Tratamiento quirúrgico de la neuralgia del trigémino. Experiencia en 10 años

Sonia Hasdeu, Martín Kitroser, Federico Landriel, Santiago Hem, Lucila Peña, Carlos Ciraolo, Fernando Knezevich, Rubén Tramontano

Servicio de Neurocirugía, Hospital Italiano de Buenos Aires

Correspondencia: sonia.hasdeu@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: julio de 2008
aceptado: agosto de 2008

SUMMARY

Introduction. Surgical treatment of trigeminal neuralgia remains a matter of debate since there are no studies comparing long term effectiveness of the different surgical techniques. We present our 10 year experience.
Description. Series: 40 patients. Period: 1998 - 2008. Surgical techniques: microvascular decompression, radiofrequency thermorhizotomy and balloon compression. Analyzed parameters: age, sex, nerve root involved, pain relief, recurrence, complications, need to restart medication and reintervention.
Discussion. Microvascular decompression offers better long term results, radiofrequency is adequate for special cases (higher recurrence rate), and balloon compression is better for V1 neuralgia. Our sample is too small for statistics, yet our findings are coincident with the literature.
Conclusion. Better patient selection criteria for each technique are needed. Microvascular decompression should be the treatment of choice when possible. How to treat recurrence remains unanswered.

Key words: Trigeminal neuralgia traetment; Methods analysis.

INTRODUCCIÓN

La neuralgia del trigémino afecta a 4/100.000 habitantes por año. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos refractarios al tratamiento farmacológico o cuando los efectos adversos son inaceptables. Si bien existen diferentes técnicas quirúrgicas, no existen a la fecha datos que indiquen que alguna de ellas sea superior en todos los aspectos, por lo que la elección del método a utilizar continúa siendo el resultado de la evaluación de múltiples factores (edad del paciente y expectativa de vida, comorbilidades, rama comprometida, preferencia del cirujano y del paciente, medios disponibles, etc.).
A continuación presentamos y analizamos la serie de neuralgias del trigémino de tratamiento quirúrgico de los últimos 10 años del Servicio de Neurocirugía del Hospital Italiano de Buenos Aires.

MATERIAL Y MÉTODO

La serie está compuesta por 40 pacientes tratados entre enero de 1998 y junio de 2008. Las técnicas utilizadas fueron: descompresiva neurovascular (19 casos), termolesión por radiofrecuencia (14 casos) y compresión percutánea con balón (7 casos) (Gráfico 1). Las técnicas no variaron durante el período estudiado con excepción de la introducción de la neurofisiología intraoperatoria para los casos de radiofrecuencia en el año 2006. La edad promedio de la serie fue de 65 años (rango: 47 -91 años), 14 pacientes de sexo masculino y 26 de sexo femenino. La hemicara comprometida fue la derecha en 27 casos y la izquierda en 12 casos, siendo bilateral en un solo paciente. Presentaron compromiso de una única rama 17 pacientes (12 de los cuales tenían afectada la tercera rama), 17 pacientes tenían compromiso de 2 ramas y los restantes 6 pacientes tenían comprometidas las 3 ramas sensitivas del trigémino.

Gráfico 1. Técnica quirúrgica

Los siguientes parámetros fueron analizados en forma separada según la técnica quirúrgica utilizada: edad, tasa de alivio inmediato, recurrencia, complicaciones relacionadas con el procedimiento, necesidad de reiniciar la medicación o de reintervención.

RESULTADOS

Microcirugía descompresiva neurovascular (Fig 1)

Fig. 1. Microcirugía descompresiva neurovascular: estructura vascular disecada, nótese indentación en el nervio trigémino (A), Ivalon separando el nervio del vaso (B).

Fue la técnica de elección en la mayoría de los pacientes (47,5%), 2 de ellos habían sido sometidos previamente a un procedimiento ablativo percutáneo realizado en otras instituciones. La edad promedio fue de 59 años, todos los pacientes refirieron alivio inmediato del dolor posterior a la intervención y ninguno presentó recurrencia del mismo durante el seguimiento. Entre las complicaciones podemos mencionar hipoestesia en 2 casos, no se registraron complicaciones mayores ni muertes. Todos los pacientes se encuentran libres de medicación a la fecha y ninguno requirió reintervención.

Termolesión por radiofrecuencia (Fig 2)

Fig. 2. Radiofrecuencia con radioscopia y monitoreo neurofisiológico. Comprobación anatomofuncional del sitio a tratar.

El 35% de los pacientes fueron tratados mediante esta técnica. La edad promedio fue de 66 años (7 años más que el grupo tratado con microcirugía). Tras el procedimiento 8 de los 14 pacientes presentaron alivio inmediato completo y un paciente experimentó una mejoría parcial manejable con medicación a dosis bajas (64,3%). La recurrencia fue del 40%, comparado con 45% (± 25%) reportado en la literatura¹ (Gráfico 2). Sólo 2 casos de recurrencia fueron observados desde la introducción de la neurofisiología intraoperatoria. Una paciente con compromiso de las 3 ramas fue tratada con esta modalidad, debiendo ser reintervenida 4 años más tarde por recurrencia en territorio V1 y V3. En esta oportunidad el tratamiento elegido fue la compresión con balón.

Gráfico 2. Recurrencia

Entre las complicaciones podemos mencionar hematoma en el sitio de punción en un caso, hipoestesia en 2 casos, disfunción de la rama motora en un caso e hipoacusia en un caso. 9 de los 14 pacientes toman medicación actualmente, 5 de ellos están en plan de disimnución progresiva de las dosis. Se registraron 5 reintervenciones entre las que se mencionan 2 casos particulares: un paciente había sido tratado previamente mediante alcoholización en otro centro, presentando alivio transitorio y recurrencia. Otra paciente fue reintervenida por persistencia del dolor en forma exitosa, pero 3 años después fue tratada con radiofrecuencia por neuralgia trigeminal contralateral.

