ARTÍCULOS ORIGINALES

Bases anatómicas para el abordaje al lóbulo temporal

Jorge Vivé¹, Leonardo D'Alfonso², Silvia Maksymenko², Mariana Bendersky¹

¹Cátedra de Anatomía III.
²Cátedra de Anatomía I. Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Billinghurst 944.4º piso Dpto. B. (1174) Buenos Aires. E-mail: jvive@fibertel.com.ar

Recibido: febrero de 2005. Aceptado: diciembre de 2005

RESUMEN

Objetivo. Cuantificar las diferencias entre las circunvoluciones principalmente afectadas en los abordajes al lóbulo temporal dada la frecuencia de utilización de los mismos en la cirugía para la epilepsia.
Método. Se estudiaron 11 cerebros de cadáveres humanos midiéndose alto, ancho y longitud de las primeras tres circunvoluciones temporales. Así también se cuantificaron las longitudes de líneas convencionales para las resecciones temporales, se analizaron las variables y se registraron los valores derivados de las mismas, volcándose al análisis estadístico habitual (test t Student, intervalo de confianza del 95% (α= 0,05).
Resultados. No se observaron diferencias estadísticamente significativas a grandes rasgos entre hemisferios, pero el ancho de la circunvolución Tı izquierda es superior a la del lado derecho y la longitud témpororrolándica izquierda es superior a la derecha.
Conclusión. Las  indicaciones habituales en las diferentes técnicas no diferencian entre los hemisferios para definir las lobectomías, atribuyendo las secuelas observadas a la disposición vascular; sin embargo, está claro que las diferencias evidenciadas obligan a reevaluar las indicaciones con base en las diferencias morfológicas del  neocórtex temporal.

Palabras clave: Anatomía; Epilepsia; Cirugía; Lóbulo temporal.

ABSTRACT

Objective: to compare the sizes of the temporal lobe gyrus, between both hemispheres, involved in epilepsy surgery.
Method: we studied 11 cadaveric human brains measuring, in both hemispheres, hight, width and length of the first 3 temporal gyrus and the usual surgical lines used to limit temporal lobectomies. The statistical analysis was made with the Student test (CI 95% - alpha 0.05).
Results: we did not observe significative differences between the measures obtained from the temporal gyrus and the surgical lines in both hemispheres.
Conclusion: the differences in the measurements of the temporal gyrus and the surgical lines between both hemispheres were not significative.

Key words: Anatomy; Epilepsy; Surgery; Temporal lobe.

INTRODUCCIÓN

El desarrollo tecnológico en imágenes del sistema nervioso central (SNC) así como la comprensión de su fisiología cambió no sólo la evaluación sino también el tratamiento de las epilepsias volviéndose a la cirugía, una opción válida por los resultados obtenidos¹.
Desde el advenimiento de las secuencias de inversión recovery (IR), FLAIR, y mayor definición del T2 o las técnicas de campimetría extendida en las imágenes porresonancia magnética (IRM) así como del desarrollo de las técnicas del videoelectroencefalograma (V-EEG); la definición de un área epileptogénica o la detección de displasias corticales volvieron necesario el conocimiento anatómico de la superficie del cerebro y en particular del lóbulo temporal, tanto en lo descriptivo como en la valoración antropométrica del neocórtex².
Las técnicas de resección en el área, tanto las de regiones mesiales como de la extensión de las lobectomías, definen su perfil en la superficie anterolateral del córtex y se adecuan a las características morfológicas como a los volúmenes observados en las circunvoluciones y surcos^1-6.
Las mediciones del largo, ancho o espesor de las mismas en IRM establecen una zona de displasia o una variante anatómica en la comparación de simetrías; sin embargo, tener parámetros de distribución de éstas en los principales  gyrus  permitiría diseñar abordajes a estructuras subcorticales o modificar exéresis con lo cual la búsqueda de estos valores y sus promedios referenciales revalorizan a la anatomía morfométrica.
La escasa referencia hallada en la literatura en relación a esta última^7,8 motivan el siguiente trabajo.

