diferencias en cuanto a efectividad terapéutica entre ellos, concluyendo que la efectividad de algunos factores inespecíficos, tales como compromiso y comprensión, es independiente de la formación y la experiencia profesional (Winkler, Avendaño, Krause & Soto, 1993).
Diversos autores (Bein et al., 2000; De la Parra & Isla, 2000) señalan que la aplicación rígida de manuales de psicoterapia pueden llevar al deterioro de la alianza, lo que desde otra perspectiva parece ser apoyado con los planteos de Safran y Muran (2000), quienes refieren que los terapeutas deben crecer en su capacidad de autoobservarse para poder establecer una buena alianza.
De la Parra (2005) plantea que la mayoría de los proyectos exitosos en entrenamiento terapéutico incluyen supervisión individual en un formato estructurado, y en él se examinan y discuten los tratamientos que hacen los terapeutas noveles, revisando y corrigiendo la relación terapéutica problemática.

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es informar los resultados de un estudio realizado acerca de la efectividad de tratamientos psicológicos realizados en un centro docente-asistencial y la relación que puede tener la variable inespecífica alianza terapéutica, evaluada desde el consultante en el resultado del tratamiento cuando este es realizado por terapeutas en proceso de formación.

Método

Las intervenciones fueron realizadas por 11 estudiantes de la Carrera de Psicología que cursaban las actividades de pre-práctica y práctica profesional supervisadas, correspondientes al 5º y 6º año del Plan Regular de Formación de Psicólogos. De ellos, 4 estudiantes cursaban 5° año y realizaban su primera experiencia de atención psicoterapéutica. Ellos tuvieron bajo su responsabilidad un proceso psicoterapéutico y recibían semanalmente 4 horas de supervisión grupal, impartida por terapeutas supervisores. Los 7 terapeutas restantes cursaban su 6° año de formación, dedicado a práctica profesional supervisada; ellos tenían una carga profesional de aproximadamente nueve atenciones clínicas semanales y recibían también supervisión grupal semanalmente. Los terapeutas participantes se adscribieron a los enfoques psicodinámico (4) y humanista- experiencial (7).

Muestra

La población estuvo constituida por consultantes de la Clínica Psicológica de la Universidad de La Frontera (Temuco, Chile). Los criterios de inclusión fueron: (a) ser mayor de 18 años, (b) asistir a psicoterapia individual y (c) que el terapeuta fuera estudiante de pre-práctica o práctica profesional de la Carrera de Psicología de la misma universidad. El criterio de exclusión fue la presencia de síntomas psicóticos.
Se utilizó una muestra intencionada de 23 pacientes (16 mujeres y 7 hombres) de 18 a 54 años (M = 30 años; DT = 9.1 años). Su nivel educacional se distribuyó entre Enseñanza Básica Completa (8 años de escolaridad) y Enseñanza Superior Incompleta (más de 13 años y menos de 16 años de educación formal), predominando los consultantes que contaban con Enseñanza Media Completa (12 años de escolaridad). Esta muestra se distribuyó en las siguientes categorías ocupacionales: 7 estudiantes, 2 amas de casa, 9 trabajadores y empleados de nivel operativo, 4 trabajadores independientes y 1 persona desempleada.
Los 23 procesos estudiados tuvieron una duración de 5 a 42 sesiones (M = 17 sesiones; DT = 10 sesiones). En cuanto a la modalidad de término, 14 correspondieron a egreso acordado entre el consultante y el terapeuta por el cumplimiento de objetivos, 5 a cierres solicitados por el consultante y 4 a abandonos del proceso terapéutico. Con respecto a la orientación teórica del terapeuta, 16 procesos fueron realizados desde el enfoque humanista y 7 desde el enfoque analítico.

Instrumentos
Versión adaptada a Chile del Outcome Questionnaire (OQ-45.2) de De la Parra y Von Bergen (2000, 2002)

Para evaluar resultados en el consultante, se aplicó este instrumento que cuenta con 45 ítemes con formato de respuesta tipo Likert y evalúa tres áreas:

1.- Síntomas o malestar subjetivo: Incluye síntomas preferentemente depresivos y angustiosos, además de somatizaciones, conductas adictivas y autodestructivas.

2.- Relaciones interpersonales: Abarca aspectos de la vida familiar, vida de pareja, amistades, conflictos interpersonales, aislamiento e inadecuación.

3.- Rol social-laboral: Evalúa rendimiento laboral, distracción y tiempo libre, descontento, conflicto, estrés e ineficiencia.

