ARTÍCULOS

Evaluación de los efectos positivos de un tratamiento multimodal para niños con déficit atencional con hiperactividad en la atención primaria de salud desde la perspectiva de madres usuarias*

Evaluation of the positive effects of a multimodal treatment for children with attention deficit hyperactivity and primary health care from the perspective of female users

 

Leticia Arias Araneda**, Olga García Salazar*** y Marina Alarcón-Espinoza****

*Trabajo de tesis realizado por las dos primeras autoras y dirigido por la tercera, a fin de optar al grado de Magister en Terapia Familiar Sistémica. Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera, Chile.
**Psicóloga del Centro de Salud Familiar Santa Rosa. Magister en Terapia Familiar. Universidad de La Frontera, Chile. Email: letyarias@gmail.com
***Psicóloga. Magister en Terapia Familiar. Universidad de La Frontera, Chile. Email: ogarciasalazar@gmail.com
****Psicóloga. Terapeuta Familiar. Magister en Desarrollo Humano a Escala Local y Regional. Académico del Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera, Chile. Doctoranda del Programa de Doctorado en Psicología de la Comunicación y Cambio. Universidad Autónoma de Barcelona – Universidad de Barcelona, España. Email: marina.alarcon@ufrontera.cl
Magister en Terapia Familiar Sistémica. Departamento de Psicología, Universidad de La Frontera.Temuco, Chile.

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Resumen

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es abordado bajo una perspectiva integral e interdisciplinaria desde la Atención Primaria de Salud en Chile. La presente investigación buscó conocer cuál es la percepción de los efectos de un tratamiento multimodal en madres con hijos diagnosticados con TDAH, en un Centro de Salud Familiar. Se utilizó un diseño cualitativo de tipo descriptivo, utilizando como técnica la entrevista individual focalizada. La muestra estuvo compuesta por cuatro figuras maternas. Se realizó un análisis de contenido convencional, con triangulación por investigador y expertos. Los resultados señalan la percepción de efectos en: desarrollo individual del niño, dinámica familiar y ámbito escolar. En relación con el desarrollo individual del niño, se han identificado percepciones de los efectos del tratamiento en las áreas emocional, conductual y social. En la dinámica familiar, se reconocen dos aspectos, uno relacionado con el desempeño del rol de los padres y otro referente a la relación vincular padres/hijo. En cuanto a la percepción de los efectos del tratamiento en el entorno escolar, se identifican mejoras en la adaptación escolar, el rendimiento, las relaciones interpersonales y el comportamiento escolar. Se discute, el progreso percibido en el campo afectivo, en el que se observan mejoras en autoestima, madurez emocional, autoconfianza y relaciones sociales de mejor calidad que impactan favorablemente en una mejor calidad de vida del niño y su familia. Se enfatiza la necesidad de una visión despatologizadora e integral del niño en la intervención, con énfasis en sus competencias e interacción familiar.

Palabras clave: Intervención multidisciplinaria; Relaciones familiares; Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad; Desarrollo infantil; Atención Primaria en Salud.

Abstract

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is defined as a neuropsychiatric picture of behavioral manifestation, chronic, symptomatically evolutive and of probable genetic transmission (Aboitiz & Carrasco, 2009) that impacts the different areas of development, for the child and his family (Silver, 2010). Research has shown that students with ADHD have a higher educational risk, due not only to academic and learning difficulties, but also to social difficulties, rejection of their peers and a decrease in teaching expectations (Valero, 2013). One of the most notorious characteristics, through out the life cycle, is the frequent association that ADHD presents with other psychiatric disorders; anxious, affective and oppositional disorders (Larson, Russ, Khan & Halfon, 2011), the latter being the most prevalent in children and adolescents (Garrido, 2013). In coherence with the above, the World Health Organization (WHO) has established that psychiatric disorders that begin in childhood or adolescence should be a priority for Public Health (Vicente, Saldivia, De la Barra, Melipillán, Valdivia & Kohn 2012). In Chile, it is approached from an integral and interdisciplinary perspective from Primary Health Care, based on the evidence that multimodal treatment is ideally recommended for its approach, understanding it as a multidisciplinary treatment according to the biopsychosocial model seeks to complement resources psychopharmacological, psychotherapeutic and psychopedagogical.
The present investigation seeks to know what is the perception of the effects of a multimodal treatment in mothers with children diagnosed with ADHD, in a Family Health Center. A qualitative design of descriptive type was used, using the focused individual interview as a technique. The sample consisted of four maternal figures, who accessed the interviews after having duly signed an informed consent. An analysis of the conventional content of the interviews was carried out, with triangulation by researchers and experts. The results indicate the perception of the effects on: the individual development of the child, the family dynamics and the school environment. In relation to the individual development of the child, perceptions of the effects of treatment in the emotional, behavioral and social areas have been identified. In the family dynamics, two aspects are recognized, one related to the performance of the role of the parents and the other related to the relationship between mother and child. Regarding paternal roles, they indicate greater participation on the part of the father, changes in the organization of family daily life, in the parenting patterns, in the behavioral management of themselves and a greater satisfaction with their maternal role. Regarding the relationship, mothers perceive a greater level of empathy, the promotion of more autonomy and an improvement in the expression of affects. Regarding the perception of the effects of treatment in the school environment, improvements in school adaptation, performance, interpersonal relationships and school behavior are identified.We mainly discuss the perceived progress in the affective field, where the findings show improvements in self-esteem and emotional maturity, by observing their children more cheerful, expressive, communicative and with greaterself-confidence, better quality social relationships that impact on a better quality of life for both the child and his family. The need for a depathologizing and integral vision of the child in the intervention processes is emphasized, with emphasis on their competences and family interaction, where reorganization processes, changes of roles and parenting patterns are more functional to the needs of the child. Regarding the limitations of this study, we can mention the small number of participants, which could affect the richness of the experiences of the phenomenon studied. Likewise, it is estimated that for future research it would be relevant to know the perception of the child and other significant actors, such as parents and teachers.