MATERIAL Y MÉTODO

En la Cátedra de Anatomía III de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Buenos Aires se estudiaron 11 cerebros pertenecientes a cadáveres humanos adultos de ambos sexos, 6 masculinos y 5 femeninos. Utilizando calibres vernier Mauser^® y Mitutoyo^®  se midieron largo y ancho de las circunvoluciones laterales en lóbulos temporales de ambos hemisferios (Fig. 1), así como las denominadas líneas convencionales para el trazo de las corticectomías, frontorrolándica y tempororrolándica (Fig. 2). Las mismas, utilizadas por algunos autores^2,11, permiten establecer en un único plano (axial) las relaciones de contigüidad entre los lóbulos frontal y temporal, definiendo así la relación entre ellos como un parámetro morfológico más en búsqueda de una constante para el trazo de una incisión.

Fig.1. Vista anterolateral del neocórtex del lóbulo temporal derecho. T1: primera circunvolución temporal. T2: segunda circunvolución temporal. T3: tercera circunvolución temporal.

Fig. 2. Vista anterolateral de lóbulos frontal y temporal izquierdo. A-A´: línea fronto-rolándica. B-B´: línea temporo-rolándica.

Se define como línea frontorrolándica a la trazada en el plano axial desde el polo frontal hasta el pie de la circunvolución frontal ascendente; y como línea temporo-rrolándica a la trazada paralela a esta última desde el polo temporal hasta la proyección de la circunvolución frontal ascendente (Fig. 2 ). Tanto los planos descriptos como las perpendiculares de intersección se utilizan para el cálculo de extensión en una corticectomía temporal lateral. Las cifras obtenidas se volcaron a una base de datos para su análisis estadístico. Se calcularon las medidas medias de cada circunvolución, con un intervalo de confianza del 95% (α =0,05). Se realizó también un test t de Student para determinar la existencia de diferencias estadísticamente significativas entre un hemisferio y otro, considerándose como tal un valor de p ≤ 0,05.

RESULTADOS

El promedio de mediciones se repartió en los siguientes datos:
El ancho promedio de la primera circunvolución temporal (T1) fue de 1,14 cm en los hemisferios derechos y de 1,41 cm en los izquierdos (Tabla 1).
La longitud de los mismos fue de 5,86 cm a derecha y de 5,10 cm a izquierda.
La tercera circunvolución temporal (T3) registró un ancho promedio de 0,96 cm a derecha y de 1,0 cm a izquierda. La longitud de este gyrus fue de 3,42 cm a derecha y de 3,76 cm a izquierda (Tabla 2).

Tabla 1. Anchos

Tabla 2. Largos

En lo concerniente a la segunda circunvolución temporal (T2), su ancho promedio fue de 1,78 cm en hemisferios diestros y de 1,69 cm en los izquierdos con un largo proyectado promedio de 4,38 cm en los hemisferios derechos y de 4,50 cm en los izquierdos (Fig. 3).

Fig.3. Vista anterolateral del neocórtex de la segunda circunvolución del lóbulo temporal derecho. T2. Segunda circunvolución temporal. a-a´: longitud de la circunvolución; b-b´: ancho de la circunvolución.

En cuanto a las líneas convencionales determinadas para el diseño de las corticectomías, la frontorrolándica en el hemisferio derecho fue en promedio de unos 7,8 cm y del lado izquierdo de unos 8,28 cm. En tanto que la tempororrolándica evidenció unos 4,2 cm a derecha y unos 4,76 cm a izquierda (Tabla 3).

Tabla 3. Líneas de referencias para la corticectomía

DISCUSIÓN

El diseño de una corticectomía en las resecciones por epilepsia en el lóbulo temporal ha sufrido innumerables cambios desde las observaciones de Penfield en la década del '50^9,10. Las diferentes propuestas han homogeneizado los valores de extensión de las resecciones inicialmente en 6,5 cm luego a 4 cm del lado izquierdo y 6 cm del lado derecho o a 3 cm sin discriminar lados en las lobectomías temporales anteriores^3-6,9,10. Las cirugías diseñadas para estructuras mesiales también fueron cambiando y de las amplias resecciones iniciales, se proponen actualmente corticectomías T2 mínimas¹¹ o de compromiso mínimo por compresión al utilizar los surcos y cisternas⁴.
De acuerdo a este concepto las complicaciones derivadas de estas cirugías tendrían un correlato en la distribución vascular más que en las localizaciones cerebrales corticales por lo que el trazado de las diferentes técnicas prioriza lo primero. En desacuerdo con lo anterior, Comairs et al reseñaron lo aceptado en localizaciones y lo que aún se sospecha en el neocórtex temporal⁶. Con este concepto Niemeyer¹¹ en décadas pasadas o autores como Engels, Spencer o Paglioli^1,2,5 han reducido las superficies implicadas en las resecciones.
En general no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos hemisferios excepto en dos parámetros: el ancho de T1 a izquierda, mayor que su homónimo derecho (Gráfico 1) y la línea tempororolándica izquierda superior al plano derecho (Gráfico 2).