En la adaptación chilena, el instrumento resultó ser estable según la prueba test-retest (.67 a .93). Con respecto a la validez, mostró capacidad para discriminar entre grupos de pacientes y no pacientes y ser sensible a cambios ocurridos durante el transcurso de terapia según comparaciones antes-después (De la Parra & Von Bergen, 2000, 2002).
En ese estudio se determinó un Puntaje de Corte (PC) que permite diferenciar la muestra de pacientes y una control; y un Indice de Cambio Confiable (ICC) para los puntajes inicial y final, que indica si el cambio es estadísticamente significativo. Un puntaje individual se considera, además, como revelador de un Cambio Clínicamente Significativo (CCS) cuando cruza el PC y es mayor que el ICC (Jacobson & Truax, 1991).

Adaptación para Chile del Inventario de Alianza Terapéutica (IAT) de Santibáñez (2001)

Para evaluar alianza terapéutica se utilizó esta prueba que posee 3 subescalas de 12 ítemes cada una, con formato de respuesta tipo Likert:

1.- Vínculo: Se refiere a la compleja red de conexiones entre el paciente y el terapeuta que incluyen la mutua confianza y aceptación. La calidad del vínculo determina el tono emocional de la vivencia que el paciente tiene del terapeuta e influye en su colaboración en el proceso terapéutico.

2.- Tareas: Se refiere al nivel de acuerdo entre las partes acerca de los medios que son adecuados para conseguir los objetivos propuestos.

3.- Metas: Es el grado de acuerdo entre las partes con respecto a los objetivos de la intervención.

Este instrumento posee una versión para pacientes (IAT-P) y otra para su aplicación a terapeutas (IAT-T), siendo la primera la que se utilizó en este estudio.
En su adaptación a Chile, el IAT mostró una adecuada confiabilidad en ambas versiones, con valores de .91 en la versión del paciente y .93 en la del terapeuta y una validez convergente, con valores moderados entre .19 y .44 (Santibáñez, 2001).

Diseño y procedimiento

Se utilizó un diseño de carácter cuantitativo correlacional de grupo único con evaluaciones sucesivas. Ello permitió comparar a cada sujeto consigo mismo y de esta forma dimensionar el nivel de cambio que pudo obtener cada paciente entre las diferentes aplicaciones de los instrumentos.
Se aplicó el OQ-45.2 al finalizar la primera sesión y última sesión de psicoterapia realizada con cada consultante.
La aplicación del IAT-P se realizó en la cuarta sesión.
Con respecto a los resguardos éticos se solicitó el consentimiento informado a los consultantes, garantizándoles la confidencialidad de la información entregada.

Procesamiento de los datos

Se realizó una prueba t para muestras relacionadas a fin de conocer si existían diferencias estadísticamente significativas entre ambas aplicaciones del OQ-45.2 Posteriormente, se calculó el ICC entre los puntajes de la primera y última aplicación del OQ-45.2, tanto para el instrumento total como para las subescalas. De esta forma se estimó el porcentaje de consultantes con cambio clínicamente significativo (CCS).
En la aplicación del IAT-P se obtuvo el puntaje total y de cada subescala para cada participante, observándose la existencia de restricción de rango. Por este motivo se decidió generar dos subgrupos para el IAT total y para cada subescala utilizando la mediana obtenida, donde el primer subgrupo considera a los sujetos con puntajes superiores a la mediana, mientras el segundo grupo está formado por los sujetos con puntajes inferiores a la mediana.
Posteriormente se utilizó la prueba U de Mann Whitney para analizar la co rrelación existente entre el ICC y los grupos con alto o bajo nivel de alianza.

Resultados

Efectividad de la intervención psicoterapéutica

En la muestra estudiada el OQ-45.2 demostró su confiabilidad observándose un valor alpha de .94 en la aplicación inicial y un alpha de .95 para la aplicación final.
En los resultados obtenidos con las aplicaciones del OQ-45.2 se observan diferencias significativas en las medias grupales de la primera y última aplicación tanto en la escala total como en las subescalas. Los valores específicos se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1
Medias grupales y contraste entre la primera y última aplicación del OQ-45.2

Para estimar si este cambio era clínicamente significativo, se aplicaron los criterios de puntajes de corte (PC) e índice de cambio confiable (ICC), donde un puntaje individual refleja este tipo de cambio cuando el valor es menor al PC y mayor al ICC. De acuerdo a los resultados obtenidos se observaron las siguientes situaciones:

1.- En la Escala Síntomas, de las 15 personas que se encontraban por debajo del PC, 13 cumplen el criterio de ICC y 8 presentan un cambio clínicamente significativo.

2.- En la Escala Relaciones Interpersonales, de las 15 personas que se encontraban por debajo del PC, 5 personas cumplen el criterio ICC y 5 muestran un cambio clínicamente significativo.

3.- En la Escala Rol Social se evidencia que 17 personas están por debajo del PC bajo, 6 cumplen el criterio ICC y en 6 se observa un cambio clínicamente significativo.