Compresión percutánea con balón (Fig. 3)

Fig. 3. Compresión con balón insuflado con contraste radioopaco. Control intraoperatorio por radioscopia.

Este procedimiento fue realizado en 17,5% de los pacientes, la edad promedio fue de 81 años. Sólo se registró hipoestesia en un paciente como complicación. El alivio inmediato fue completo en 5 pacientes, parcial requiriendo reintervención en un caso y no fue obtenido en el caso restante.

DISCUSIÓN

Actualmente no existen trabajos prospectivos comparando la efectividad a largo plazo de las diferentes técnicas quirúrgicas para neuralgia del trigémino. Analizando las publicaciones existentes a la fecha y nuestra propia serie, sabemos que la cirugía descompresiva neurovascular es la técnica que ofrece mayor tasa de satisfacción a largo plazo con la menor tasa de recurrencia (Barker et al.², 1.185 pacientes, 80% resultados excelentes al año y 70% a 10 años; Sindou et al³, 362 pacientes, 81,2% libre de dolor al año, recurrencia global del 15% a 8 años, cura total 73,5% a 15 años), siendo infrecuentes las complicaciones graves y la mortalidad 0,37%¹ en manos de cirujanos con experiencia. En nuestra serie los resultados fueron excelentes, convirtiéndolo en el procedimiento de elección siempre que la edad y las condiciones del paciente sean aceptables.
La termolesión por radiofrecuencia ofrece una tasa de alivio inicial alta aunque se relaciona con una mayor tasa de recurrencia, esto lleva a un mayor número de pacientes con necesidad de reiniciar la medicación e incluso de requerir una reintervención. El trabajo de Kanoplat et al⁴, con una serie de 1.600 pacientes en un período de 25 años, reporta una tasa de alivio inmediato de 97,6% pero con una tasa de recurrencia a 5 años de 42,3%. Mientras que Broggi et al⁵ publicaron una serie de 1.000 pacientes con alivio inicial del 95% y recurrencia de tan sólo 18.1% a 9,3 años. Consideramos que la indicación de radiofrecuencia es adecuada para pacientes de mayor edad, con comorbilidades importantes y para pacientes previamente intervenidos con recurrencia del dolor. Debemos mencionar que más allá de la sugerencia médica muchos pacientes optan por esta modalidad debido a que prefieren un tratamiento percutáneo a la cirugía a cielo abierto.
La neurofisiología es una nueva herramienta intraoperatoria con la que contamos desde 2006 que permite mejorar la precisión ya que agrega información funcional a la anatómica obtenida mediante el uso de radioscopia.
Se prefiere la compresión con balón cuando hay compromiso de la primera rama ya que la radiofrecuencia se asocia a queratitis e hipoestesia corneal en 0,5%- 18%, según la literatura. Este método ofrece además de una tasa de alivio inicial cercana al 98%, una menor tasa de recurrencia a largo plazo (Skirving et al⁶, 19,2% a 5 años y 31,9% a 20 años) comparado con la radiofrecuencia. Entre sus desventajas es el procedimiento que más se asocia a disfunción motora, aunque nosotros no lo observamos en nuestra serie.
Si bien nuestra muestra de pacientes es insuficiente para realizar un estudio estadístico comparativo, podemos observar ciertas tendencias. Los pacientes tratados mediante cirugía descompresiva neurovascular son los que presentaron mejor respuesta inmediata, menor tasa de recidiva, siguen libres de medicación y no han requerido ser reintervenidos. Estos datos hacen que sea el procedimiento de elección. Debemos tener en cuenta que no todos los pacientes son candidatos a este tipo de intervención. Los tratamientos percutáneos ablativos son una alternativa útil para pacientes añosos o con factores de riesgo que desaconsejen la cirugía a cielo abierto, para tratamiento de las recurrencias y para aquellos que no desean ser sometidos a procedimientos más invasivos. La compresión con balón es preferible cuando la rama comprometida es V1.
Es de nuestro interés tratar de mejorar los criterios de elección del tratamiento para cada caso. La tasa de recurrencia global sumando las diferentes técnicas quirúrgicas ronda el 19% a 5 años según la literatura, por lo que cómo actuar en estos pacientes continúa representando un desafío.

Bibliografía

1. Tatli M, Satici O, Kanoplat Y, Sindou M. Various surgical modalities for trigeminal neuralgia: literatura study of respective long term outcomes. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150: 243-55.        [ Links ]

2. Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The long term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 1996; 334: 1077-83.        [ Links ]

3. Sindou M, Leston J, Howeidy T, Decullier E, Chapuis F. Microvascular decompression for primary trigeminal neuralgia (typical or atypical). Long term effectiveness on pain; prospective study with survival analysis in a consecutive series of 362 patients. Acta Neurochir (Wien) 2006; 148: 1235-45.        [ Links ]

4. Kanoplat Y, Savas A, Bekar A, Berk C. Percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy for the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia: 25-year experience with 1600 patients. Neurosurgery 2001; 48: 524-32.        [ Links ]

5. Broggi G, Franzini A, Lasio G, Giorgi C, Servello D. Long-term results of percutaneous retrogasserian thermorhizotomy for "essential" trigeminal neuralgia: considerations in 1000 consecutive patients. Neurosurgery 1990; 26: 783-6.        [ Links ]

6. Skirving DJ, Dan NG. A 20-year review of percutaneous balloon compression of the trigminal ganglion. J Neurosurg 2001; 94: 913-        [ Links ]