Gráfico 1. Promedio de anchos: diferencias en el ancho de la primera circunvolución con mayor volumen a izquierdo

Gráfico 2. Promedio frontorolándica y termpororolándica, comparativo entre las líneas de abordaje en ambos hemisferios con mayor longitud para el plano frontorolándico izquierdo.

En menor medida, el ancho y el largo de T3 marcan diferencias con primacía en el lado izquierdo, más marcada en el largo (Tabla 2) (Gráficos 3 y 4), con lo cual a menor variabilidad se establece en la segunda circunvolución (Fig. 4) , la elegida por Niemeyer para desarrollar su técnica de abordaje al área mesial por vía ransventricular¹¹ (Fig. 5). Claro que también permite establecer, dada su estabilidad morfogénica, puntos de referencia en el trazado de la corticectomía en una resección por epilepsia refractaria.

Gráfico 3. Hemisferio derecho, anchos.

Gráfico 4.. Hemisferio izquierdo, anchos.

Fig. 4. Vista anteroinferior del neocortex lateral del lóbulo temporal derecho. T2: segunda circunvolución temporal. a-a´: longitud de la circunvolución. b-b´: ancho de la circunvolución. T1: primera circunvolución temporal. T3: tercera circunvolución temporal.

Fig.5. Vista intraoperatoria en una amígdalo-hipocampectomía izquierda utilizando los parámetros convencionales para la corticectomía. A-A´: línea frontorrolándica. B-B´: línea tempororrolándica.

CONCLUSIÓN

El diseño de una estrategia quirúrgica con márgenes de seguridad en las lobectomías selectivas o ampliadas requiere de una cuidada planificación previa que debe considerar no sólo el área lesional sino también el área del neocórtex indemne. Para ello, no sólo la distribución vascular es suficiente sino, como relatamos, las consideraciones se tienen que extender a la IRM para valorar la morfología del neocórtex lateral temporal ya que su variabilidad, en lo que a parámetros morfométricos se refiere, obliga a considerar la relación entre lóbulos (frontal y temporal) como un valor en sí mismo, además de los habituales; lo cual permite modificar los parámetros habituales en el diseño de estas cirugías.

COMENTARIO

Los autores han logrado brillantemente en su interesante y detallado trabajo, su objetivo de cuantificar las diferencias entre las circunvoluciones principalmente afectadas en los abordajes al lóbulo temporal, mediante un detallado trabajo anatómico; queda claro que existen diferencias morfológicas de los lóbulos temporales  derecho e izquierdo y entre humanos.
Estas diferencias las observamos en las intervenciones quirúrgicas y la literatura abunda al respecto desde la introducción de los métodos volumétricos mediante las secuencias 3D con IRM^1,2,3, y hoy son reconocidas en los pacientes que padecen epilepsia, no solamente a nivel de lóbulos temporales sino también en núcleos subcorticales⁴, formando parte del protocolo básico de estudios prequirúrgicos en los centros más avanzados en el tratamiento quirúrgico de la epilepsia⁵.
El punto en cuestión es si la estrategia quirúrgica a seguir debe ser adecuada en relación a las diferencias morfológicas individuales no patológicas y a aquellas que ocurren en pacientes portadores de epilepsia, en mi opinión el grupo de trabajo en conjunto puede establecerlas previamente a la cirugía y por supuesto adecuarlas a cada paciente. Por último, ¿qué metodología utilizar? Hoy  las técnicas avanzadas de las IRM permiten un mapeo funcional cortical, visualización y aplanamiento cortical 3D y tractografías  basadas en el tensor de difusión, lográndose una clara y adecuada información anatómica "in vivo" prequirúrgica.

 Jaime Jorge Rimoldi

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