El NT-proBNP predice mal pronóstico en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST y función ventricular conservada

Florencia Rolandi¹, Luis Guzmán^{MTSAC, 2}, Fernando Rubinstein¹, José M. Gabay^{MTSAC, 1}, Ricardo Sarmiento^{MTSAC, 3}, Diego Pérez De Arenaza¹, Raúl De Miguel¹, José Álvarez⁴, José L. Navarro Estrada^{MTSAC, 1} en representación de investigadores PACS

^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
¹ Hospital Italiano de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
² Departamento de Cardiología, Universidad de Florida, Florida, USA
³ Hospital Francés, Buenos Aires, Argentina
⁴ Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina

Dirección para separatas: Florencia Rolandi Servicio de Cardiología, Hospital Italiano de Buenos Aires Gascón 450 (1181) Buenos Aires Tel. 54 11 - 4959-0200 int 8920 / 8921 e-mail: florencia.rolandi@hospitalitaliano.org.ar

Recibido: 30/08/2005
Aceptado: 02/01/2006

RESUMEN

Antecedentes
El NT-proBNP se asocia con disfunción ventricular y mala evolución en síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCA-SEST). La evidencia sobre su valor pronóstico en pacientes con SCA-SEST y función sistólica conservada es escasa.

Objetivos
Explorar el valor pronóstico del NT-proBNP en pacientes con SCA-SEST sin disfunción ventricular.

Material y métodos
De una cohorte de pacientes con SCA-SEST sometidos a angiografía se seleccionaron 393 con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≥ 40%. Laboratorios centrales independientes analizaron las angiografías y las determinaciones de NT-proBNP, troponina T, mioglobina y proteína C reactiva. Se empleó un punto de corte de NT-proBNP de 586 pg/ml. El punto final primario fue la incidencia de muerte o infarto a los 180 días.

Resultados
Ochenta y tres pacientes (21%) tuvieron NT-proBNP ≥ 586 pg/ml y 310 (79%) niveles < 586 pg/ml. Los pacientes con NT-proBNP elevado eran más añosos, con mayor frecuencia de sexo femenino; tuvieron una proporción mayor de marcadores séricos elevados y una proporción mayor de enfermedad coronaria extensa y de lesiones coronarias complejas. Estos pacientes, comparados con aquellos con NT-proBNP < 586 pg/ml, tuvieron una incidencia mayor de muerte (9,6% versus 2,3%; p = 0,002), infarto (9,6% versus 3,2%; p = 0,01) y muerte o infarto (16,9% versus 5,5%; p = 0,001) a los 180 días. Ajustando por variables clínicas, electrocardiográficas y angiográficas, el NT-proBNP resultó ser un predictor independiente del punto final combinado de muerte o infarto a los 6 meses y de muerte por cualquier causa.

Conclusiones
El NT-proBNP es un predictor independiente de muerte e infarto y de muerte global a los 6 meses en pacientes con SCA-SEST sin disfunción ventricular.

Palabras clave: Péptido natriurético; Isquemia miocárdica; Pronóstico.

Abreviaturas:
NT-proBNP Propéptido natriurético cerebral tipo B N-terminal
SCA-SEST Síndromes coronarios agudos sin elevación del ST

SUMMARY

NT-proBNP Predicts Clinical Outcomes in Patients with NSTE- ACS and Preserved Left Ventricular Function

Background
NT-proBNP levels are associated with left ventricular (LV) dysfunction and adverse outcome in non-ST-elevation acute coronary syndromes (NSTE-ACS). There is little evidence about the prognostic information of NT-proBNP in patients with normal LV function and NSTE-ACS.

Work Objective
To assess the prognostic value of NT-proBNP in patients with NSTE-ACS and without systolic dysfunction.

Research Design and Methods
From a cohort of patients with NSTE-ACS who underwent in-hospital angiography, we selected 393 who showed a left ventricular ejection fraction ≥40%. Independent core labs analyzed angiograms and NT-proBNP, troponin T, myoglobin and C-reactive protein measurements. Analyses were performed using a cut-off point of NT-proBNP of 586 pg/ml. The primary endpoint was incidence of death or myocardial infarction (MI) at 180 days.

