ARTÍCULOS ORIGINALES

Reoperaciones en patología degenerativa cervical

Pablo Jalón, Federico Sánchez González, Edgar Carrasco, Juan José Mezzadri

Sección de Cirugía de Columna, División de Neurocirugía, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia: Pte. José E. Uriburu 1089 7mo B, 1114 CA de Buenos Aires E-mail: jmezzadri@intramed.net.ar

Recibido: junio de 2006;
aceptado: agosto de 2006.

RESUMEN

Objetivo. Analizar los resultados obtenidos en los casos de reoperaciones en patología degenerativa de la columna cervical.
Método. Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de 14 casos (6 varones - 8mujeres / edad media 55,70 años) de reoperaciones cervicales (10 derivados - 4 propios) por patología degenerativa entre los años 2000-2005. La primera cirugía fue: discectomía anterior con injerto autólogo (1 caso) y placa (3 casos), laminoplastia expansiva (5 casos), corpectomía anterior con injerto autólogo y placa (3 casos), laminectomía (1 caso) y microforaminotomía posterior (1 caso). El diagnóstico previo a la segunda cirugía fue: pseudoartrosis (1 caso) y luxación de placa (1 caso), compresión mecánica (10 casos), osteomielitis (1 caso) e inestabilidad (1 caso). Se decidió reoperarlos por estar sintomáticos. En el postoperatorio fueron evaluados con las escalas de Odom o Zeidman-Ducker a los 3 meses.
Resultados. Las reoperaciones se realizaron entre 3 y 36 meses después de la primera cirugía: curetaje, injerto y placa (1 caso), recolocación (1 caso) y extracción de placa (1 caso), curetaje y laminectomía (1 caso), osteosíntesis posterior (1 caso), corpectomía (1 caso) y laminoplastia expansiva (8 casos). En 5/6 casos evaluados con la escala de Odom la evolución fue excelente y en 5/8 casos evaluados con la escala de Zeidman-Ducker su mielopatía mejoró 1 grado. Los que no mejoraron fue por la presencia de comorbilidades o daño medular permanente.
Conclusión. En los casos presentados de patología cervical degenerativa, la reoperación tuvo buenos resultados evolutivos en el 71% de los casos.

Palabras clave: Columna cervical; Discectomía anterior; Laminoplastia expansiva; Reoperaciones.

SUMMARY:

Objective: To analize the outcome of cervical spine reoperations in cases with degenerative pathology.
Método: We retrospectively reviewed the clinical records of 14 cases (6 male - 8 female / median age 55,70 years-old) of cervical spine reoperations (10 referrals - 4 of our own) with degenerative pathology during the years 2000-2005. The first surgery was: anterior discectomy with autologous graft (1 case) and plate (3 cases), expansive laminoplasty (5 cases), anterior corpectomy with autologous graft and plate (3 cases), laminectomy (1 case) and posterior microforaminotomy (1 case). The diagnosis previous to the second surgery was: pseudoarthrosis (1 case) and plate luxation (1 case), mechanical compression (10 cases), osteomyelitis (1 case) and instability (1 case). They were reoperated because they were symptomatic. Postoperative outcome was evaluated according to Odom or Zeidman-Ducker scales at 3 months.
Results: Reoperations were performed between 3 to 36 months after the first surgery: curetage, graft and plate (1 case), replating (1 case) and plate extraction (1 case), curetage and laminectomy (1 case), posterior fixation (1 case), corpectomy (1 case) and expansive laminoplasty (8 cases). In 5/6 cases, evaluated with the Odom scale the outcome was excellent and in 5/8 cases evaluated with the Zeidman-Ducker scale mielopathy improved 1 grade. Those who did not improve had co-morbidities or permanent cervial myelopathy.
Conclusion: In these cases presented with cervical degenerative pathology, reoperaction had a good outcome in 71% of them.

Key words: Anterior discectomy; Cervical spine; Expansive laminoplasty; Reoperations.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años la cirugía de la patología degenerativa cervical ha tenido un desarrollo considerable. Los buenos resultados y la baja morbilidad han impulsado su difusión y la aparición de nuevas técnicas. Sin embargo, el seguimiento de los pacientes ha mostrado que muchos de ellos deben ser reoperados en el corto, mediano o largo plazo por diversas razones: pseudoartrosis, fractura del injerto, descompresión insuficiente, mal diagnóstico, inestabilidad o problemas discales adyacentes^1-3. El objetivo de esta presentación fue analizar las causas y los resultados obtenidos en un grupo de pacientes, con patología degenerativa cervical, que tuvieron que ser reoperados.

