SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.20 número3Microanatomía de las malformaciones arteriovenosas: Consideraciones quirúrgicasUn ejemplo de resistencia al cambio índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Bookmark


Revista argentina de neurocirugía

versión On-line ISSN 1850-1532

Rev. argent. neurocir. vol.20 no.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./set. 2006

 

GUIAS

Guias de práctica clínica para el manejo del drenaje ventricular externo

Natalia Spaho1, Luis Camputaro2, Estela Salazar3, Liliana Clara3, Griselda Almada3, Alicia Lizzi3, Juan Butera2, Antonio Gallesio2, Olga García4, Alejandra Rabadán1

1Servicio de Neurocirugía,
2Terapia Intensiva de Adultos,
3Comité de Infecciones y
4Enfermería de Terapia Intensiva
de Adultos, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

(Estas guías fueron presentadas en Neuropinamar 2005 y publicadas parcialmente en Neurocirugía-Neurocirurgia www.eflanc.com con los resultados preliminares de su aplicación)

Correspondencia: Gascón 450 Buenos Aires. E-mail: natalia.spaho@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: junio de 2006;
aceptado
: agosto de 2006

RESUMEN

La alta incidencia de infección en los drenajes ventriculares externos (0-45%) representa un serio problema para los pacientes y las instituciones no sólo en el aspecto médico sino también en el económico y legal. Consideramos que la sistematización y la aplicación multidisciplinaria de guías de manejo son de gran importancia para la prevención de la infección. Por lo cual se debatieron los puntos de controversia en un grupo interdisciplinario constituido por especialistas en neurocirugía, terapia intensiva e infectología, enfermeros de terapia intensiva y el comité de infecciones, realizando por consenso las recomendaciones.

Palabras clave: Guías de manejo; Infección; Profilaxis antibiótica; Ventriculitis; Ventriculostomía.

ABSTRACT

The high incidence of infections of the external ventricular drainages (0-45%) represents a serious problem for patients and institutions not only in the medical aspects, but also in the economic and legal ones. We believe that the systematic and multidisciplinary application of guides is of great value for the prevention of infections. Based on the controversial points, a group comprised by neurosurgeons, intensive care physicians, intensive care nurses, infectologists and the hospital infections committee, discussed these issue and wrote the recommendations.

Key words: Antibiotics prophylaxis; Infection; Management guidelines; Ventriculitis; Ventriculostomy.

INTRODUCCIÓN

El drenaje ventricular externo (DVE) consiste en la colocación de un catéter en el asta frontal del ventrículo lateral preferiblemente en el hemisferio no dominante. El catéter puede estar en línea con un transductor y un equipo de registro e impresora que permite el monitoreo continuo de la presión intracraneana (PIC), al mismo tiempo que habilita el drenaje de LCR y permite la instilación de antibióticos intraventriculares1. El DVE es el método estándar para el monitoreo de PIC por su alta fiabilidad, bajo riesgo de colocación y costo. Se utiliza para normatizar los demás sistemas que utilizan sensores intraparenquimatosos, subdurales o epidurales. El conocimiento de los valores de PIC en el paciente neurológico crítico es un dato valioso que permite ajustar la terapéutica y detectar precozmente complicaciones. Simultáneamente, en caso de ser necesario permite drenar LCR para disminuir la PIC. También en caso de infecciones, el sistema permite la instilación de antibióticos intraventriculares. La indicación es el manejo del síndrome de hipertensión endocraneana aguda o subaguda. La causa más frecuente es la hidrocefalia, que puede ser debida a diferentes patologías: traumatismos de cráneo, hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática, hematomas intraparenquimatosos espontáneos, meningitis y procesos expansivos tumorales o infecciosos2,3. En casos de hipertensión endocraneana sin hidrocefalia como algunos traumatismos de cráneo severos Marshall 2-3 o de hemorragia subaracnoidea, el DVE también tiene indicación. Las complicaciones del uso del DVE son: infección, hemorragia en el sitio de colocación, y disfunción del sistema por obstrucción, desconexión o por fallas técnicas del equipo4-6. La complicación más frecuente es la infecciosa, debido a que el sistema generalmente debe permanecer colocado durante días o semanas en pacientes internados en terapia intensiva (TI)7-10. Las consecuencias de la ventriculitis son siempre muy graves en cuanto a morbilidad neurológica, posibilidad de secuelas neurológicas, requerimiento de antibioticoterapia prolongada, múltiples procedimientos neuroquirúrgicos invasivos, hospitalización prolongada y mortalidad11. Los factores que predisponen a la infección son: la hemorragia intraventricular o la subaracnoidea, fracturas de cráneo con fístula de LCR, infecciones sistémicas e instilaciones a través del catéter2,12. En la literatura se han reportado cifras del 0 al 45% de riesgo de infección13. En el Hospital Italiano de Buenos Aires (HIBA), el Servicio de Neurocirugía de Adultos, por medio de la vigilancia, observó un aumento del porcentaje de infección asociada al DVE del 20% de meningitis, por lo cual se movilizó a la realización de estas guías de práctica clínica (GPC). Protocolizar el uso del DVE en varios centros parecería ser la causa de la disminución en la incidencia de infección, más que un punto en particular a tratar en el manejo del mismo7,14.

