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Revista argentina de neurocirugía

versión On-line ISSN 1850-1532

Rev. argent. neurocir. v.23 n.3 Ciudad Autónoma de Buenos Aires jul./sep. 2009

 

Resúmenes de trabajos libres. Trabajos de presentación en panel

PATOLOGÍA VASCULAR

Clipado en tándem con clips fenestrados, como opción terapéutica de aneurisma carótido oftálmico de cuello amplio accidentado

M. DÍAZ AIRALDO

Objetivo. Demostrar la opción de la técnica de clipado en tándem con clips fenestrados, en un caso de aneurisma carótido oftálmico paraselar y supraselar de cuello amplio accidentado.
Material y método. Paciente de 64 años de edad de sexo femenino con diagnostico de aneurisma carótido oftálmico accidentado. Hunt y Hess II - III, Fisher IV de 20 días de evolución. Se realiza en el quirófano con la paciente bajo anestesia general en decúbito dorsal, clipado de aneurisma carótido oftálmico de variedad inferior con clips en tándem fenestrados. La paciente pasa a UTI para tratamiento triple H y luego a sala común para su posterior recuperación. Se realiza control del aneurisma mediante angiografía por sustracción digital. Observándose la correcta exclusión de la circulación del aneurisma antes conocido.
Discusión. Se evalúan las posibilidades de la terapéutica para este caso en particular con posible resolución del aneurisma mediante técnicas endovasculares o de cirugía convencional.
Conclusión. Se obtuvo un resultado excelente mediante la utilización de esta técnica en el periodo de vasoespasmo tardío (día 20 del sangrado). La paciente actualmente se encuentra sin déficit ni recidiva.

Dispositivo endovascular Pipeline: otros usos

N. SPAN, E. SCRIVANO, E. LEDESMA, M. PALAVICCINI, P. LYLYK

Objetivo. El dispositivo de embolización Pipeline (PED), es un stent que genera diversión de flujo intraneurismático, diseñado en función de realizar la reconstruccion endovascular segmentaria de los vasos afectados en el uso de aneurismas intracerebrales. El objetivo de este trabajo es mostrar otras aplicaciones del PED realizadas en el Instituto ENERI de Buenos Aires.
Método. Se utilizó el PED en cuatro casos no aneurismáticos: 1) FCC directa postraumática con fracaso del tratamiento previo; 2) Re-estenosis suboclusiva intrastent a nivel del tronco basilar y ruptura arterial intraoperatoria; 3) Meningioma del seno cavernoso con encassment carotídeo; 4) Pseudoaneurisma hipofisario postoperatorio.
Resultados. De los cuatro pacientes dos eran de sexo femenino y dos masculino. La edad media fue de 46 años (rango 27-64). Se implantaron un stent en dos pacientes y dos stents, (stentin- stent), en los otros dos. Con la utilizacion del dispositivo se alcanzó un éxito técnico del 100%. No se observó ningún evento adverso asociado al procedimiento. El seguimiento angiográfico fue de 5.7 meses (rango entre 1 a 12), observándose la reconstrucción arterial en todos los casos.
Conclusión. La reconstrucción endovascular mediante el PED representa un tratamiento seguro para aneurismas cerebrales de cuello ancho, grandes y gigantes. Si bien se trata de una experiencia acotada, resultó de utilidad la aplicación del PED en otros usos además de la patología aneurismática y abriría la puerta al estudio de una mayor casuística en casos adecuadamente seleccionados.

Experiencia con Pipeline en el manejo de aneurismas intracraneales grandes y gigantes