Key words: Multidisciplinary intervention; Family relationships; Attention Deficit Hyperactivity Disorder; Child development; Primary health care.

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Introducción

El Trastorno por Déficit Atencional con Hiperactividad (TDAH) se define como un cuadro neuropsiquiátrico de manifestación comportamental, de carácter crónico, sintomáticamente evolutivo y de probable transmisión genética (Aboitiz & Carrasco, 2009) que impacta las distintas áreas del desarrollo, para el niño y su familia (Silver, 2010). Existe cada vez mayor evidencia de que son los problemas de desatención más que los de hiperactividad-impulsividad los que se relacionan con las habilidades académicas (Sims, 2011), señalándose que si bien la hiperactividad se va compensando durante el desarrollo, son los problemas atencionales y la impulsividad los que aumentan e incrementan las repercusiones negativas del TDAH sobre el rendimiento académico (Abad-Mas, Ruiz-Andrés, Moreno-Madrid, Herrero & Suay, 2013). La investigación ha demostrado que los alumnos con TDAH tienen un mayor riesgo educativo, debido no sólo a las dificultades académicas y de aprendizaje, sino además a las dificultades sociales, rechazo de sus pares y una disminución de las expectativas docentes (Valero, 2013). Una de las características más notorias, a través del ciclo vital, es la frecuente asociación que el TDAH presenta con otros trastornos psiquiátricos: trastornos ansiosos, afectivos y oposicionistas desafiantes (Larson, Russ, Khan & Halfon, 2011), siendo estos últimos los más prevalentes en niños y adolescentes (Garrido, 2013). Asimismo, el riesgo de accidentabilidad es cuatro veces mayor hacia la adolescencia, sumándose las características propias de la etapa, especialmente en aquellos sin diagnóstico y tratamiento oportuno (Bakker & Rubiales, 2010).
En coherencia con lo anterior, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido que los trastornos psiquiátricos que se inician en la infancia o adolescencia deben ser una prioridad para la Salud Pública (Vicente, Saldivia, De la Barra, Melipillán, Valdivia & Kohn, 2012). En consecuencia, el Ministerio de Salud en Chile, estableció un cambio hacia un Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario (Ministerio de Salud, 2013). Asimismo, a partir del año 2010, el TDAH ha sido incorporado en las políticas públicas de educación, ya que la evidencia ha demostrado que la intervención temprana e interdisciplinaria es decisiva para su evolución y pronóstico (Siegenthaler-Hierro, Presentación-Herrero, Colomer-Diago & Miranda-Casas, 2013). Esto, a fin de abordar en gran medida el desarrollo anómalo de funciones cognitivas neurobiológicas denominadas funciones ejecutivas (Abad-Mas, Ruiz-Andrés, Moreno-Madrid, Sirera-Conca, Cornesse, Delgado-Mejía & Etchepareborda, 2011; Barkley, 2010), que serían las responsables de las elevadas tasas de comorbilidad del TDAH (Colomer, 2013), ya que se relacionan con la capacidad de regular y conducir la propia conducta de forma flexible y concordante con el contexto y las demandas externas, en relación a las metas a alcanzar. En el TDAH existen dificultades para desarrollar autocontrol, autodisciplina, esfuerzo, perseverancia y tenacidad, así como dificultades en cuanto a la planificación y la concreción de metas, viéndose deterioradas, además, la posibilidad de desarrollar momentos de reflexión, la capacidad de espera y de guiar la propia conducta (Aboitiz & Carrasco, 2009; López-Flores & Zambrano-Sánchez, 2012). La investigación emergente da cuenta de que existe una asociación entre el funcionamiento ejecutivo y las diferentes prácticas parentales. Así, procesos como la memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva, inhibición, planificación, organización, resolución de problemas, postergación de la gratificación y control del impulsos, podrían verse favorecidos u obstaculizados por el clima familiar y el estilo de relación parental percibido por los hijos e hijas (Vargas-Rubilar & Arán-Filippetti, 2014). Entre otras evidencias empíricas, se encuentran las que otorgan especial importancia al rol de la sensibilidad, autonomía y apoyo materno (Bernier, Carlson & Whipple, 2010), apego seguro (Heikamp, Trommsdorff, Druey, Hübner & Suchodoletz, 2013), habilidades maternas de regulación emocional (Samuelson, Krueger & Wilson, 2012), percepción del control hostil (Musso, 2010), y organización familiar, apoyo parental y límites establecidos (Schroeder & Kelley, 2010), identificando pautas de crianza vinculadas al afecto como factor protector y al autoritarismo como factor de riesgo (Raya, Herreruzo & Pino, 2008).
Silver (2010) indica que independientemente del sexo, ambos padres y cuidadores desarrollan altos niveles de estrés en relación al ejercicio de su rol, y se les dificulta llegar a acuerdos en relación a la crianza, la educación y la regulación de la conducta. A causa de esto, desarrollan sentimientos de indefensión, altos niveles de frustración, baja autoestima, aislamiento social y sentimientos de culpa asociado a la percepción de fracaso e ineptitud frente a su rol parental (González, Bakker & Rubiales, 2014).
Por ello Rabito-Alcón y Correas-Lauffer (2014) luego de revisar sistemáticamente guías clínicas de intervención del TDAH, plantean que el tratamiento multimodal es el idealmente recomendado por su abordaje, entendiéndolo como un tratamiento multidisciplinario que, acorde al modelo biopsicosocial, busca complementar recursos psicofarmacológicos, psicoterapéuticos y psicopedagógicos. Estaría relacionado con los factores etiológicos y de pronóstico a mediano y largo plazo en el TDAH (Delgado, Rubiales, Etchepareborda, Bakker & Zuluaga, 2012; Palacios-Cruz, De la Peña, Valderrama, Patiño, Calle Portugal & Ulloa, 2011) y requeriría una constante coordinación entre profesionales neurólogos, psicólogos y educadores (Loro, Quintero, García, Jiménez, Pando, Varela & Correas, 2009; Silver, 2010).