METODOLOGÍA DE DESARROLLO DE LAS GUÍAS

Se realizó una búsqueda en Medline, con límites de búsqueda entre 1984-2004, empleando las siguientes palabras clave: antibiotics prophylaxis, complications, guidelines, infection, management, ventriculitis, ventriculostomy. La revisión bibliográfica demuestra que existen controversias sobre el manejo del DVE, y que faltan estudios que permitan dilucidarlas con resultados de peso estadístico.
Las controversias en cuanto al manejo del DVE y la profilaxis de ventriculitis son: duración de la ventriculostomía, recambio periódico del DVE, profilaxis con antibiótico, cuidados de enfermería, manipulación del sistema, detección precoz de ventriculitis. Por lo cual, se debatieron en un grupo interdisciplinario, los puntos referidos a:
1. Lugar de colocación
2. Profilaxis antibiótica (ATB), dosis única versus prolongada
3. Toma de la muestra del LCR
4. Momento del retiro del DVE
5. Recambio del DVE
6. Manejo médico
7. Cuidados de enfermería
8. Educación y vigilancia

Realizamos estas GPC intercambiando la opinión de los integrantes de los servicios involucrados en el desarrollo de la misma, la cual se acompañó de nivel de evidencia cuando había referencia en la bibliografía consultada. Utilizando las categorías de evidencia del CDC (Cuadro 1).

Cuadro 1. Categorías de evidencia (CDC)

1. Lugar de colocación

En la literatura se observó que no hay diferencias significativas12, hay autores que recomiendan la colocación en quirófano4,7,14-16 y otros en TI argumentando ser un lugar de colocación seguro utilizando las normas de asepsia17,18. Se optó por la colocación en quirófano bajo técnica aséptica en un medio quirúrgico para aumentar la seguridad del método, ya que en nuestra institución contamos con la disponibilidad de quirófano, con rápido acceso en las urgencias, que permite la realización del procedimiento sin demoras. La técnica de colocación se realiza bajo normas de asepsia11,19.
Aclaramos que en caso de colocarse un catéter intraventricular sin medición de la PIC por fibra óptica, se tuneliza a 10 cm para disminuir el riesgo de infección11.

Recomendación 1. Colocación: en quirófano. Previo corte de pelo en el sitio de la incisión con máquina eléctrica. El rasurado está contraindicado (I A). Lavado preoperatorio de toda la cabeza con clorhexidina (I B), frasco individual por paciente, durante 2 minutos. Marcación y antisepsia con Iodopovidona (I B). Muestra de LCR basal.

