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Revista argentina de neurocirugía

versión On-line ISSN 1850-1532

Rev. argent. neurocir. vol.20 no.2 Ciudad Autónoma de Buenos Aires abr./jun. 2006

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

Relación entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático: triángulo cigomático-facial

Álvaro Campero1,2, Abraham Campero1, Rafael Torino2, Mariano Socolovsky2, Conrado Rivadeneira1

1 Servicio de Neurocirugía, Sanatorio Modelo, San Miguel de Tucumán, Tucumán.
2 Servicio de Neurocirugía, Hospital Británico de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Avda Sarmiento 45, 3º C (4000) Tucumán
alvarocampero@yahoo.com.ar

Recibido: diciembre de 2005;
aceptado
: abril de 2006.

RESUMEN

Objetivo. Determinar la relación entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático.
Método. Estudiamos 4 cabezas cadavéricas (8 regiones parotídeas), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada.
Resultados. El nervio facial tiene 6 porciones. La extracraneana comienza cuando el nervio atraviesa el foramen estilomasteoideo y corre dentro de la parótida. Anterior al trago el nervio se ubica a 26,88 mm debajo del arco superior del arco cigamático. Desde ese punto el nervio toma una dirección superoanterior, cruzando el cigoma 18,65 mm por delante del trago. Así dibuja un triángulo (cigomático-facial), con 3 puntos: a) sobre el borde superior del cigoma, a nivel del borde anterior del trago; b) 26 mm por debajo del punto a) y c) 18 mm por delante del punto a) podemos trazar un área de trabajo libre, sin riesgo de dañar el facial.
Conclusión. El triángulo cigomaticofacial es un reparo útil para trabajar debajo del arco cigomático con bajo riesgo de dañar al facial.

Palabras clave: Abordaje orbitocigomático; Arco cigomático; Nervio facial.

ABSTRACT

Objective: To determine the relationship between the extracranial portion of the seventh nerve and the zygomatic arch.
Method: We studied 4 cadaveric heads (8 parotid regions) formaline fixed and injected with coloured silicone. A surgical microscope was used to perform the disections. Measures were taken with a caliper.
Results: The facial nerve has 6 portions. The extracranial portion starts when the nerve traverses the stylomastoid foramen, running inside the parotid gland. Just anterior to the tragus, the nerve is located 26.88 mm below the superior edge of the zygomatic arch. From that point, the nerve takes a superior and anterior direction, crossing the zygomatic arch 18.65 mm ahead of the tragus. Thus, drawing a triangle (zygomatic-facial triangle), with three points: a) over the superior edge of the zygomatic arch, at the level of the anterior border of the tragus, b) 26 mm below the point a, and c) 18 mm ahead the point a, we can trace a safe area of working, without risk of damage of the facial nerve.
Conclusion: The zygomatic-facial triangle is a very useful landmark for to work below the zygomatic arch with a low risk of damage of the facial nerve.

Key words: Facial nerve; Orbitozygomatic approach; Zygomatic arch.

INTRODUCCIÓN

La craneotomía pterional (fronto-temporo-esfenoidal) es probablemente uno de los abordajes más utilizados en neurocirugía1. En las últimas dos décadas, los grandes avances en la cirugía de las lesiones localizadas en la base del cráneo se debieron entre otras cosas a una mayor remoción de hueso con el objeto de minimizar la retracción cerebral2. Así, el abordaje orbitocigomático se constituyó como la extensión del abordaje pterional. Uno de los principios básicos para realizar un abordaje quirúrgico es la correcta incisión en piel. Para un abordaje pterional, la incisión comienza por arriba del borde superior del arco cigomático, por delante del trago de la oreja1. Para un abordaje orbitocigomático, está descrito comenzar la incisión en el borde inferior del arco cigomático2. Sin embargo, el grado de extensión inferior de la incisión en el abordaje orbitocigomático depende del grosor de la piel y el tejido subcutáneo del paciente. Así, en algunos casos, para poder exponer correctamente el arco cigomático y el cigoma, es necesario incidir la piel unos milímetros por debajo del arco cigomático.
Numerosos artículos han sido publicados sobre la anatomía del nervio facial3-11. Incluso muchos trabajos tratan sobre la forma de evitar la lesión de la rama frontotemporal en la región cigomática y temporal6,8,9,10- 16. Sin embargo, falta un estudio anatómico que indique la relación entre el nervio facial, el arco cigomático y eltrago de la oreja, en cuanto a una incisión preauricular.
El objetivo de este trabajo es determinar la relación entre la porción extracraneana del nervio facial y el arco cigomático y describir una zona de seguridad para incidir la piel.

MATERIAL Y MÉTODO

La región parotídea de cuatro cabezas de cadáveres adultos (8 nervios faciales), fijadas en formol e inyectadas con silicona coloreada, fueron estudiadas. Las disecciones fueron realizadas con la ayuda de un microscopio quirúrgico, con magnificación 3X a 20X. Se utilizó un calibre de precisión para tomar las mediciones entre el nervio facial y el cigoma. Además, 18 abordajes orbitocigomáticos fueron realizados por uno de los autores (AC), utilizando el triángulo cigomaticofacial como zona de seguridad.

RESULTADOS

Consideraciones anatómicas

Nervio facial. Desde su origen aparente, el nervio facial está constituido por seis sectores, los cuales, de proximal a distal son: 1) porción cisternal, 2) porción meatal, 3) porción laberíntica, 4) porción timpánica, 5) porción mastoidea, y 6) porción extracraneana. La porción extracraneana comienza cuando el nervio atraviesa el agujero estilomastoideo. Así, el nervio toma una dirección hacia delante y abajo, penetrando en la glándula parótida. A nivel del trago, el recorrido del nervio se hace horizontal, para luego dividirse en sus dosramas: tronco temporofacial y tronco cervicofacial. Justo por delante del trago, la distancia promedio entre el borde superior del arco cigomático y el nervio facial es de 26,88 mm. Desde la bifurcación del nervio, el tronco temporofacial, y luego su rama más superior, toman una dirección hacia delante y arriba, cruzando el arco cigomático a una distancia promedio de 18,65 mm por delante del nivel del trago.