En este tratamiento multimodal, el tratamiento farmacológico con psicoestimulantes, entre ellos el metilfenidato, ha sido el más usado y ha demostrado un elevado índice de eficacia, mejorando la sintomatología específica del trastorno (Aboitiz & Carrasco 2009; Delgado et al., 2012). Desde una perspectiva psicosocial, el tratamiento se centra en intervenciones en el contexto escolar, con el niño y su familia. En esta línea y desde un enfoque psicopedagógico, se torna fundamental el entrenamiento y rehabilitación cognitiva a fin de lograr mejoría en las funciones mentales, por medio de la ejercitación, potenciando las áreas más deficitarias. Se realiza intervención sobre el rendimiento escolar y académico, los problemas emocionales y conductuales, brindando orientaciones específicas a los profesores, propiciando cambios en aspectos metodológicos, patrones de comunicación y en el ambiente físico de la clase (Abad-Mas et al., 2013). Por su parte, el tratamiento individual al niño se orienta a estimular y mejorar las habilidades emocionales, de comunicación, sociales y cognitivas, favoreciendo una mayor adaptación (Delgado et al., 2012; Palacios-Cruz et al., 2011).
Respecto a la familia, las intervenciones consideran psicoeducación y entrenamiento para los padres, con el objeto de proporcionarles un manejo organizado y sistemático de herramientas y de técnicas de modificación de conducta (Delgado et al., 2012), incorporando un componente centrado en el estrés parental, debido al papel determinante que tiene en el ejercicio de la disciplina parental (Miranda, Grau, Rosel & Meliá, 2009). En este sentido, es importante mencionar que Hinshaw, Arnold & For the MTA Cooperative Group (2015), señalan que si bien los tratamientos con medicamentos y cambios conductuales han tenido muy buenos resultados en el corto plazo, estudios longitudinales han observado que, a largo plazo, las mejoras en estilos de crianza más adaptativos han sido cruciales, observándose una normalización conductual a nivel escolar, por lo que, considerar la terapia familiar, la solución de problemas y habilidades de comunicación en un periodo amplio de tiempo, promueve un pronóstico alentador (Barkley, 2002).
Respecto a la terapia con la familia, esta comprende la redefinición relacional de un síntoma individual, por lo que el objetivo terapéutico central radica en descentralizar al niño sintomático, de manera que no se defina como problema y recupere su desarrollo a través del trabajo en la relación (Carrasco, Céspedes, Álvarez, Puentes, Yanjarí, Castro, González, Vera, Sarrazín, Rivera & Aberg, 2011). Bajo esta perspectiva, Morales y Olivari (2011), invitan a una intervención terapéutica que transite de una mirada que sobrepatologiza a los niños con TDAH a una lectura inclusiva de estas diferencias enfatizando sus competencias, proponiendo conocer al sistema familiar en cuatro ámbitos: dinámicas familiares, funcionalidad del síntoma, recursos individuales y relacionales. Es así como, la terapia familiar se enfoca en ayudar a las familias a desarrollar patrones de organización y formas de comunicación que favorecen la interacción con el niño, facilitando un clima de colaboración creciente, tendiente a favorecer el desarrollo de talentos y habilidades del niño (Bertuzzi, Castro, Sazié & Araneda, 2011). Tales patrones, incluyen un alto nivel de cooperación parental en la resolución de problemas, clarificación de las jerarquías intergeneracionales, relaciones de afecto y apoyo familiar, comunicación clara, establecimiento de normas y rutinas moderadamente flexibles (Carr, 2009).
Por otra parte, existen intervenciones grupales que complementan lo anteriormente descrito y abordan aspectos psicoeducativos, actividades deportivas, recreativas y entrenamiento en habilidades sociales en los niños. Estas intervenciones con padres ocuidadores, y la integración a grupos de autoayuda, conforman un ámbito de la intervención que contribuye positivamente a la evolución de los síntomas centrales del trastorno, mediante el aprendizaje de técnicas de resolución de problemas, reestructuración cognitiva y de relajación (Delgado et al., 2012).
En lo anterior, la atención primaria en salud por su abordaje integral y la posibilidad de acompañar a los niños y familias por largo tiempo, se considera un escenario ideal para la aplicación de un tratamiento multimodal. Para ello, el Centro de Salud Familiar (CESFAM) Santa Rosa de Temuco, basado en un modelo de atención de salud integral con enfoque familiar y comunitario, dentro del Programa de Salud Mental, implementa un tratamiento multimodal desde el año 2005, con una población en control de 70 niños diagnosticados con TDAH y sus figuras maternas, quienes se constituyen en los miembros del grupo familiar que más participan de la totalidad del programa (CESFAM Santa Rosa, 2014).
El tratamiento multimodal en este centro, se caracteriza por tres ámbitos de intervención: (1) Asistencia clínica: brinda atención médica, psicoterapéutica a nivel individual y familiar, atención fonoaudiológica e intervención psicosocial grupal para niños y padres; (2) Asistencia comunitaria, realizando psicoeducación de grupo, capacitación a profesores de escuelas del sector y desarrollo de grupos de autoayuda, y (3) Apoyo psicopedagógico individual y en el aula, así como de orientación a padres y docentes. El programa descripto, cuenta con un equipo profesional compuesto por pediatra, médico general, neurólogo en nivel secundario, psicólogo, trabajador social y educadora de párvulos, y en práctica profesional se cuenta con el apoyo de educador diferencial y fonoaudiólogo. Este equipo interdisciplinario se articula a través de reuniones clínicas mensuales (CESFAM Santa Rosa, 2014).
Asimismo, guías clínicas (MINSAL,2008) señalan la necesidad de evaluar la perspectiva de los usuarios respecto de las atenciones recibidas y realizar seguimientos anuales que permitan monitorizar el desarrollo integral de los niños atendidos por TDAH, para lo cual es muy necesario conocer cómo las familias perciben los efectos de estos procesos y cuáles son las áreas en las que visualizan cambios significativos. Por esta razón, el estudio se ha planteado, como objetivo general, describir los efectos de un tratamiento multimodal desde la perspectiva de madres con hijos diagnosticados con déficit de atención con hiperactividad, en el Centro de Salud Familiar Santa Rosa de Temuco. A partir de éste, se desprenden los siguientes objetivos específicos: (1) Describir la percepción de los efectos de un tratamiento multimodal en el desarrollo individual del niño, según las madres o cuidadoras; (2) Describir la percepción de los efectos del tratamiento multimodal en la dinámica familiar, según las madres o cuidadoras; (3) Describir la percepción de los efectos del tratamiento multimodal en el medio escolar, según las madres o cuidadoras.