P. LYLYK , E. SCRIVANO, J. LUNDQUIST, A. FERRARIO, R. CERATTO, B. PABON

Objetivo. Presentar nuestra experiencia inicial con el PED en el tratamiento de aneurismas intracraneales grandes y gigantes, enfocando los resultados clínicos y angiográficos, las complicaciones y seguimiento.
Material y método. Durante 34 meses desde el 2006 hasta este año se trataron 43 pacientes con PED con 47 aneurismas grandes y gigantes. Seis varones y 37 mujeres, promedio de edad 62,1 anos (7-85). Presentación clínica: 42 aneurismas con efecto de masa, déficit neurológico, y 5 sin HAS aguda. Todos los aneurismas se localizaban en una arteria principal proximal. En la circulación anterior 39 y 8 en la posterior. Se trataron 30 aneurismas con un PED, 10 con 2 PED, 3 con 3 PED, 3 requirieron 4 y un paciente más de 4.
Resultados. El seguimiento angiográfico fue entre 1 a 30 meses. A los 6 meses el promedio de oclusión fue del 93% y a los 12 meses todos se hallaban ocluidos. No hubo complicaciones mayores (mortalidad o stroke) durante el período estudiado. Tres pacientes presentaron exacerbación de su sintomatología como cefalea y neuropatía cranial luego del tratamiento. Se manejaron con corticoides y la sintomatología cedió dentro del mes.
Conclusión. Esta técnica y los resultados clínicos resultaron alentadores, pudiendo mejorar significativamente el tratamiento endovascular de los aneurismas complejos grandes y gigantes.

PATOLOGÍA TUMORAL

Astrocitoma subependimario de celulas gigantes en ausencia de esclerosis tuberosa

C. SERENO, R. MORMANDI, J. SALVAT, S. CONDOMÍ ALCORTA, G. VERGARA

Objetivo. Presentar un caso de ASECG sin esta asociación, análisis de la historia clínica y revisión de la literatura.
Descripción. Paciente de 20 años sin antecedentes previos de importancia que refiere episodios sincopales, cefalea y trastornos visuales de dos meses de evolución, en la IRM se observa tumor intraventricular izquierdo, con bloqueo del foramen de Monro e hidrocefalia obstructiva asociada.
Intervención. Se realiza la exéresis quirúrgica del mismo por vía transcortical frontal izquierda. Evoluciona en POP inmediato con CTCG, hemiparesia derecha y afasia de expresión, posteriormente hace hidrocefalia requiriendo un shunt ventrículo-peritoneal, evoluciona favorablemente, recupera el foco motor y se reintegra a sus actividades cotidianas.
Conclusión. A pesar de la mayor incidencia de estos tumores en relación a patologías neurocutáneas autosómicas dominante del complejo esclerosis tuberosa, se ha publicado su existencia en ausencia de dicha asociación, como el caso presentado por nosotros.

Schwannoma gigante de la fosa media

E. GIACCOPUZZI, M. GALINDEZ, J. FIGONI, J. SCHULZ, G. DEL GIUDICE, J. CASCARINO

Objetivo. Presentar un raro caso de schwanoma gigante no vestibular de fosa media, su diagnóstico y tratamiento.
Descripción. Paciente sexo masculino de 60 años de edad, con antecedentes de parálisis facial periférica progresiva derecha de varios años de evolución, que consulta por cefalea, hemiparesia izquierda y bradipsiquia. TAC y IRM evidenciaron una imagen expansiva gigante en región temporal derecha.
Intervención. Se realiza exéresis total mediante abordaje transilviano, observando adherencia dural de la fosa media, pero sin compromiso de ningún nervio craneal. Anatomía patológica: Schwanoma benigno.
Conclusión. Los schwanomas gigantes y de origen dural de la fosa media son una patología infrecuente. El tratamiento de elección es la cirugía.