2. Profilaxis antibiótica.
Dosis única versus prolongada

El uso de antibióticos es controversial12. Si bien muchos autores recomiendan la utilización de ATB para disminuir el índice de infección7,11,13,14,17,20 otros postulan que el uso de los mismos no se relaciona a un descenso del riesgo de infección21,22. Pero si se ha observado que, utilizar los ATB durante toda la permanencia del catéter no dan beneficio frente a una dosis y selecciona resistencia en los patógenos9. Hay quienes recomiendan el uso de ATB locales (catéteres impregnados con ATB) porque disminuiría el riesgo de infección23. Debido a que no hay consenso en el rol de los ATB8, optamos por dar una sola dosis periprocedimiento con vancomicina, según los datos disponibles en la literatura13 y la normatización de profilaxis en el shunt24. No se optó por el uso de ATB profilaxis durante todo el tiempo de permanencia del catéter, debido a que la misma aumenta el riesgo de infección por gérmenes resistentes. El uso de catéter impregnado con ATB lo consideramos de segunda línea basados en la experiencia científica en catéteres de vías centrales25.
Cabe aclarar que en todos los puntos tratados sin categoría de evidencia se realizó un consenso con el grupo de trabajo interdisciplinario para llegar a la medida propuesta. Siendo en este punto en particular la elección del antibiótico y de la dosis, propuesta por el comité de infecciones en base a la profilaxis de los shunts y a la flora hospitalaria de nuestra institución.

Recomendación 2. Antibióticos: periprocedimiento: monodosis de vancomicina (1 gramo). Dilución en 100 a 250 cc D/A5% para administrar en 1 hora.

3. Toma de la muestra del LCR

Se toma bajo técnica aséptica. El momento varía de acuerdo a los diferentes autores, hay quienes toman una muestra diaria para detectar de manera temprana la infección12,17,26,27, algunos lo hacen en forma reglada12 y otros según lo indique la evolución clínica del paciente11,12,28. Se decidió tomar la muestra cuando la clínica del paciente lo indique, para no sólo hacer un uso adecuado de los recursos sino también disminuir el riesgo de infección por menor manipuleo del sistema, pues debe mantenerse cerrado.
Solicitamos ácido láctico, además del físico químico y, cultivo como predictor de infección bacteriana29.

Recomendación 3. Muestra de LCR: la muestra se toma previa antisepsia con alcohol por llave de tres vías, mediante técnica aséptica. Se solicita fisicoquímico, cultivo, glucemia y ácido láctico (> 4 mg %: presunción de infección bacteriana postoperatoria). Se solicita ante presunción clínica: fiebre, deterioro neurológico no atribuible a otras causas.

4. Momento del retiro del DVE /
5. Recambio del DVE

Los siguientes puntos se tratan en conjunto, ya que ambos se correlacionan. Si bien en un principio este tema era el de mayor controversia por un estudio prospectivo realizado por Mayhall et al30 en 1984, que relacionaba la infección del catéter con el tiempo de colocado, por lo cual postulaba el recambio del mismo a los cinco días; luego del estudio realizado en 1996 por Holloway et al31, se vio que no había beneficio en el recambio del catéter, basado en un estudio randomizado de vías centrales. En el año 2002 otro estudio randomizado controlado de Wong et al32 demostró que el cambio rutinario del catéter no reduce el riesgo de infección. Hoy en día la mayoría de los autores coinciden con éste último11,12,14,16,17,32. Debido a la evidencia disponible se decidió no cambiar el DVE rutinariamente, sino que permanezca el tiempo que lo requiera el paciente. Se recambia ante una infección, tratando a la misma con ATB de manera adecuada según el patógeno causante de la infección o bien ante una disfunción8,12,32,33.

Recomendación 4. Retiro: Sólo cuando el paciente lo requiera según patología, no antes. No se recomiendan recambios periódicos. Procedimiento para retirar el catéter: clampeo del drenaje por cocodrilo externo, y realizar TAC de cerebro de control a las 24 hs. No realizar clampeos intermitentes.