4.- En la Escala Total del OQ, del total de la muestra (N = 23), 17 personas se encuentran sobre el PC, 12 personas cumplen el criterio ICC y 8 presentan un cambio clínicamente significativo.

Al asociar el tipo de cambio observado en los consultantes con la modalidad de término del tratamiento, se evidencia que de los 8 pacientes con cambio clínicamente significativo, 7 finalizan su proceso terapéutico con egreso dado por el terapeuta, mientras que uno solicita el cierre de la terapia. De los pacientes que muestran cambio estadísticamente significativo y que pasan de la muestra clínica a la no clínica, 6 cierran el proceso terapéutico con egreso, 3 solicitan el término de la atención y 3 abandonan la terapia. Por otra parte, de los 3 pacientes que no presentan cambio, se observa que uno egresa del proceso, uno solicita el cierre del proceso y otro abandona el tratamiento.

Evaluación de la alianza terapéutica

En la evaluación de confiabilidad del IAT-P se obtuvo un valor alpha de .81. El grupo de consultantes obtuvo en la escala total, una mediana de 168 puntos, con un rango de dispersión de 109 puntos. Los resultados de las subescalas se resumen en la Tabla 2. Es importante señalar que los puntajes obtenidos en el IAT-P están ubicados en los dos tercios superiores de la escala, observándose una restricción de rango con sesgo positivo.

Tabla 2
Distribución de puntajes obtenidos en IAT-P

Efectividad de la psicoterapia y su relación con la alianza terapéutica

Para analizar la relación entre los puntajes del OQ-45.2 y los valores obtenidos en Alianza Terapéutica, se dividió la muestra en dos subgrupos: consultantes con Baja Alianza, con puntajes inferiores a la mediana del IAT total y consultantes con Alta Alianza con puntajes superiores a la mediana del IAT. Posteriormente, se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-Whitney, encontrándose una asociación significativa entre los puntajes de la escala total del IAT-P, con el ICC obtenido en la Escala Total del OQ-45.2.
La Subescala Síntomas es la única que presenta una asociación significativa con el tipo de alianza. Los resultados de este análisis se presentan en la Tabla 3, como así también los resultados de los mismos análisis realizados con las subescalas del IAT-P. Tal como se aprecia en ella, sólo se observan diferencias significativas en la Subescala Metas, con respecto al ICC obtenido en Síntomas (U = 26.5; p = .01).

Tabla 3
Comparación del Índice de Cambio Confiable (ICC) según el IAT-P Total y según subescalas del IAT-P