MATERIAL Y MÉTODO

Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas y estudios radiológicos de 14 casos (6 varones - 8 mujeres / edad media: 55,70 años) reoperados (10 derivados - 4 propios) por patología degenerativa cervical entre los años 2000-2005. Los casos se describen resumidos en la Tabla 1.
La primera cirugía fue realizada por vía anterior y por vía posterior en 7 casos cada una. Los pacientes se presentaron con dolor en 3 casos, dolor y disfagia en 1 caso, radiculopatía en 1 caso y mielopatía en 9 casos. Los pacientes fueron evaluados con radiología simple, tomografía axial computada (TAC) y/o imágenes por resonancia magnética (IRM). Previo a la reoperación el diagnóstico fue de: pseudoartrosis (1 caso), pseudoartrosis y luxación de placa (1 caso), compresión mecánica (10 casos), osteomielitis (1 caso) e inestabilidad postlaminectomía (1 caso). Ambas pacientes con pseudoartrosis eran fumadoras.
Las causas de compresión mecánica fueron: placa mal implantada (1 caso), laminoplastia expansiva con apertura incompleta en un nivel (2 casos) o cierre (2 casos), canal estrecho multisegmentario (1 caso), corpectomía incompleta (1 caso) y osteofitosis anterior (3 casos).
Se decidió reoperarlos por estar sintomáticos. En el postoperatorio los pacientes fueron evaluados a los 3 meses con las escalas de Odom o de Zeidman-Ducker, de acuerdo con el protocolo de tratamiento al que pertenecían.

RESULTADOS

Las reoperaciones se realizaron entre 3 y 36 meses (media: 13,14) después de la primera cirugía y fueron por vía anterior en 4 casos y por vía posterior en 10 casos. Se efectuaron por la misma vía en 11 casos y por la vía contraria en 3 casos (Tabla 1).

Tabla 1: Reoperaciones cervicales en patología degenerativa

A los 3 meses en 5/6 casos evaluados con la escala de Odom la evolución fue excelente (sin dolor) y en 4/8 casos evaluados con la escala de Zeidman-Ducker la mielopatía mejoró en un grado. Se consideró que los que no mejoraron fue por la presencia de comorbilidades (enfermedad de Parkinson en el caso 8 y distonía congénita en el caso 9) o daño medular permanente (casos 10, 11 y 13).
En un caso se rompió la duramadre pero sin fístula postoperatoria. No hubo complicaciones después de las reoperaciones.

DISCUSIÓN

Las reoperaciones en la cirugía de la columna cervical con patología degenerativa obedecen a múltiples causas (1). En nuestros casos la compresión mecánica fue la más frecuente. Se observó en los casos 3 a 5 y 7 a 13 (Tabla 1).
La cirugía cervical por vía anterior tiene un porcentaje de reoperaciones que puede llegar al 30%3. Una de las causas es la descompresión insuficiente de las estructuras nerviosas. Esto ocurrió en nuestros casos 4, 5 y 10 a 13 (Tabla 1).
En los casos 4 y 5 faltó abrir un nivel, el más bajo, en la laminoplastia (Fig. 1). Con esta técnica es posible efectuar una apertura incompleta en el número de los niveles por dos razones: análisis inapropiado de los niveles que comprimen la médula en las IRM o fallas al identificar, durante la cirugía, las apófisis espinosas de las láminas a osteotomizar.

Fig. 1. IRM cervical ponderada en T1 que muestra el nivel C7 sin abrir.

En el caso 9, como la compresión fue en un nivel, se prefirió ampliar la corpectomía incompleta (Fig. 2). No obtuvimos mejoría neurológica, probablemente por la presencia de daño medular permanente previo. En el abordaje anterior, la utilización del microscopio (por la reducción del campo operatorio) puede llevar a valorar en forma inapropiada no sólo el grado de descompresión logrado en una corpectomía, sino también la magnitud en la resección de los osteofitos marginales⁴.

Fig. 2. TAC cervical. A: corpectomía incompleta. B: después de la reoperación.

En los casos 11, 12 y 13, como la compresión era en más de un nivel y además se observaban signos radiológicos de estenosis congénita multisegmentaria, se prefirió realizar una laminoplastia expansiva. Estos casos ya fueron discutidos en una publicación previa⁵.
El empleo de placas atornilladas por vía anterior en la patología degenerativa todavía es materia de controversias6. Fueron introducidas para disminuir la incidencia de pseudoartrosis7. Quizás en las discectomías dobles o triples⁸, más que en las únicas⁹, sea necesario emplearlas para que aumente el porcentaje de fusión y se preserve la estabilidad. Lamentablemente su colocación no está exenta de complicaciones¹⁰. En el caso 3 la placa estaba implantada muy lateralmente y los tornillos comprimían la raíz por lo que se decidió extraerla. En el caso 2, durante la cirugía, se observó que la cabeza de los tornillos (probablemente por fallas en la fabricación) no sujetaba la placa. Esto permitía su luxación con compresión del esófago y el desarrollo de pseudoartrosis (Fig. 3AB).

Fig. 3. Radiografía simple cervical. A: posición neutra. B: extensión con luxación de la placa.