Results
Eighty-three patients (21%) had NT-proBNP levels ≥586 pg/ ml, and 310 (79%) had NT-proBNP levels <586 pg/ml. Patients with increased NT-proBNP were older and more often females; they showed a higher proportion of elevated serum markers and a higher proportion of extended coronary disease and complex coronary lesions.
Compared with those with NT-proBNP <586 pg/ml, these patients showed higher incidence of death (9.6% vs. 2.3%; p = 0.002), myocardial infarction (9.6% vs. 3.2%; p = 0.01), and death or MI (16.9% vs. 5.5%; p = 0.001) at 180 days. In a multivariate analysis including clinical, ECG and angiographic features, NT-proBNP was an independent predictor of total death and death /MI at 6 months.

Conclusions
NT-proBNP is an independent predictor of death or myocardial infarction and total death at 6 months in patients with NSTE-ACS and without systolic dysfunction.

Key words: Natriuretic peptides; Myocardial ischemia; Prognosis.

INTRODUCCIÓN

El péptido natriurético cerebral tipo B (BNP) y el fragmento inactivo amino terminal (NT-proBNP), que resulta del clivaje de la prohormona proBNP, son hormonas que se liberan en respuesta al incremento de la tensión parietal miocárdica y que poseen efectos diuréticos, vasodilatadores y antagonistas de los sistemas renina-angiotensina y simpático adrenérgico. (1)
A lo largo de la última década, numerosos estudios han explorado la capacidad diagnóstica y pronóstica de dichos péptidos. Inicialmente limitados a enfermos con insuficiencia cardíaca (2) e infarto de miocardio, (3, 4) los diversos trabajos han ido estudiando de manera sucesiva pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST (SCA-SEST), (5-13) enfermedad coronaria estable (14, 15) y poblaciones de menor riesgo aún. (16)
En la estratificación de riesgo de pacientes con SCA-SEST, tanto el BNP como el NT-proBNP han demostrado proveer información pronóstica incremental a aquella resultante de las mediciones de troponinas. Ambas neurohormonas constituyen predictores independientes de insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y muerte, lo cual probablemente se relacione con su alta sensibilidad y especificidad para detectar disfunción ventricular.
Sin embargo, poco se sabe acerca del valor de estos marcadores como herramientas pronósticas en pacientes con SCA-SEST y función ventricular conservada. De modo que el objetivo de este análisis fue evaluar la capacidad del NT-proBNP de predecir la evolución de una cohorte de pacientes con SCA-SEST sin disfunción ventricular significativa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población del estudio
El presente forma parte del subestudio angiográfico prospectivo dentro del estudio PACS (Prognosis in Acute Coronary Syndromes). El diseño, los criterios de inclusión y exclusión y la organización de dicho estudio se han publicado con anterioridad. (17) Brevemente, se trató de un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico, que evaluó el valor pronóstico de diferentes marcadores bioquímicos en la estratificación de riesgo de pacientes con SCA-SEST. En total, fueron incluidos consecutivamente 1.483 enfermos en quienes se realizaron mediciones de NT-proBNP, troponina T, proteína C reactiva y mioglobina. El punto final fue la incidencia de muerte o infarto no fatal a los 180 días.
De la población PACS, a 633 se les efectuó una coronariografía con una mediana de tiempo de 46 horas (25-75: 20-70 horas). La decisión de efectuar este estudio estuvo a cargo de cada médico tratante. Luego de exclusiones técnicas, 585 pacientes, con NT-proBNP medido al ingreso, constituyeron la población del subestudio angiográfico.
De éstos, se seleccionaron 393 enfermos con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) igual o mayor del 40%, quienes conformaron la población del presente análisis (Figura 1). La elección de dicho punto de corte tuvo como objetivo excluir a los enfermos con disfunción ventricular significativa en quienes la asociación entre BNP elevado y mala evolución ya se ha demostrado.

Fig. 1. Diseño del estudio. SCA-SEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

En base a un punto de corte de NT-proBNP, determinado por análisis ROC en el estudio original como predictor de muerte a los 6 meses, los pacientes fueron agrupados en dos subpoblaciones: los que tenían niveles menores de 586 pg/ml y aquellos con niveles iguales o mayores de 586 pg/ml.

Cinecoronariografía y ventriculografía
La descripción detallada de los procedimientos angiográficos ya se ha comunicado. (18) Las angiografías fueron evaluadas prospectivamente en un laboratorio de hemodinamia independiente siguiendo un protocolo preespecificado. Dos cardiólogos intervencionistas, ciegos a los datos clínicos y de laboratorio, revisaron los estudios y, en caso de discordancias, se recurrió a un tercer experto.
La función ventricular se midió por ventriculografía de contraste.
Se consideraron significativas las lesiones mayores del 50% en vasos de 2 mm o más de diámetro. Se definieron como lesiones coronarias complejas a aquellas que cumplieran con al menos una de las siguientes características: 1) trombo intracoronario, 2) alteración del flujo TIMI, 3) placa ulcerada. (19)
Por otro lado, se definió enfermedad coronaria extensa al compromiso de dos o tres vasos coronarios y/o enfermedad en el tronco de la coronaria izquierda.