Discusión

En términos generales es importante señalar que la muestra estuvo constituida mayoritariamente por mujeres. De los 23 procesos psicoterapéuticos estudiados, se observó que todos los consultantes asistieron al menos a cinco sesiones, lo que permite hipotetizar que los psicoterapeutas en formación son capaces de establecer un vínculo inicial que estimula al consultante a mantenerse en atención psicológica y además son capaces de mantener la motivación de un paciente para sostener un proceso de psicoterapia que muchas veces tiene una larga duración.
Con respecto a la confiabilidad de los instrumentos, es importante señalar que el OQ 45.2 mostró alta confiabilidad, incluso superior a la referida por De la Parra y Von Bergen (2002). De igual manera, en el IAT-P se encontró una alta confiabilidad aunque su valor es levemente inferior al reportado por Santibáñez (2001) para la versión del paciente.
En cuanto a la efectividad de la psicoterapia, los resultados obtenidos en las aplicaciones del OQ-45.2, al igual que en el estudio de De la Parra y Von Bergen (2000, 2002), presentan diferencias altamente significativas entre la primera y última aplicación, señalando así efectividad en la psicoterapia.
Siguiendo el planteo de De la Parra y Von Bergen (2002) con respecto a la clasificación de subgrupos en función del cambio observado a través del OQ-45.2, en el grupo de consultantes estudiado se evidencia que 8 personas se recuperaron, lo que indica que tuvieron un cambio clínicamente significativo. Del total de consultantes, 12 mejoraron, ya que mostraron un cambio estadísticamente significativo, excediendo el error muestral.
Es relevante señalar que de los 23 pacientes, 17 personas dejaron de pertenecer a la muestra clínica, lo que se evidencia en que estos sujetos mostraron valores de OQ-45.2 que estaban bajo el punto de corte en la segunda aplicación del instrumento. Además, 9 sujetos habrían alcanzado un nivel de bienestar correspondiente a una población funcional, ya que obtuvieron un puntaje final menor al PC, aunque el cambio fue menor que el ICC, existiendo 3 consultantes que no mostraron cambio en ninguno de los dos criterios.
Al observar los resultados relativos a la modalidad de término del tratamiento y al cambio producido en el proceso, destacan que de los 14 pacientes que egresaron cumpliendo los objetivos propuestos para el tratamiento, el 50% se recuperó (7 personas), mientras que un 43 % mejoró significativamente (6 personas).
Todo lo anterior permite concluir que terapeutas en formación son capaces de dirigir procesos psicoterapéuticos que producen recuperación y una mejoría significativa en la salud psicológica de los consultantes que atienden. Esto apoya los planteos de Winkler y colaboradores (1993) que señalan que no existirían diferencias en cuanto a efectividad terapéutica entre terapeutas profesionales y noveles.
Además, se evidencia que de los 5 sujetos que solicitaron cierre del proceso terapéutico, un paciente se recuperó, 3 de ellos alcanzaron un nivel de bienestar correspondiente a una población funcional, mientras que sólo uno no mostró cambio. Estos resultados permiten hipotetizar que existen oportunidades en que los objetivos que tienen los consultantes difieren de los del terapeuta novel, ya que estos últimos tenderían a ser más exigentes con respecto al nivel de cambio esperado. Esta situación podría hacer que el terapeuta novel propicie que el consultante se mantenga en el proceso terapéutico, aunque para el consultante puedan haberse cumplido sus expectativas, razón por la cual el paciente se vería instado a solicitar espontáneamente el término del tratamiento.
De los 4 pacientes que abandonaron su tratamiento, los resultados muestran que sólo un sujeto no mostró cambio. Sin conocer las razones específicas que estos pacientes tuvieron para abandonar la terapia, se puede hipotetizar que los 3 sujetos que mostraron cambio y que sin embargo abandonaron el pro ceso, pudieron haberse sentido mejor que al iniciar la terapia, razón por la cual no consideraron necesario seguir recibiendo atención.
En relación a la alianza terapéutica, los valores de la muestra en la Escala Total del IAT-P tanto como en las subescalas, tienden a ser altos y con un estrecho rango entre los puntajes mayores y menores. La Subescala Vínculo presenta el mayor valor promedio, mientras que Tareas y Metas obtienen un valor levemente inferior. Esto coincide con los hallazgos de Santibáñez (2001), donde los puntajes encontrados fueron altos en las diferentes escalas y donde el mayor valor se obtuvo en la Subescala Vínculo.
El resultado anterior permite plantear que, independientemente del nivel de formación del terapeuta, los pacientes evalúan positivamente la alianza existente con su terapeuta, lo que según Krause (2001) favorecería el mantenimiento de la relación y el proceso de cambio. Esta autora plantea que para ello es necesario un sentimiento de simpatía y de confianza hacia el terapeuta, el que hipotéticamente se expresa cuando los consultantes presentan los valores más altos en la evaluación de la Subescala Vínculo del IAT-P.
Con respecto a la relación existente entre alianza terapéutica y resultado de la psicoterapia, se evidencia que el IAT-P correlaciona significativamente con el ICC de Síntomas y el ICC del OQ-45.2 como escala total. Lo anterior coincide con los planteos de Horvath (2005), quien señala que resultado y alianza tendrían una correlación moderada pero significativa.
Al correlacionar las subescalas del IAT-P con el resultado en psicoterapia, se observa que sólo en Metas hay una relación significativa con el ICC de Síntomas del OQ-45.2. Esto permite plantear que la existencia de un adecuado acuerdo con respecto a los objetivos a alcanzar dentro del proceso terapéutico, favorecería especialmente el logro de resultados que se asocian a la disminución de síntomas o malestar subjetivo.
Los resultados del presente estudio permiten concluir que consultantes atendidos por estudiantes en formación, en general, logran estar mejor después de asistir a psicoterapia. Se evidencia que los terapeutas noveles son capaces de establecer buenas alianzas con los pacientes, y así favorecer el logro de resultados terapéuticos. La alianza entre terapeuta y paciente favorece especialmente la disminución de la sintomatología de quien consulta, lo que es de suma importancia si se considera que en la mayoría de las oportunidades los objetivos de los consultantes están focalizados en la disminución de los síntomas que los aquejan y que suelen motivar la consulta.
Cabe destacar la relevancia que tiene el acuerdo con respecto a las metas del tratamiento, pues además de favorecer el logro de los resultados, permite que consultante y terapeuta tengan expectativas similares sobre el proceso; con ello existe mayor coincidencia con respecto a la decisión del momento de dar término a la terapia debido al logro de los objetivos.

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Departamento de Psicología. Facultad de Educación y Humanidades. Universidad de La Frontera, Temuco - Chile

Fecha de recepción: 13 de junio de 2008
Fecha de aceptación: 25 de febrero de 2009