Método

Diseño

El presente estudio se sustentó en un diseño cualitativo que permite una aproximación empírica y comprensiva del fenómeno de interés, a través de las expresiones subjetivas de los sujetos de investigación, logrando con ello una mayor comprensión de sus experiencias (Callol, Colacios, Larburu & Ramires, 2002). Esta investigación es de tipo descriptiva, siendo su propósito describir el fenómeno en estudio, mediante la identificación de aspectos característicos de la situación (Hernández, Fernández & Baptista, 2010).

Participantes

Se realizó un muestreo por conveniencia, intencionado de casos típicos, definiéndose como tales a aquellos que cumplieran los criterios de inclusión de ser figuras maternas de niños que hubieran recibido al menos dos modalidades de tratamiento consideradas en el tratamiento multimodal, con un mínimo de dos años de intervención y cuyo motivo de ingreso hubiera estado referido a la sintomatología del niño y sus consecuencias en el contexto emocional, social, familiar y educativo. Se consideró como criterio de exclusión, a madres y/o cuidadoras que presentaran déficits cognitivos y/o que hubiesen iniciado tratamientos psicológicos por otros motivos, a fin de evitar la influencia de estos procesos en las respuestas formuladas en las preguntas de la presente investigación. Finalmente, la muestra estuvo compuesta por cuatro madres y una cuidadora que asume el cuidado materno del niño, usuarias del sistema público de salud, con edades que oscilaban entre 37 y 47 años, y las de sus hijos entre 6 y 12 años; tres de ellas se desempeñaban como amas de casa y las dos de restantes mantenían trabajo remunerado. Toda la muestra ha participado en al menos cuatro modalidades del tratamiento multimodal (farmacológico, psicológico, educación diferencial, talleres para padres), durante 4 años en promedio, sumándose en algunos participantes el apoyo de fonoaudiólogo y talleres para los niños. Cuatro niños tenían diagnóstico de TDAH con predominio de hiperactividad/impulsividad y el otro, con predominio hipoactivo inatento.

Técnica de recolección de datos

Como técnica de recolección de datos se utilizó una entrevista individual focalizada que permite obtener respuestas de los participantes a preguntas específicas vinculadas al tema de estudio, utilizando preguntas abiertas y con pauta temática (Rodríguez, Gil & García, 1999). Esta otorga estructura y flexibilidad, favoreciendo la emergencia de temáticas relevantes (Flores, 2009). (Ver Anexo 1).