Recomendación 5. Recambio: sólo ante la presencia de infección

6. Manejo médico

Curación con técnica aséptica, con un set especial de curación, no diaria14, cada cuatro días o cuando la gasa se halla sucia o húmeda Recambio de la bolsa para disminuir el riego de infección por manipuleo del sistema, cuando ésta se llene las tres cuartas partes4.

Recomendación 6. Manejo médico: La manipulación del DVE queda exclusivamente a cargo de neurocirugía (toma de muestra, vaciado de bolsa, curación). Curación: cada 4 días o cuando se halle sucia o húmeda, con Iodopovidona y/o alcohol y gasa seca alrededor del drenaje. Solicitar al servicio de farmacia frascos de antisépticos llenados a 1/3 de su volumen. Frasco de antiséptico individual. En condiciones de asepsia. Bolsa: recambio (cuando se llene las tres cuartas partes).

7. Cuidados de enfermería Los cuidados de enfermería son de vital importancia para el mantenimiento del sistema por lo cual hay que realizar una guía práctica específica4,15,34-36. Ver Anexo: Guias de cuidados de enfermeria del DVE

Recomendación 7. Cuidados de enfermería: Preferentemente agrupar pacientes con patología neuroquirúrgica y DVE.
7 a. Lavado de manos (IB) con jabón antiséptico o jabón común más alcohol para manos, previo a la atención del paciente.
7 b. Lavado seco de cabeza cada 48 horas, con alcohol. No mojar curación.
7 c. Clampeo del drenaje por cocodrilo externo, por no más de 30 minutos, ante movilización del paciente o traslado.
7 d. Controlar las conexiones, si se desconecta: clampear en lugar más próximo al paciente, conectar mediante técnica aséptica y avisar a neurocirugía.
7 e. Controlar que la cabecera del paciente esté a la altura, según indicación médica, habitualmente a 30 grados.
7 f. Controlar que la altura de la bolsa de drenaje esté según indicación médica, habitualmente a 10 centímetros, tomando como referencia (punto 0) el conducto auditivo externo.
7 g. Verificar que el sistema no presente acodamientos.

8. Educación y vigilancia Se considera importante la docencia incidental y programada del personal médico y enfermería, y la elaboración de un folleto que se repartirá a todos los profesionales involucrados.

Recomendación 8. Vigilancia. Con grado (IB) a cargo de los médicos de UTIA, Neurocirugía y Comité de Control de Infecciones19.

ANEXO GUIAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DEL DVE

• El asistente de jefatura tratará de agrupar los pacientes por patología neuroquirúrgica.
• Lavado de manos previo y posterior a la atención del paciente.
• Clampear por no más de 30 minutos el DVE con el cocodrilo externo más cercano a la cabeza del paciente ante los siguientes eventos:
1. Cambios de decúbitos
2. Traslados
3. Cambios en la altura de la cabecera
4. Cambios en la altura de la bolsa de drenaje
• Controlar las conexiones del circuito (recordar que se trata de un circuito cerrado).
• Controlar que el sistema no presente acodamientos. • Verificar la altura de la cabecera de la cama (habitual a 30°, pero siempre consultar con médico de guardia).
• Verificar la altura de la bolsa de drenaje (habitual a 10 cm de agua tomando de referencia el conducto auditivo externo como punto 0. Siempre consultar con médico de guardia).

Otras consideraciones de enfermeria

• Lavado de cabeza seco, con alcohol cada dos días, preferentemente en turno mañana (incluye cabello y cuero cabelludo).
• No manipular las llaves de 3 vías.
• Ante intervenciones médicas: técnica aséptica: Se implementó;
1. Set para toma de muestras de líquido cefalorraquídeo que contiene: camisolín, campos, gorro, barbijo, dos pares de guantes, dos jeringas, capuchones estériles, gasas, agujas y un frasco de alcohol (llevar éste último de Enfermería 2).
2. Set
para curaciones: camisolín, campos, gorro, barbijo, dos pares de guantes, gasas, vendas y pervinox.
• En caso de desconexión: colocarse guantes estériles, conectar y avisar a neurocirugía.