Arco cigomático. El arco cigomático está constituido por la unión del proceso cigomático del hueso Fig. 1. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de un cadáver. El nervio facial está dibujado de color amarillo. temporal con el proceso cigomático del hueso malar. Así formado, el arco cigomático presta inserción al músculo masetero, pasando el músculo temporal medial a dicho arco. El nivel del arco cigomático corresponde con el nivel del piso de la fosa media.

Triángulo cigomaticofacial. Si trazamos un triángulo imaginario formado por 3 puntos: a) borde superior del arco cigomático, justo por delante del trago, b) 26,88 mm por debajo del punto a, y c) 18,65 mm por delante del punto a, dicho sector, llamado triángulo cigomáticofacial, es seguro para ser incidido durante una cirugía, ya que se encuentra libre de nervio facial (Figs. 1 a 4).


Fig. 1. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de uncadáver. El nervio facial está dibujado de color amarillo.


Fig. 2. Triángulo cigomaticofacial. Nótese la relación con el nervio facial.


Fig. 3. Triángulo cigomaticofacial marcado en la piel de un paciente donde se realizó un abordaje orbitocigomático. El nervio facial está dibujado de color amarillo.


Fig. 4. Exposición del cigoma y arco cigomático necesaria para realizar un abordaje orbitocigomático.

Tabla 1. Medidas del triángulo cigomático facial (fig. 1)

DISCUSIÓN

Numerosos artículos de neurocirugía hablan de la anatomía de la porción extracraneana del nervio facial, por arriba del arco cigomático1,2,4,9-11,13,14, al igual que muchos otros reportes de neurocirugía y cirugía plástica describen distintas técnicas para preservar la rama frontotemporal del nervio facial3-5,8,9,14-16. Sin embargo, la anatomía del nervio facial por debajo del arco cigomático, en relación con una incisión preauricular, no está aclarada. Así, surgen dudas como cuanto por debajo del arco cigomático se puede incidir la piel sin riesgo de lesión del nervio facial, o, si es mejor incidir la piel más cerca o más lejos del trago de la oreja. El arco cigomático es fácilmente palpable en la mayoría de los individuos. El trago, a su vez, es muy simple de reconocer. Por lo tanto, utilizando estos dos reparos anatómicos, se puede realizar una incisión "segura" en piel por debajo del arco cigomático. Es solamente necesario trazar en la piel del paciente el triángulo cigomaticofacial. De acuerdo a la forma del triángulo, cuanto más cerca del trago está la incisión, mayor la posibilidad de incidir la piel hacia abajo sin riesgo de lesionar el nervio facial. Al- Kayat y Bramley encontraron, luego de disecar 54 regiones faciales, que la distancia promedio desde el conducto auditivo externo hasta la rama más posterior del nervio facial, a nivel del arco cigomático, fue de 20 mm. Gosain et al describieron resultados similares, con una distancia promedio de 17 mm8. En nuestro estudio, la distancia promedio desde el trago fue de 18,65 mm.
Si bien está aceptado que para un abordaje pterional es necesario llegar con la incisión de piel hasta el borde superior del arco cigomático, y para un abordaje orbitocigomático se debe incidir hasta el borde inferior de dicho arco, muchas veces la consistencia y el grosor de la piel del paciente hacen que sea necesario bajar más el corte de piel. Por otro lado, incidir por debajo del arco cigomático se acompaña de temor de lesionar el nervio facial. Sin embargo, con las mediciones anatómicas realizadas podemos demostrar que se puede incidir la piel infracigomática, justo por delante del trago, hasta 2 cm por debajo del arco cigomático, sin riesgo de lesión facial. Así, de los 18 abordajes orbitocigomáticos realizados, en 5 oportunidades fue necesario incidir la piel más de 5 mm por debajo del arco cigomático. En ningún caso hubo lesión del nervio facial.

CONCLUSIONES

1. El triángulo cigomaticofacial es de gran utilidad para saber hasta donde se puede llevar la incisión por debajo del arco cigomático. 2. Cuanto más cercana es la incisión al trago, mayor es la posibilidad de extender el corte hacia abajo.

COMENTARIO

La localización de la porción extracraneana del nervio facial siempre ha sido de gran interés para los abordajes de la región lateral y anterior del cráneo. Los ramos del nervio facial por encima del arco cigomático mantienen amplias interconexiones, lo que no ocurre por debajo del mismo. La incisión de Blair y sus modificaciones es la más utilizada en los abordajes preauriculares donde el trago es el reparo anatómico de referencia. El trayecto del ramo frontal se localiza en una línea que comienza 0,5 cm por debajo del trago y se extiende en dirección superior y anterior hasta 1,5 cm por encima del reborde lateral de la órbita1. El triángulo cigomático-facial detallado por Campero et al nos muestra no sólo la anatomía quirúrgica sino una forma más segura de preservar el ramo frontotemporal del nervio facial en las incisiones preauriculares y especialmente en el abordaje orbitocigomático con extensión infracigomática de la incisión de piel, como nos muestra en los abordajes quirúrgicos de sus pacientes. Detallar las líneas que conforman dicho triángulo brinda, además, una excelente herramienta de enseñanza para el entrenamiento de neurocirujanos en formación.

José María Otero

1. Wetmore SJ. Surgical landmarks for the

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