 

Anexo 1 pauta de entrevista

 

Procedimiento

Se estableció contacto personal con la Dirección del Centro de Salud para solicitar la autorización correspondiente al estudio, lo que se formalizó a través de un documento escrito que contemplaba los objetivos, aportes y aspectos éticos. Posteriormente, se revisaron los registros estadísticos del Programa TDAH, de acuerdo al año de ingreso y tipo de actividades realizadas, considerando los criterios de inclusión y exclusión definidos previamente. Luego se contactó a las madres, a quienes, previo consentimiento informado, se les realizó entre una y dos entrevistas en el centro de salud familiar (CESFAM), que fueron grabadas y también transcriptas textualmente. Las entrevistas fueron realizadas por psicólogas con experiencia en atención de niños y familias en centros de salud y educación.

Resguardos éticos

Durante el transcurso de la investigación, se contó con un consentimiento informado por parte de los participantes, se resguardó la confidencialidad de la información, siendo sólo manejada por las investigadoras, brindándoles la libertad de excluirse en alguna fase del proceso. Al mismo tiempo, se les ofreció la respectiva devolución de la información al término del estudio, tanto a los entrevistados como al Centro de Salud, y se coordinó con el equipo de investigación la eventual necesidad de apoyo psicológico a consecuencia de temáticas abordadas en la entrevista. La investigación contó con la aprobación del comité académico del Programa de Magister en Terapia Familiar Sistémica de la Universidad de la Frontera.

Análisis de datos

Se realizó un análisis de contenido convencional, que consideró una lectura completa de las entrevistas realizadas, un proceso de codificación que posteriormente fue clasificado en categorías, las que fueron agrupadas en núcleos de significado para posteriormente ser organizadas en diagramas que permitieron explicar y dar cuenta del fenómeno (Hsieh & Shannon, 2005). Para resguardar el rigor metodológico, el proceso de análisis contempló triangulación por investigador y experto docente del área de la psicología. Se utiliza como criterio la saturación de contenido, la que se alcanza cuando hay redundancia en la información (Castillo & Vásquez, 2003).

Resultados

Los resultados de la presente investigación se agrupan en función de sus objetivos específicos, donde las entrevistadas perciben efectos respecto al desarrollo individual del niño, en la dinámica familiar y en el ámbito escolar.
En relación al desarrollo individual del niño (Figura 1), se han identificado percepciones de los efectos del tratamiento en tre sáreas: emocional, conductual y social.

 

Figura 1 Resultados del Desarollo del Niño

 

En el ámbito emocional, las madres perciben efectos a nivel de autoestima y madurez. Respecto de la autoestima, definida como la experiencia de ser competente para enfrentarse a los desafíos básicos de la vida y de ser dignos de felicidad (Branden, 1995), las madres aprecian en los niños un aumento de la expresión emocional, como por ejemplo la capacidad de identificar y expresar necesidades y sentimientos: "ahora ella explica más, dice lo que siente, entonces está más expresiva, le ha ayudado mucho el fonoaudiólogo” (Participante 1).
De igual forma las madres reconocen una mejora en la sensación de bienestar:"ella se siente más contenta” (Participante 1) y un aumento en la seguridad y confianza en sí mismo: “y da su opinión, claro que ahora tiene un carácter más fuerte, pero de ver a una niña que estaba…que era una niña obediente, ideal en el colegio, ahora es una niña que da su opinión, … ella se siente más segura" (Participante 1).
En relación a la madurez, definida como una complejidad creciente que permite nuevas formas de reflexión y desarrollo de un sí mismo más diferenciado e integrado (Labouvie-Vief, 2003), las madres visualizan efectos del tratamiento, tanto en el desarrollo progresivo de la autonomía, como en el interés por situaciones familiares. La autonomía, entendida como un conjunto de características y elementos relacionados con la autogestión personal (Bisquerra & Pérez, 2007), la observan en una mayor independencia en los niños, mientras que el interés por situaciones familiares, lo perciben en el aumento de la colaboración de los niños en tareas del hogar. Lo anterior se ve reflejado en la siguiente cita: “está pendiente de las cosas de la casa, que ya no es de niños, pero él está pendiente de todo, de quien va a venir, cuándo va a llegar o qué es lo que hay que comprar, entonces como que se interesa más en otras cosas, no solamente de jugar” (Participante 3).
Respecto del área conductual, las madres perciben una mejoría en la función cognitiva, principalmente en el aumento de las funciones de atención, concentración y memoria: “ahora él pone atención, escribe y eso es harto para lo que hacía antes” (Participante 3). Además perciben un efecto importante en la disminución de la hiperactividad, observando a sus hijos más tranquilos, con menos agitación motora y respiratoria, incluso en el tono y velocidad de la voz: "porque en la misma respiración, él no está agitado. Cuando está sin medicamento como que respira más rápido, habla mucho más, habla más fuerte, se mueve más” (Participante 3).
Respecto a la percepción de la madre de un niño con diagnóstico del subtipo hipoactivo, ella observa una disminución de su pasividad, reflejada en una mayor participación y expresión de ideas:"pero ahora ella está como con actitud, dice, participa, debate, ya no se queda en el ah, ya bueno, porque antes todo aceptaba" (Participante 5).
Finalmente, observan efectos sobre la autorregulación de la conducta definida como la capacidad para comprender o regular las propias emociones y guiar los comportamientos, lo que es visualizado en una mayor reflexión de la conducta antes de actuar, en la disminución de la agresividad, el aumento del respeto hacia los demás y en la obediencia de las normas: "ahora él mismo dice yo pienso, me acuerdo de ti, me dice antes de salir, porque yo siempre que compórtate, pórtate bien, todos los consejos que le da uno antes de irse al colegio, pero ahora como que se detiene un poquito a pensar" (Participante 3).
En cuanto al área social, las madres refieren mejoras en la participación social, observadas en un mayor interés por este tipo de actividades: "pero igual como que ha participado más, en el mismo colegio de repente sale en veladas y cosas así" (Participante 3). Por otra parte, identifican mejoras a nivel de comunicación, reflejadas en un aumento y mejora de expresión de ideas: “ahora es una niña que da su opinión, que sino quiere algo dice: es que yo no quiero por esto y por esto otro, antes era sí o no” (Participante 1). Finalmente, perciben efectos respecto a un aumento en la calidad de las relaciones sociales, las que se establecen de modo más igualitario y con mayor conciencia del impacto que su conducta tiene en los demás: “el año pasado peleaba mucho con sus compañeras y este año como que trabaja más en grupo y las compañeras igual le ayudan y ella también recibe la ayuda de las compañeras” (Participante 1).

