Biopsia estereotáctica cerebral guiada tomográficamente. Análisis de una serie de 192 casos

Federico Landriel, Santiago Hem, Sonia Hasdeu, Martin Kitroser, Lucila Peña, Pablo Ajler, Carlos Ciraolo, Fernando Knezevich

Hospital Italiano de Buenos Aires. Servicio de Neurocirugía

Correspondencia: federico.landriel@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: julio de 2008;
aceptado: agosto de 2008

ABSTRACT

Objective. Stereotactic CT-guided biopsy is a safe procedure for the diagnosis of brain lesions unsuitable for surgical treatment because of their location, number, histology or poor medical status. The objective of this study is to analyze the indications, demography, topography, anatomopathologic diagnosis and complications in a series of stereotactic CT-guided brain biopsies.
Method. 192 CT assisted stereotactic brain biopsies in 186 patients were retrospectively reviewed from june 1998 to june of 2008.
Results. 186 patients, 101males (54.3%) and 85 females (45.7%), were analyzed. Mean age was 54.5 years. 144 (75%) of the biopsies were performed in hemispheric lesions, 43 (22.4%) in "deep seated" localization. The most frequent anatomopathologic diagnosis were glioblastoma (36,5%) and anaplasic astrocytoma (17%). 90,62% of the biopsies were positive, 7,3% were negative and 2,08% non diagnostic. Morbility rate was 3,64% and mortality 2,08%.
Conclusion.Stereotactic brain biopsy is a safe and effective procedure providing tissue for definitive anatomopathological diagnosis; it offers low morbidity and mortality rate. Our findings are similar to the literature.

Key words: Brain biopsy; CT guided stereotaxy; Stereotactic surgery; Brain tumors; Stereotactic surgery complications.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de lesiones cerebrales intra-axiales es mas efectivo cuando se basa en diagnósticos histopatológicos además de los hallazgos clínicoimagenológicos^{1- 3}. La obtención de muestras de tejido cerebral y su posterior análisis es fundamental para la indicación terapéutica adecuada y la prevención de intervenciones quirúrgicas innecesarias^1,4,5. La estereotaxia guiada por tomografía computada (TAC) es un método mínimamente invasivo, seguro y eficaz para el diagnóstico de lesiones localizadas en áreas profundas y/ o elocuentes^6-8, multicéntricas^4,5,9, ante la sospecha de linfomas primarios y en lesiones de pacientes inmunodeficientes¹⁰.
El objetivo de este trabajo es analizar las indicaciones, características demográficas, topografía lesional, resultados anatomopatológicos y complicaciones de una serie de biopsias cerebrales guiadas estereotácticamente.

MATERIAL Y MÉTODO

En el Hospital Italiano de Buenos Aires se realizan biopsias estereotáxicas desde el año 1979; en este artículo se analizan retrospectivamente las biopsias cerebrales guiadas TAC realizadas en los últimos 10 años, excluyendo aquéllas con fines terapéuticos como drenajes de quistes, hematomas, cirugías guiadas por estereotaxia, braquiterapia¹¹ y colocación de electrodos para neuromodulación y procedimientos ablativos.
Ciento noventa y dos biopsias cerebrales guiadas estereotácticamente fueron realizadas en 186 pacientes entre junio 1998 y junio 2008. Las historias clínicas, informes anatomopatológicos e imágenes fueron revisadas en todos los pacientes. La información fue analizada y procesada por Microsoft Access 2003. La edad promedio de los pacientes fue de 54,5 años con un rango de 17-83 años. 101 pacientes fueron hombres (54,3%) y 85 mujeres (45,7%).