PATOLOGÍA DE COLUMNA

Fístulas arteriovenosas durales espinales

C. ZANARDI, P. WELLER, M. DIAZ, G. JUNGBERG, H. SOLÉ, J.F. GRUARIN

Objetivo. Analizar las características clínicas de esta entidad para lograr un diagnóstico temprano que modifica el pronóstico de esta patología y mostramos la técnica quirúrgica utilizada para excluirlas.
Material y método. Entre 1996 y 2006 se trataron cinco casos de FAVDE. El cuadro clínico, caracterizado por déficit neurológico progresivo, permite arribar a un diagnóstico presuntivo. Las imágenes por Resonancia Magnética (IRM) permiten ver las características imágenes serpinginosas de vacío de flujo en general dorsales a la médula espinal. La Angiografía Digital (AD) medular es fundamental para ubicar la fístula arteriovenosa y la arterialización del plexo venoso perimedular. El objetivo de la cirugía es la sección intradural de la vena arterializada lo cual restablece la presión normal en el plexo venoso perimedular, evitando la rémora venosa responsable de la clínica deficitaria.
Resultados. En los cinco pacientes tratados, las manifestaciones clínicas permitieron un diagnóstico presuntivo de FAVDE, las IRM mostraron las características señales de vacío de flujo perimedulares. La AD medular confirmó el diagnóstico en todos los casos y permitió planear el abordaje microquirúrgico para deaferentar la fístula.
Conclusión. El diagnóstico temprano de las FAVDE permite la exclusión microquirúrgica de la fístula y la mejoría del cuadro clínico que sin tratamiento invariablemente culmina en una paraplejía espástica.

PATOLOGÍA INFECCIOSA

Criptococoma cerebral en paciente inmunocompetente

H.J. FERNÁNDEZ, A.M. GIMÉNEZ, M. LAUDELINO, L. PALMERO, M. OLIVETTI, J.E. ALINEZ, R. ALCARAZ

Objetivo. Presentación de un caso en paciente inmunocompetente, revisión de la bibliografía y discusión.
Descripción. Mujer de 64 años, con cefalea moderada y mareos, trastorno de la memoria, y hemiparesia izquierda.
Intervención. Las TAC e IRM de cerebro mostraron una masa de aspecto inflamatorio talamocapsular e insular derecha. Se realizó toma de biopsia por punción guiada por TAC. El análisis anatomopatológico diagnosticó criptococoma cerebral; iniciándose tratamiento antifúngico.
Conclusión. La criptococosis del SNC en pacientes inmunocompetentes, con la formación de un criptococoma es sumamente infrecuente. Se insiste en considerar esta entidad ante evidencias de un tumor cerebral con imágenes sugestivas y agotar las instancias que descarten inmunocompromiso.

PATOLOGÍA MALFORMATIVA

Dismorfia craneofacial congenita

E. SOSA MEDINA, G. CAMPOLONGO, G. ESTEFAN

Objetivo. Presentar un caso infrecuente de severa deformidad craneofacial congénita no craneoestenótica.
Descripción. Recién nacida de sexo femenino, embarazo a término con oligohidramnios, 3.400 gr., producto del segundo embarazo de padres normales de baja talla, hermana normal y estudios prenatales ecográficos normales. Al momento del nacimiento se aprecia: lactante vigorosa, con examen neurológico acorde a edad pero a nivel craneofacial presenta una grosera asimetría craneal debido a voluminosa protrusión frontal izquierda con retracción frontoorbitaria derecha (seudoplagiocefalia) y depresión en banda de sutura coronal derecha productora de tumoración temporal ipsilateral.
Intervención. Las imágenes descartaron craneoestenosis, mostrando compromiso de continente (craneal)/contenido (cerebral), por lo que se indicó cráneo/orbitoplastía. Genética descartó una patología cromosómica.
Conclusión. Consideramos dos objetivos para realizar cirugía: compromiso de espacio y futuras consecuencias sicológicas por la deformación