Dinámica familiar

En cuanto a la percepción de los efectos del tratamiento según las madres, en la dinámica familiar se reconocen dos aspectos, uno relativo al desempeño del rol parental y otro a la relación vincular (Figura 2).

 

Figura 2 Resultados de Dinámica Familiar

 

Respecto al desempeño del rol parental, las madres observan una mayor participación por parte del padre, cambios en la organización de la cotidianeidad, las pautas de crianza, el manejo conductual de sí mismas y una mayor satisfacción con el rol.
Respecto al involucramiento del padre en el ejercicio del rol, perciben una mayor involucración en tareas de crianza y de apoyo a labores escolares: “con mi esposo tratamos de distribuirnos las tareas” (Participante 1); “ahora le doy a él las enseñanzas que me dan a mí, entonces eso lo ha ayudado en este sentido, ahora él entiende” (Participante 1).
En la organización de la vida cotidiana en dos ámbitos, perciben cambios en la distribución del tiempo, debido a que han logrado implementar horarios de estudio, estrategias de descanso y rutinas cotidianas: “nos dan pautas igual, cómo llevar a los niños, cómo organizarles su tiempo, por ejemplo, yo he visto que a veces no todos tienen el horario de estudiar y no hacen las tareas, a mi hija la felicitan porque siempre llega con sus tareas hechas, entonces eso le ha ayudado harto” (Participante 1). Asimismo, se observan, cambios en la toma de decisiones en función de las necesidades del niño, ya que las madres priorizan un contexto escolar más adecuado a las características del niño y los incorporan a actividades deportivas: “junto con la psicóloga conversamos de buscar otro tipo de colegio porque era muy numeroso el curso; él por ejemplo necesita que hayan pocos niños en el curso y ojalá más corta la jornada, porque para él era interminable y lo cambiamos de colegio; tuvo menos clases, menos compañeros de curso y se mejoró un poco" (Participante 1); “en el tratamiento me aconsejaron llevarlo a karate para que haga fuerza con sus manos, apuñe, todas esas cosas, asíque eso es lo que estoy haciendo” (Participante 4).
Respecto de los efectos en las pautas de crianza referidas a un conjunto predeterminado, y por lo tanto consensuado, de formas relativamente específicas de criar a los niños que guía ese actuar (Gallego, 2011), identifican el establecimiento de acuerdos y una disminución en la tendencia a desautorizarse: “porque antes, por ejemplo, como que uno daba la orden y el otro daba otra, después nos pusimos de acuerdo y le dije: si yo digo que no, es no, no más” (Participante 1); las madres comparten a los padres los aprendizajes adquiridos en relación a la crianza, aumentando la comunicación parental: “yo por ejemplo, todo lo que aquí escucho llego a la casa y se lo comento a él” (Participante 1); y en cuanto a los estilos de disciplina, las madres indican una disminución del castigo físico, incorporando el diálogo con el hijo como estrategia efectiva de disciplina: “a mí sí me ha ayudado porque yo antes era puro charchazo limpio, no palabras ni nada por el estilo, ahora no, porque ahora me doy el tiempo de hablarle, dos, tres, cuatro, cinco veces y si ya no me hace caso a quinta vez, le doy un tirón de orejas o una palmada, pero tampoco fuerte” (Participante 4).
Asimismo, las madres refieren mejoras en su propia conducta, disminuyendo respuestas impulsivas hacia sus hijos, teniendo un mayor autocontrol y mejorando tanto en la implementación de estrategias y técnicas, como en el establecimiento adecuado de normas: "y bueno...me tocó aprenderlo a llevar, entonces ahora me he calmado bastante" (Participante 4). Así, respecto a la resolución de conflictos, las madres perciben mayor armonía y tranquilidad familiar al constatar cambios positivos en el hijo y una disminución de los conflictos en el subsistema fraterno: "él ha ido evolucionando, ahora se comporta y eso significa tranquilidad para toda la familia" (Participante 3).
Finalmente, en lo relativo al nivel de satisfacción en el desempeño de su rol, las madres identifican temáticas comunes con otras madres, recuperando la confianza en el cambio y aumentando la sensación de logro en el rol, lo que impacta en la disminución de sentimientos de culpa por la conducta de sus hijos: “pero como le digo, que él se comporte, para mí también es un peso que me saco de encima, porque si no me apuntaban a mí y ahora se sabe que no es así” (Participante 2).
Respecto de la relación vincular, las madres perciben un mayor nivel de empatía, el fomento de más autonomía y una mejora en la expresión de los afectos.
La empatía definida como una respuesta afectiva de comprensión sobre el estado emocional de otros, que induce a sentir el estado en que se encuentra el otro (Eisenberg, Zhou, Spinrad, Valiente, Fabes & Liew, 2005) se ve reflejada en la autopercepción de las madres, respecto del aumento en la comprensión de la conducta de los hijos: “ella está chica, todavía es chica, no controla su déficit, entonces uno va entendiendo y uno trata cuando le van explicando de tenerle más paciencia” (Participante 1); mayores niveles de tolerancia y reconocimiento del cansancio y esfuerzo de los hijos en las tareas: “yo me di cuenta que cuando ella se cierra y ya no entiende, yo le digo anda a tomarte un vaso de agua, cómete alguna cosita y de ahí vuelves, entonces uno también aprendió a darse cuenta cuando ellos están ya colapsados porque a uno también le pasa” (Participante 1).
De la misma forma, las madres observan en sí mismas, fomentar la autonomía en los hijos, al disminuir la sobreprotección y reconocer los efectos negativos de ésta. Por otra parte, identifican una mayor expresión afectiva a nivel de la díada madre/hijo, así como una mejora en la confianza, comunicación y refuerzos positivos hacia los hijos. Finalmente, a nivel del núcleo familiar, las madres reconocen un aumento de la unión e interacción afectiva entre sus integrantes: “aprendí a ser más afectuosa, a hacerle más cariño porque a veces uno se la pasa como enojada con la costumbre de ser más enojona que cariñosa” (Participante 2).