Técnica e indicaciones quirúrgicas: las indicaciones para las biopsias estereotácticas fueron: 1) lesiones intra-axiales no accesibles quirúrgicamente por su localización; 2) lesiones cerebrales en pacientes con mal estatus médico que contraindican una cirugía; 3) lesiones que responden mejor al tratamiento médico que quirúrgico (ej: linfomas, lesiones múltiples, pacientes inmunodeficientes)^3,4,12.
Utilizamos dos tipos de marco de fijación cefálica en todas las cirugías: el marco de Fischer Leibinger ZD y el Micromar TM-03D. Se realizó una tomografía computada de encéfalo con contraste por vía endovenosa, en todos aquellos pacientes no alérgicos al medio de contraste, con el marco colocado para calcular las coordenadas X, Y y Z del blanco a biopsiar. Se realizaron cortes cada 2 mm. Las tomografías y planeamiento quirúrgico fueron realizadas con equipos de Picker TQ6000 y Toshiba Aquillion 64 pistas.
Las mayoría de los procedimientos fueron realizados bajo anestesia local⁶ y neuroleptoanestesia (Midazolam /Fentanilo)^3,4,13. Se utilizó anestesia general en aquellos pacientes no colaboradores o con lesiones cuya localización implicara una posición quirúrgica decúbito ventral. No utilizamos corticoides de manera rutinaria en la cirugía.
El abordaje quirúrgico fue elegido en relación a la localización de la lesión14. El acceso intracraneal fue a través de un orificio de trépano de 14mm. Cánulas de Sedan de 1,8mm fueron utilizadas para la obtención de las muestras tisulares. Fueron tomadas de 1-4 muestras en cada blanco y analizadas mediante un extendido intraoperatorio. Si resultaban negativas o no concluyentes, nuevas muestras fueron obtenidas en otra profundidad con igual trayecto u otro blanco⁹. El tejido biopsiado fue enviado a análisis microbacteriológico y micológico si se obtenía como resultado tejido inflamatorio en el análisis del extendido intraoperatorio o ante la sospecha clínico-imagenológica de lesiones infecciosas⁹.
El examen histopatológico definitivo fue realizado por dos anatomopatólogos especializados usando el criterio diagnóstico de WHO¹.
No realizamos TAC en forma rutinaria para confirmar la localización de la biopsia.

Topografía lesional: el blanco fue elegido en la zona de captación de contraste cuando ésta estaba presente. Evitamos zonas de calcificación o necrosis sospechadas topográficamente^9,15.
En las lesiones que no tomaban contraste o lo hacían muy débilmente se realizó en forma complementaria desde el año 2006 una IRM de cerebro con espectroscopia y perfusión determinando el área mas representativa a biopsiar indicada por la de mayor angiogénesis para la perfusión y la de mayor relación colina/NAA para la espectroscopía. La localización de las biopsias realizadas se encuentra resumida en la tabla 1.

Tabla 1. Localización anatómica de los blancos elegidos para biopsiar

Fueron realizadas 144 (75%) biopsias en lesiones hemisféricas: 74 (38,5%) fueron frontales, 32 (16,7%) parietales, 33 (17,2%) temporales y 5 (2,6%) occipitales. Cuarenta y tres (22,4%) fueron realizadas en lesiones profundas, el 10,93% de las muestras fueron tomadas de lesiones centro cefálicas, el 6,25% del tálamo y 3, 64 % de ganglios de la base. Cinco biopsias (2,6%) fueron realizadas en cerebelo. Se observaron lesiones múltiples en 29 (15,10%) de los pacientes. El 48,96% de las muestras fueron tomadas del lado derecho, el 39,06% del lado izquierdo y el 11,98% en lesiones mediales.

Histología: obtuvimos un resultado positivo, definido como muestra representativa que permite conocer las características anatomopatológicas de la lesión, en 174 (90,62%) de las muestras; un resultado no concluyente, definido como muestra representativa pero que no permite llegar a un diagnóstico definitivo, en 4 (2,08%) de los casos, (ej. infiltrado inflamatorio sin aislamiento de germen), y resultados negativos, definido como muestras no representativas de la lesión en 14 (7,3%), representados por 8 muestras de gliosis, 4 de tejido normal y 2 de necrosis^5,9,10.
Las características histopatológicas se encuentran resumidas en la tabla 2.

Tabla 2. Anatomía patológica

El diagnóstico anatomopatológico más frecuente fue glioblastoma (36,45%) de las biopsias correspondiente a 70 muestras, seguido de astocitoma anaplásico (8,85%), astrocitoma (8,33%) y linfoma en 5,72% de las biopsias. El 75% de las muestras correspondieron a patología tumoral mientras que el 17,18 % a lesiones inflamatorio-infecciosas.