MISCELÁNEAS

Anatomía de la cisterna supraselar

M. ACUÑA, A. FOLGUEIRA, G. LARRARTE, G. PAWLUK, M. PÉREZ, H. CONESA

Objetivo. Mostrar la morfología de la cisterna supraselar en forma macro, mesoscópica y radiológica.
Material y método. Se utilizó como material cadavérico humano tres cabezas de edad adulta conservadas en formaldehído, a las que se le realizaron cortes en sentido axial, sagital y coronal. Se complementó el estudio con imágenes de resonancia magnética, en los mismos sentidos de corte y disección microquirúrgica. Se complementaron con imágenes obtenidas de procedimientos quirúrgicos.
Resultados. La cisterna supraselar es un espacio subaracnoideo amplio, situado en la línea media, por encima del diafragma selar y del quiasma óptico. El límite anterior esta definido por el borde posterior del girus recto del lóbulo frontal, el tracto olfatorio y el sector anterior de la cisura interhemisférica; su límite lateral está dado por el uncus del temporal, que le da una forma cóncava hacia fuera; el límite inferior lo definen el diafragma selar y la silla turca; el espacio perforado anterior, el infundíbulo, los tubérculos mamilares; y la membrana de Liliequist limitan la porción posterior. Esta membrana es una formación aracnoidal incompleta y de grosor variable que se extiende desde el dorso de la silla turca a los tubérculos mamilares y el hipotálamo, y la separa de la cisterna interpeduncular. La cisterna esta en íntima relación con los nervios, quiasma y cintillas ópticas; el círculo arterial cerebral [polígono de Willis] y sus ramas, la porción inferoanterior del hipotálamo y el infundíbulo. En la resonancia magnética se observa perfectamente su ubicación y forma, especialmente en los cortes axiales, donde se aprecia su forma de hexágono o, menos frecuente, de pentágono. Se encuentra rodeada por las cisternas de la lámina terminal, paraselares e interpeduncular.
Conclusión. La cisterna supraselar es una estructura trascendental, tanto por su ubicación central, como por sus relaciones con estructuras vitales. La adherencia de la aracnoides a las estructuras adyacentes hace dificultosa su visualización completa en el material cadavérico, dado que, al elevar la base del cerebro, la membrana aracnoidal se rompe. Se visualiza mejor visualización durante los procedimientos quirúrgicos o en estudios de resonancia magnética.

Osteopetrosis. A propósito de un caso

J.C. SUÁREZ, J.C. VIANO, E.J. HERRERA, J.J. MARTÍN, A. SURUR, M. ARNEODO, J.M. RYAN, F.J. PUEYRREDON, E. MARATO

Objetivo. Presentar nuestra experiencia neuroquirúrgica en un caso de osteopetrosis.
Descripción. Paciente de sexo femenino de 32 años de edad, que consulta por síndrome de hipertensión endocraneana caracterizado por cefaleas intensas, refractarias a la medicación analgésica, asociadas a congestión venosa en el fondo de ojo, de un año de evolución a los cual se le agrego en las ultimas semanas dificultad para caminar por ataxia cerebelosa y diplopía. La paciente tiene como antecedente el habérsele diagnosticado, en los Estados Unidos, osteopetrosis a los 8 años de edad, por lo cual es medicada, desde entonces, con Interferon Gamma, tres veces por semana. En el exámen se detectan signos evidentes de dicha enfermedad especialmente en su rostro donde se aprecia la hipertrofia de todos los huesos faciales, disminución de la audición, congestión venosa en el fondo de ojo y ataxia cerebelosa marcada que le impide caminar, paresia del recto externo izquiedo e hipertensión arterial. Además es medicada con Tegretol 400 tres diarios por presentar desde hace 6 años episodios de convulsiones tónicoclónico generalizadas. La IRM de cráneo y cerebro mostró hipertrofia marcada de todo el cráneo, con borramiento de todos los surcos corticales, compresión del cerebelo y tronco cerebral, descenso de las amígdalas cerebelosas y marcada estenosis del agujero occipital, con compresión de las amígdalas cerebelosas y del bulbo raquídeo y borramiento de las cisternas peritroncales. La IRM del raquis evidenció: engrosamiento de todo el tejido óseo, que compromete las articulaciones posteriores y las láminas, con conservación del diámetro del canal raquídeo.
Intervención. Se le efectuó una descompresiva occipital, previa traqueostomía. En el post operatorio inmediato presentó fístula de LCR en la herida operatoria por lo cual fue necesario colocarle una derivación subaracnoideo espinal al peritoneo, que se retiró a los 6 meses de la cirugía. La traqueostomía se indica en estos casos porque tienen alteraciones en la deglución, que se mantiene varios meses del procedimiento quirúrgico al igual que la alimentación por sonda nasogástrica, para evitar neumonías espirativas. A los 8 meses de la cirugía la paciente tiene una vida normal, habiendo regresado a su taller de pintura y cerámica, con un exámen neurológico absolutamente normal lo mismo que su presión arterial.
Conclusión. Presentamos este caso de osteopetrosis por su rareza, y por el resultado quirúrgico que no siempre es favorable.