Determinaciones bioquímicas
Las muestras de sangre se obtuvieron con una mediana de tiempo de 3 horas luego de la admisión. Los sueros se almacenaron a -70 °C hasta el momento de su análisis en un laboratorio centralizado y los resultados se mantuvieron ciegos a los investigadores hasta el final del estudio.
La concentración de NT-proBNP se determinó por inmunoensayo (Modular E170, Roche Diagnostics), con un rango de análisis de entre 5 y 35.000 pg/ml. Los niveles de troponina T cuantitativa (TnT) se midieron por inmunoensayo de tercera generación (Elecsys 2010, Roche Diagnostics) y se consideró como punto de corte 0,01 ng/ml, de acuerdo con la recomendación del fabricante. La concentración de proteína C reactiva (PCR) se determinó por inmunonefelometría con intensificador de partículas (Dade Behring) con un límite de referencia mayor de 3 mg/L. Los niveles de mioglobina se midieron por inmunoensayo (Elecsys 2010, Roche Diagnostics) con un límite de referencia mayor de 51 ng/ml y 72 ng/ml para mujeres y hombres, respectivamente.

Definición de puntos finales
El punto final fue la incidencia acumulativa de muerte total o infarto no fatal a los 180 días desde el ingreso. Los pacientes fueron seguidos a través de entrevistas personales o telefónicas.
Se definió infarto de miocardio a la presencia de dos de los siguientes criterios: ocurrencia de un nuevo episodio de dolor precordial, cambios electrocardiográficos característicos (elevación persistente del segmento ST, nuevas ondas Q o nuevo bloqueo de rama izquierda) e incremento de CK total superior al doble del valor normal y CK-MB mayor que el límite superior de referencia.

Análisis estadístico
Las variables discretas se expresan como porcentajes. Las variables continuas se expresan como media ± desviación estándar en caso de distribución normal y como mediana con rango intercuartil 25-75 para las variables de distribución no gausiana. Las comparaciones estadísticas de las variables discretas se realizaron con la prueba de chi cuadrado con corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher. Para las variables continuas se aplicaron la prueba de la t de Student para datos no apareados o el Wilcoxon rank sum test según correspondiera.
Para analizar de manera univariada los predictores de eventos clínicos se construyeron tablas de contingencia y se determinaron para cada variable los odds ratio y sus respectivos intervalos de confianza. El análisis de sobrevida se realizó con el método de Kaplan-Meier y el análisis univariado de las curvas de sobrevida con el log-rank test.
Finalmente se investigó el efecto independiente del NTproBNP sobre el riesgo de muerte o infarto ajustando por posibles confundidores. Para ello se construyó inicialmente un modelo de regresión logística por pasos, en el que se incluyó la variable de interés como dicotómica empleando el valor de corte preestablecido en el trabajo original de 586 pg/ml. Sin embargo, dada la falta de consenso en la literatura acerca de un punto de corte definido de NT-proBNP y considerando que el valor de 586 pg/ml podría resultar algo arbitrario, se realizó un segundo modelo explorando la variable como semicontinua con múltiples categorías basadas en quintiles. Solamente las variables que habían mostrado un valor de p < 0,1 en el análisis univariado y aquellas que habían ejercido un efecto confundidor en la relación entre NT-proBNP y el punto final fueron retenidas en los modelos finales. A fin de identificar grupos de covariables con residuo importante y para el diagnóstico de potenciales influyentes se evaluaron el delta chi cuadrado y el delta beta, respectivamente. La calibración de los modelos se evaluó con la prueba de Hosmer-Lemeshow y su capacidad de discriminación con análisis ROC.
Todas las comparaciones estadísticas fueron a dos colas y se consideraron significativos valores de p menores de 0,05. Los análisis se efectuaron con el software Intercooled Stata 8 (Stata Corporation).