Bibliografía

1. Pfauser B, Spiss H, Beer R, Kampl A, Engelhardt K, Schober M et al. Treatment of staphylococcal ventriculitis associated with external cerebrospinal fluid drains: a prospective randomized trial of intravenous compared with intraventricular vancomycin therapy. J Neurosurg 2003; 98: 1040-4.         [ Links ]

2. Bogdahn U, Lau W, Hassel W, Gunreben G, Mertens HG, Brawanski A. Continuous-pressure controlled, external ventricular drainage for treatmenet of acute hudrocephalus—Evaluation of risk factors clinical study. Neurosurgery 1992; 31: 898-904.         [ Links ]

3. Sumer MM, Acikgoz B, Akpinar G. External ventricular drainage for acute obstructive hydrocephalus developing following spontaneous intracerebral haemorrhages. Neurol Sci 2002; 23: 29-33.         [ Links ]

4. Martinez Mañaz RM, Santamarta D, de Campos JM, Ferrer E. Camino® intracranial pressure monitor: prospective study of accuracy and complications. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 82-6.         [ Links ]

5. Wiesmann M, Mayer TE. Intracranial bleeding rates associated with two methods of external ventricular drainage. J Clin Neurosci 2001; 8: 1268.         [ Links ]

6. Mahe V, Kermarrec N, Ecoffey C. Infection related to external ventricular drainage. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:8-12.         [ Links ]

7. Bader M, Littlejohns L, Palmer S. Ventriculostomy and intracranial pressure monitoring: In search of A 0% infection rate. Heart & Lung 1995; 24: 166-72.         [ Links ]

8. Prabhu VC, Kaufman HH, Voelker JL, Aronoff SC, Niewiadomska- Bugaj M, Mascaro S et al. Prophylactic antibiotics with intracranial pressure monitors and external ventricular drains: a review of the evidence. Surg. Neurol 1999; 52: 226-36.         [ Links ]

9. Alleyne C, Hassan M, Zabramski JM. The efficacy and cost of prophylactic and periprocedural antibiotics in patients with external ventricular drains. Neurosurgery 2000; 47: 1124-9.         [ Links ]

10. Hickman KM, Mayer BL, Muwaswes M. Intracranial pressure monitoring: review of risk factors associated with infefection. Heart & Lung 1990;19: 84-90.         [ Links ]

11. Zingale A, Ippolito S, Pappalardo P, Chibbaro S, Amoroso R. Infections and re-infections in long-term external ventricular drainage. Avariation upon a theme. J Neurosurg Sci 1999; 43: 125-32.         [ Links ]

12. Lozier AP, Sciacca RR, Romagnoli MF, Connolly ES Jr. Ventriculostomy- related infections: a critical review of the literature. Neurosurgery 2002; 51: 170-81.         [ Links ]

13. Lyke KE, Obasanjo OO, Williams MA, O'Brien M, Chotani R, Perl TM. Ventriculitis complicating use of intraventricular catheters in adult neurosurgical patients. Clin Infect Dis 2001;33: 2028-33.         [ Links ]

14. Park P, Garton H, Kocan M, Thompson B. Risk of infection with prolonged ventricular catheterization. Neurosurgery 2004; 55: 594- 601.         [ Links ]

15. Woodward S, Addison C, Shah S, Brennan F MacLeod A, Clements M. Benchmarking best practice for external ventricular drainage. Br J Nurs 2002; 11:47-52.         [ Links ]

16. Korinek AM, Reina M, Boch AL, Rivera AO, De Bels D, Puybasset L. Prevention of external ventricular drain-related ventriculitis. Acta Neurochir (Wien) 2004, November (Published on line).         [ Links ]

17. Roitberg BZ, Khan N, Alp MS, Hersonskey T, Charbel FT, Ausman JI. Beside external ventricular drain placement for the treatment of acute hydrocephalus. Br J Neurosurg 2001; 15: 324-7.         [ Links ]