COMPLICACIONES

Observamos complicaciones en 7 biopsias (morbilidad 3,64%), la más frecuente fue aparición de un foco neurológico nuevo o el agravamiento de uno preexistente, resueltos antes de las 48 horas post procedimiento. Un paciente (0,52%) tuvo convulsiones tónico-clónicas generalizadas en el postoperatorio inmediato. No registramos infecciones.
Cuatro pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas directamente con el procedimiento quirúrgico (mortalidad 2,08%).
Una paciente 49 años, HIV+, con lesiones múltiples (diagnostico no concluyente) presentó un hematoma subdural con 14 mm de desvío de línea media y síndrome de enclavamiento 4 horas después de la cirugía. Fue sometida a una craniectomía descompresiva falleciendo a los 5 días. Una mujer de 72 años, con lesiones difusas (glioblastoma), evolucionó con un hematoma intraparenquimatoso de 4,2 por 5,6mm témporo-parietal izquierdo, síndrome de enclavamiento, craniectomía descompresiva y óbito a las 36 hs. Un paciente de 45 años con una lesión témporo parieto-occipital que infiltraba ventrículos laterales, tercer ventrículo y cuerpo calloso (glioblastoma), con herniación subfacial preoperatoria, sufrió agravamiento de edema agregando un componente de herniación transtentorial falleciendo a las 36 horas. Un hombre de 77 años con tumor infiltrativo en ganglios de la base en forma bilateral (linfoma) falleció a los 4 días postquirúrgicos por síndrome de enclavamiento.

DISCUSIÓN

En nuestra serie la edad promedio fue de 54,5 años en un rango de de 17 a 83 años, el sexo masculino fue predominante, en un 54,3% lo cual se correlaciona con lo reportado en la literatura^2,4-7,13.
La topografía lesional fue predominante en regiones hemisféricas en el 75% de los casos, el 22,4% de las muestras fueron tomadas de lesiones profundas. Presentamos lesiones multicéntricas en el 15% de los casos. Sawin et al reportan un 61,3% de lesiones hemisféricas, 38,7% de lesiones profundas y 11,2% de lesiones múltiples⁴. Apuzzo et al presentaron una localización hemisférica y de ganglios de la base del 56% de su serie, en diencéfalo y mesencéfalo en el 25,8%7. Grossmann et al en una serie de 270 pacientes informan un 38% de lesiones hemisféricas, 33% profundas y 29% difusas y múltiples¹.
En nuestra serie de 192 biopsias estereotáxicas, el 90,62% fueron positivas. Dammers et al en su serie de 465 biopsias reportan resultados diagnósticos en 89,4% para las biopsias con marco estereotáctico². Ostertag et al en una serie de 302 pacientes obtuvieron resultados positivos en 90% de las muestras¹². Apuzzo et al y Sawin et al obtuvieron un diagnóstico histológico definitivo en 95,6% de los casos^4,7.
El 2,08% de las muestras en nuestra serie fueron no concluyentes, siendo el resultado en todos los casos infiltrado inflamatorio inespecífico sin aislamiento de germen, comparable con lo descrito por Ranjan en su serie de 407 biopsias⁹.
El 7,3% de nuestras biopsias fueron negativas, incluimos en esta denominación al hallazgo de gliosis y necrosis, patrones interpretados como positivos por otros autores^4,8.
En nuestra serie presentamos una morbilidad del 3,64 %, baja en relación a lo publicado por^{1-3,5,6,14,15} aunque debemos tener en cuenta que no realizamos controles tomográficos postoperatorios de rutina, por lo que no consignamos como complicación a la hemorragia en el sitio de biopsia sin repercusión clínica. Un meta-análisis de casi 5.000 casos publicados informa una tasa de morbi-mortalidad del 5%^1,3.
Nuestra mortalidad fue del 2,08%. Creemos que el sangrado o aumento de edema intracerebral podría ser mayor en aquellas lesiones que desarrollan una neovascularización anómala como los glioblastomas o linfomas^1,3, y que ante la presencia preoperatoria de síntomas y signos de hipertensión endocraneana con componentes parenquimatosos herniados debería reevalaurse la realización del procedimiento. La correcta indicación de este procedimiento quirúrgico es un factor determinante en la morbi-mortaliad postoperatoria.

CONCLUSIÓN

La biopsia cerebral guiada estereotáxicamente es una herramienta mínimamente invasiva segura y eficaz para la obtención de un diagnóstico anatomopatológico definitivo. El advenimiento de nuevas técnicas imagenológicas permitirá aumentar su rédito diagnóstico. Su baja morbimortalidad hace de éste un procedimiento altamente costo-efectivo. Los hallazgos encontrados en nuestra serie coinciden con los reportados en la literatura mundial.

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