Vasculitis cerebral primaria seudotumoral

M. ARNEODO, J.M. RYAN, F. PUEYRREDON, C. GALLETTI, E.J. HERRERA, J.C. VIANO, J.C. SUAREZ

Objetivo. Presentar un caso de vasculitis cerebral primaria seudotumoral, comparándolo con la literatura.
Descripción. Hombre de 28 años, con crisis de afasia y hemihipoestesia derecha, derivado de zona rural con diagnóstico de tumor cerebral por IRM. En IRM funcional evaluando cercanía de área de Broca se apreciaron lesiones hipointensas en gradiente de eco, lesión sólido-quística en M1 y cambio de señal de sustancia blanca y en angioIRM dilataciones fusiformes de ramas de M3 y M4 (objetivadas también con angiografía digital). Todas las alteraciones sólo en el hemisferio izquierdo. Replanteamos el diagnóstico. La espectroscopía no fue sugestiva de lesión tumoral. Marcadores reumatológicos e infecciosos negativos. Ecocardiograma: válvula aórtica bicúspide con insuficiencia leve, sin vegetaciones.
Intervención. Biopsia a cielo abierto de lesión Silviana profunda. Se objetivó enrarecimiento de meninges. La anatomía patológica fue inespecífica. A los tres meses presentó síntomas de hipertensión endocraneana por quiste frontal. Se lo marsupializó y se resecaron nódulos murales y un aneurisma micótico en región no elocuente. El paciente evolucionó sin déficit neurológico. Anatomía patológica: vasculitis cerebral. Se inició tratamiento con Ciclofosfamida y Prednisona, con estabilización de su enfermedad.
Conclusión. Si bien hay trabajos que menosprecian el valor de la IRM en el diagnóstico, no especifican bien secuencias ni calidad del equipo utilizado. Concordamos que es una entidad de difícil diagnóstico, con hasta un 50% de falsos negativos en la biopsia en algunas series. Rescatamos la IRM con gradiente de eco como complemento de gran valor diagnóstico, en acuerdo con Hakan y col.

Anatomía del segmento cisternal del nervio trigémino

M. ACUÑA, A. FOLGUEIRA, G. LARRARTE, S. MANGANIELLO, A. SINAGRA, H. CONESA

Objetivo. Mostrar la anatomía del trayecto cisternal del nervio trigémino, destacando sus relaciones con las estructuras adyacentes.
Material y método. Se utilizó seis cabezas de cadáveres adultos conservados en formaldehído, imágenes obtenidas en cirugías con técnica endoscópica utilizando endoscopios rígidos de 0º y 30º de angulación y 1,8 mm de diámetro. El material cadavérico fue disecado con técnicas microquirúrgicas o endoscópicas. Se completo el estudio morfológico con imágenes de resonancia magnética del banco de imágenes del Instituto.
Resultados. El nervio trigémino tiene su origen aparente en la protuberancia. Se origina por medio de dos raíces separadas, una sensitiva, voluminosa y aplanada, y otra motora, redondeada y delgada. Inicia un recorrido oblicuo hacia delante y afuera, atravesando la cisterna pontocerebelosa que lo contiene y llegando al borde superior del peñasco, pasando por debajo de la tienda del cerebelo. Finalmente ingresa en la cavidad trigeminal [de Meckel] dentro de la fosa craneal media. La raíz motora, medial en su origen, contornea al nervio para disponerse por debajo a nivel del ganglio y fusionarse con la rama mandibular. La arteria cerebelosa superior mantiene una íntima relación con el nervio trigémino. Rodea al tronco encefálico realizando un loop de convexidad inferior por encima del nervio, contactando habitualmente en su cara superior o superomedial, próximo a su origen aparente. El trigémino se relaciona hacia arriba con los nervios oculomotor y troclear, en sentido medial con el nervio abducens y lateroinferiormente con el nervio facial y vestibulococlear. Estos, siguen una dirección oblicua hacia arriba y afuera, separándose cada vez más del nervio trigémino.
Conclusión. El trayecto cisternal del nervio trigémino se ubica por dentro de la cisterna pontocerebelosa y adquiere relaciones con numerosas y delicadas estructuras, por lo que consideramos vital no solo el conocimiento anatómico topográfico tradicional, sino también desde una visión endoscópica.