18. Stangl AP, Meyer B, Zentner J, Schramm J. Continuous external CSF drainage—a perpetual problem in neurosurgery. Surg Neurol 1998; 50: 77-82.         [ Links ]

19. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for prevention of surgical site infection. 1999; 24: 247-78.         [ Links ]

20. Poon WS, Ng S, Wai S. CSF antibiotic prophylaxis for neurosurgical patients ventriculostomy: a randomised study. Acta Neurochir (Wien) 1998; 71(Suppl): 146-8.         [ Links ]

21. Rebuck JA, Murry KR, Rhoney DH, Michael DB, Coplin WM. Infection related to intracranial pressure monitors in adults: analysis of risk factors and antibiotic prophylaxis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 381-4.         [ Links ]

22. Stenager E, Gerner-Smidt P, Koch-Jensen C. Ventriculostomyrelated infections—an epidemiological study. Acta Neurochir (Wien) 1996; 83: 20-3.         [ Links ]

23. Zabramsky JM, Whiting D, Darouiche RO, Horner TG, Olson J, Robertson C et al. Efficacy of antimicrobial-impregnated external ventricular drain catheters: a prospective, randomized, controlled trial. J Neurosurg 2003; 98: 725-30.         [ Links ]

24. Platt R. Guidelines for perioperative antibiotic porphylaxis. En: Abrutyn E, Goldmann DA, Scheckler WE, editors. Infection Control. Second Edition. Philadelphia: Saunders; 2001, p. 315.         [ Links ]

25. O'Grady N, Alexander M, Dellinger P, Gerberding J, Heard S, Maki D et al. Guidelines for the prevention of intravascular cathete-related infections. Clin Infect Dis 2002; 35: 1281-307.         [ Links ]

26. Pfisterer W, Muhlbauer M, Czech T, Reinprecht A. Early diagnosis of external ventricular drainage infection: results of a prospective study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 929-32.         [ Links ]

27. Pfausler B, Beer R, Engelhardt K, Kemmler G, Mohsenipour I, Schmutzhard E. Cell index—a new parameter for the early diagnosis of ventriculostomy (external ventricular drainage)-related ventriculitis in patients with intraventricular hemorrhage? Acta Neurochir (Wien) 2004; 146: 477-81.         [ Links ]

28. Hader W, Steinbok P. The value of routine cultures of the cerebrospinal fluid in patients with external ventricular drains. Neurosurgery 2000;46: 1149-59.         [ Links ]

29. Tunkel A, Hartman B, Kaplan S, Kaufman B, Ross K, Scheld W et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004; 39: 1267-84.         [ Links ]

30. Mayhall CG, Archer NH, Lamb VA, Spadora AC, Baggett JW, Ward JD et al. Ventriculostomy-related infections. Aprospective epidemiologic study. N Engl J Med 1984; 310: 553-9.         [ Links ]

31. Holloway KL, Barnes T, Choi S, Bullock R, Marshall LF, Eisenberg HM et al. Ventriculostomy infections: The effects of monitoring duration and catheter exchange in 584 patients. J Neurosurg 1996; 85: 419-24.         [ Links ]

32. Wong GKC, Poon WS, Wai S, Yu LM, Lyon D, Lam JMK. Failure of regular external ventricular drain exchange to reduce cerebroespinal fluid infection:result of a randomised controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 759-61.         [ Links ]

33. Gerner-Smidt P, Stenager E, Kock-Jensen C. Treatment of ventriculostomy- related infections. Acta Neurochir (Wien) 1998; 9: 47-9.         [ Links ]

34. Cummings R. Understanding external ventricular drainage. J Neurosci Nurs 1992; 24: 84-7.         [ Links ]

35. Pope W. External ventriculostomy: a practical application for the acute care nurse. J Neurosci Nurs 1998; 30: 185-90.         [ Links ]

36. Wisinger D, Mest-Beck L. Ventriculostomy: a guide to nursing management. J Neurosci Nurs 1990; 2: 365-9.         [ Links ]