La artrodesis cervical anterior suele fracasar por extrusión o colapso del injerto y pseudoartrosis. Esta última, probablemente sería la causa más común. En una serie de 122 pacientes seguidos a largo plazo, se observó pseudoartrosis en 24, 16 de ellos fueron sintomáticos pero sólo se reoperaron 4 debido a la intensidad de la cervicalgia¹¹. El riesgo de pseudoartrosis fue mayor en fumadores y en las artrodesis múltiples. La reoperación por vía anterior, mediante una nueva artrodesis y la colocación de una placa, daría excelentes resultados en la mayoría de estos casos¹². En los pacientes presentados, ambos fumadores, se reoperaron por vía anterior. En uno de ellos además de la placa se colocó una caja intersomática de poliuretano (Fig. 3C). El empleo de cajas intersomáticas, aparentemente produciría mayor porcentaje de fusión que la colocación de injerto óseo solamente¹³.

Fig. 3. C: con la caja y la nueva placa 6 meses después.

La cirugía por vía posterior tiene un porcentaje de fracasos en el largo plazo que puede rondar el 60%¹. La causa más común es la inestabilidad, sobre todo después de una laminectomía¹⁴. En el caso 14, no sólo se pudo observar una pérdida progresiva de la lordosis a los dos años, sino también una mayor espondiloartrosis al sobrecargarse los cuerpos vertebrales, como consecuencia de la menor acción de banda de tensión de los músculos paravertebrales por faltar las láminas¹⁵ (Fig. 4AB). La colocación de un sistema con atornillado a los macizos articulares logró mejorar los síntomas y la postura (Fig. 4C). En los casos de cifosis postlaminectomía, para mejorar la lordosis se puede acortar la columna por detrás o alargarla por delante. Preferimos la primera opción porque las corpectomías, como primera indicación, están reservadas para cifosis más cerradas¹⁶ y por la necesidad, de todas maneras, de tener que realizar en muchos de estos pacientes una osteosíntesis posterior como segunda cirugía¹⁷.
La laminoplastia cervical expansiva es una técnica de descompresión anterior indirecta. Independientemente de la técnica utilizada lo importante es mantener la apertura^18,19. Para lograrlo no es conveniente emplear las apófisis espinosas del mismo paciente porque al tener mucho hueso cortical, se reabsorbe, no se fusiona y la apertura se cierra. Esto fue lo que ocurrió en el caso 7 (Fig. 5). En la técnica que nosotros empleamos el riesgo está en que se afloje alguno de los tornillos de la osteosíntesis. Así ocurrió en el caso 8, por suerte en un solo nivel y pudo solucionarse fácilmente con la recolocación de una nueva miniplaca (Fig. 6). En algunas técnicas de laminoplastia al material de osteosíntesis se le agrega una artrodesis. Nosotros seguimos la técnica original descripta por O'Brien et al., en donde después de 2 años de seguimiento no hubo problemas por cierre de la apertura, a pesar de no efectuar una artrodesis²⁰.
Las infecciones en la cirugía cervical son mas frecuentes cuando se utiliza la vía posterior. Esto probablemente sea porque la desvitalización de los tejidos blandos es mayor, haciéndolos menos resistentes a la infección²¹. El caso 6, además tenía material de osteosíntesis por una laminoplastia realizada previamente (Fig. 7), que obviamente aumentó el riesgo infectológico. En el caso 9 fue difícil determinar si las dificultades motoras obedecían a una paresia o a los efectos de una distonía congénita severa. Tiempo antes, por una cervicobraquialgia le habían efectuado una microforaminotomía posterior. En esta oportunidad, por presentar una estenosis multisegmentaria y aparentemente signos mielopáticos, preferimos realizar una laminoplastia aunque obtuvimos resultados poco claros.

CONCLUSIÓN

En los casos presentados de patología cervical degenerativa la reoperación, realizada por la misma vía en la mayoría de los casos, tuvo buenos resultados evolutivos en el 71% de los casos.

COMENTARIO

Los autores presentan en este trabajo los resultados obtenidos en la reoperación de 14 casos en patología degenerativa de la columna cervical, en los cuales tuvieron buenos resultados en el 71% de los casos (evaluados a los 3 meses).
En mi experiencia las indicaciones fueron precisas y en general coinciden en los resultados, salvo en pacientes con mielopatía, donde aquéllos son muy variables.
Hay tres cosas importantes a comentar en esta excelente compilación y presentación:
1) la decisión correcta de operarlos que fue por estar sintomáticos;
2) las causas que llevaron a la reoperación, en la mayoría de los casos se debieron a errores tácticos y/o técnicos, en la indicación y/o ejecución de la primera cirugía. De esta reflexión surge que la patología vertebral debe ser abordada por cirujanos con experiencia y conocimientos precisos, tanto anatómicos y funcionales como biomecánicos;
3) los resultados de las operaciones son valorados en forma muy prematura (3 meses). Sería interesante una nueva presentación de este trabajo a los 5 años de seguimiento para evaluar más firmemente los resultados.

Ricardo Mario Schillaci

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