Medio escolar

En cuanto a la percepción de los efectos del tratamiento en el medio escolar, las madres identifican mejoras en la adaptación escolar, el rendimiento, las relaciones interpersonales y la conducta escolar (Figura 3).

 

Figura 3 Resultados del Medio Escolar

 

Respecto a la adaptación escolar, observan un aumento de los niveles de motivación y participación, expresadas en mejorías de la asistencia escolar, así como aumento de interés por trabajar en grupo: “le gusta más ir al colegio; antes no le gustaba y ahora, por ejemplo, cuando llueve mucho, yo le digo que se quede y él no, aunque llueva él va igual, no era así antes, no le gustaba ir al colegio, no le gustaba estudiar” (Participante 2).
En cuanto al rendimiento, las madres observan una mayor eficacia escolar, a partir de la obtención de mejores resultados y de refuerzos pedagógicos que reciben sus hijos por parte de los profesores: “le ha ayudado harto, las profesoras ahora están contentas porque ahora ella pone atención, termina sus trabajos, termina de copiar lo de la pizarra” (Participante 1); “con las notas, bueno, no 7, pero sí un 5, un 6 y eso sí se notó” (Participante 4).
Por otra parte, las madres reportan la incorporación de estrategias de aprendizaje que contribuyen a aumentar la concentración de los niños: “por su desconcentración le suenan las palabras muy parecidas, las contesta al tiro, entonces lo que le enseñaron le ayudó a ella porque ahora me dice no mamá, si leí dos veces, tres veces la pregunta” (Participante 1). En cuanto a las relaciones interpersonales, las madres identifican una mejora de las relaciones entre compañeros, adopción de criterios en la elección de amistades: “él aprendió a juntarse con los niños que no eran agresivos” (Participante 4), así como aumento de expresión afectiva: “antes siempre tenía conflictos con algunos compañeros y ahora no” (Participante 2).
Por otra parte, las madres refieren una mejora de sus hijos en el respeto a la autoridad y tolerancia a los profesores: “del año pasado a éste mucho mejor; porque el año pasado se quejaban todas y ahora ninguna; igual ha cambiado la relación con sus compañeros y profesoras” (Participante 5).
Finalmente, las madres aprecian una mejoría en el comportamiento escolar, a partir del reporte de los profesores, quienes observan mayor reflexividad y menores sanciones: “no tuve quejas de él, que llenaba el libro de anotaciones, ahora no” (Participante 2); “pero ahora como que se detiene un poquito a pensar y los profesores me lo han hecho notar” (Participante 3).

Discusión

Constituyen resultados relevantes de esta investigación, los avances percibidos por las madres en el ámbito afectivo, en donde los hallazgos dan cuenta de mejoras en la autoestima y madurez emocional, al observar a sus hijos más alegres, expresivos, comunicativos y con mayor seguridad en sí mismos. Además, observan que los niños logran establecer relaciones sociales de mejor calidad, percibiendo un aumento en la sensación de bienestar que repercute favorablemente en una mejor calidad de vida. Se estima que estos avances son especialmente importantes en el ámbito del autoconcepto, donde investigaciones informan que los niños con TDAH presentarían una autoestima general más baja, en relación a la competencia escolar y comportamental (Maia, Guardiano, Viana, Almeida & Guimarães, 2011), observando disminuida la percepción de sus estados emocionales y el proceso de integración y participación en la familia (Bakker & Rubiales, 2012).
Asimismo, se reconoce que el tratamiento multimodal tuvo efectos en los niveles de madurez de sus hijos, específicamente en el interés por situaciones familiares. En tratamientos en esta línea se ha observado una creciente integración del niño en el hogar, tendiendo a mostrarse más atentos y activos en cooperar con su familia en situaciones hogareñas (Presentación, Pinto, Meliá & Miranda, 2009). Esto puede vincularse a logros en las funciones cognitivas de atención, concentración y memoria, así como a la mejoría de aspectos conductuales de hiperactividad e impulsividad en sus hijos, también observados por las entrevistadas, que podrían mejorar habilidades perceptivas y atencionales que se vinculan a lo que Monteoliva, Ison y Pattini (2014) denominan desempeño atencional, que integra la eficacia, la eficiencia y el rendimiento atencional, aspectos que podrían profundizarse en futuras investigaciones.
En el ámbito de la intervención, la relevancia dada por las madres a los efectos en áreas afectivas-emocionales, lleva a replantearse prácticas interventivas, que consideren estos ámbitos, desprendiéndose en alguna medida de una mirada patologizadora, dejando de lado el estigma que significa el diagnóstico, recuperando recursos y potencialidades del niño e incidiendo positivamente en la concepción de sí mismo y del entorno (Bertuzzi, Castro, Sazie & Araneda, 2011; Carrasco et al., 2011).
Asimismo, las entrevistadas observan mejorías en la participación social, el establecimiento de relaciones sociales de modo más igualitario y mayor conciencia del impacto que su conducta tiene en los demás.
Esto, coincide con lo planteado por Presentación, Siegenthaler, Jara y Miranda (2010), donde señalan, que existen efectos del tratamiento multimodal en la disminución de conductas de retraimiento y timidez, y que la disminución de la agresividad genera impacto en la aceptación por parte de su grupo de pares, incluso mejorando sus niveles de popularidad social.
En la dinámica familiar, se observan cambios del desempeño del rol del padre, resultado que se torna relevante debido a que compartir las responsabilidades de la parentalidad incide favorablemente en los niveles de estrés que afectan a las madres, asociado a las tareas de crianza (Contreras, 2014). Asimismo, las figuras maternas señalan que el tratamiento multimodal refuerza una mayor organización de la vida cotidiana, que se refleja en una nueva distribución del tiempo e implementación de horarios y rutinas, lo que resulta coincidente con objetivos planteados usualmente en terapias familiares (Bertuzzi et al., 2011; Carr, 2009). Continuar abordando los aspectos señalados, resulta consistente con una nueva línea de investigaciones que plantean que un bajo funcionamiento ejecutivo en niños con TDAH, estaría asociado a deficiencias en la organización, apoyo parental y establecimiento de límites (Schroeder & Kelley, 2010).
La implementación de pautas de crianza más funcionales a los requerimientos del niño, mejorando la habilidad de los padres para comunicarse y el establecimiento de normas, redunda en mejores estilos de disciplina, aspectos reportados por las entrevistadas que son coincidentes con lo señalado por Jaramillo (2010), en cuanto a que la incorporación de estrategias más efectivas, disminuyendo respuestas impulsivas e implementando nuevas estrategias de resolución de conflictos, modela conductas de mayor autocontrol y habilidades de regulación emocional en los niños, que se ven reflejadas en la mejoría de sus relaciones con pares y hermanos. Esto, a su vez, se asociaría a mayor nivel de satisfacción en el desempeño del rol que las figuras maternas perciben disminuyendo los sentimientos de culpa y percepción negativa de sí mismas, aspectos que suelen ser indicados como los más dañados en padres con niños con TDAH (González et al., 2014).
Así, se observa que las participantes reportan efectos significativos del tratamiento en aspectos relativos a la relación vincular, señalando mayores niveles de empatía en ellas, que se refleja en la comprensión del estado emocional de sus hijos, lo que resulta relevante debido al rol central de la sensibilidad y apoyo materno y de la capacidad de ambos padres para sintonizar con sus hijos (Bernier et al., 2010; Morales & Olivari, 2011), lo que contribuye a que estos padres proporcionen autonomía a los hijos (Jaramillo, 2010), aspecto reportado por las madres asociado a una disminución de los niveles de sobreprotección.
Además de lo expuesto anteriormente, las entrevistadas identifican avances en la adaptación escolar de los niños, lo que les permitiría un mejor autoconcepto y sentido de autoeficacia, junto con el despliegue de sus recursos y habilidades. No obstante, dado los estilos atribucionales predominantes en niños con TDAH, que les lleva a ser más dependientes de los profesores y demandar mayores refuerzos y aprobación social para sostener su conducta (Miranda, Meliá, Presentación & Fernández, 2009), ellos necesitan que el medio escolar propicie cambios en la manera de vincularse, de tal forma que resulten más ajustados a los requerimientos afectivos y cognitivos de los niños. Un aporte al respecto puede surgir de la implementación de programas de vinculación entre familia y escuela, como el que plantean Vargas-Rubilar, Lemos y Richaud (2017), a fin de fortalecer el funcionamiento parental en conjunto con la vinculación con la escuela en contextos de vulnerabilidad.
Respecto a las limitaciones de este estudio, se puede mencionar el número reducido de participantes, lo que pudiera afectar la riqueza de las experiencias del fenómeno estudiado. Asímismo, se estima que para futuras investigaciones sería relevante conocer la percepción del niño y de otros actores significativos, tales como padres y docentes.

Agradecimientos: Las autoras agradecen la colaboración de Valentina Leal Arias en esta investigación.

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Fecha de recepción: 28 de agosto de 2017
Fecha de aceptación: 23 de abril de 2019