RESULTADOS

Características basales de la población La población de este análisis incluyó 393 pacientes con SCA-SEST sometidos a angiografía y con FEVI igual o mayor del 40%. Los pacientes fueron agrupados de acuerdo con la concentración de NT-proBNP quedando constituidas dos subpoblaciones: 310 pacientes (79%) con niveles de NT-proBNP menores de 586 pg/ml y los 83 pacientes restantes (21%) con niveles iguales o mayores de 586 pg/ml.
La comparación de las características basales de ambos grupos se presenta en la Tabla 1. Los pacientes con NT-proBNP elevado eran significativamente más añosos (70,9 ± 10,8 versus 63,3 ± 11,1 años; p < 0,001) y más frecuentemente de sexo femenino (39,8% versus 26,8%; p = 0,02). No se observaron diferencias entre los grupos en la proporción de hipertensión arterial, tabaquismo, diabetes y enfermedad vascular periférica. El antecedente de dislipidemia fue significativamente mayor en los pacientes con NT-proBNP < 586 pg/ml. La historia previa de angina, infarto de miocardio o procedimientos de revascularización fue similar en ambos grupos, como también el uso de aspirina previa.

Tabla 1. Características basales de la población

Cuadro de admisión
Las características del cuadro clínico de presentación según los niveles de NT-proBNP se detallan en la Tabla 2. No se observaron diferencias en la ocurrencia de dos o más episodios de angina dentro de las 48 horas previas a la admisión. Ambos grupos de pacientes presentaron valores similares de presión arterial y frecuencia cardíaca al ingreso. Más pacientes del grupo con NT-proBNP elevado se clasificaron de alto riesgo. (20) En el electrocardiograma de admisión, entre los enfermos con NT-proBNP ≥ 586 pg/ml se observó una frecuencia mayor de alteraciones isquémicas en general (84,3% versus 52,9%; p < 0,001) y particularmente de infradesnivel del segmento ST > 0,5 mm (41% versus 18,4%; p < 0,001).

Tabla 2. Características al ingreso

Los resultados de las determinaciones bioquímicas, exploradas como variables dicotómicas, se muestran en la Tabla 2. Tanto la proporción de troponina T, como de PCR y mioglobina positivas fueron significativamente mayores entre los pacientes con NTproBNP elevado.

Evolución intrahospitalaria
Todos los pacientes recibieron aspirina durante la internación. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos en la tasa de empleo de heparinas, betabloqueantes, inhibidores de glicoproteínas IIb-IIIa y estatinas. El uso de clopidogrel fue más frecuente entre los pacientes con NT-proBNP elevado, probablemente por su mayor tasa de angioplastia (49,4% versus 37,1%; p = 0,04).
Entre los hallazgos angiográficos, los pacientes con NT-proBNP ≥ 586 pg/ml presentaron con más frecuencia lesiones complejas (54,2% versus 35,5%; p = 0,002) y una proporción mayor de enfermedad coronaria extensa (60,2% versus 41,6%; p = 0,002).
En ambos grupos, la proporción de pacientes con FEVI entre el 40% y el 50% y mayor del 50% fue de un cuarto y de tres cuartos, respectivamente, similar en ambos grupos.
La tasa de revascularización por angioplastia fue mayor en los pacientes con NT-proBNP elevado en comparación con aquellos con NT-proBNP < 586 pg/ml (63,9% versus 42,6%; p = 0,001), mientras que la proporción de cirugía de revascularización no difirió en ambos grupos (9,6% versus 14,2%; p = 0,3).

Evolución alejada
La ocurrencia del punto final primario, muerte o infarto no fatal a los 180 días, fue significativamente más frecuente en los enfermos con NT-proBNP elevado (16,9% versus 5,5%; p = 0,001), a expensas tanto de una incidencia mayor de muerte por cualquier causa (9,6% versus 2,3%; p = 0,002) como de infarto de miocardio (9,6% versus 3,2%, p = 0,001). Las curvas de sobrevida libre de infarto delineadas con el método de Kaplan-Meier se grafican en la Figura 2.

Fig. 2. Valor pronóstico del NT-proBNP en el seguimiento a 6 meses. Gráfico de Kaplan-Meier. La curva superior representa la sobrevida libre de infarto de los pacientes con NT-proBNP < 586 pg/ml. La curva inferior representa la sobrevida libre de infarto de los pacientes con NT-proBNP ≥ 586 pg/ml.

El análisis univariado de las características clínicas, electrocardiográficas, de laboratorio y angiográficas para predecir la ocurrencia del punto final combinado de muerte o infarto y de muerte total e infarto como eventos aislados se detallan en la Tabla 3. Los pacientes con niveles de NT-proBNP ≥ 586 pg/ml presentaron en promedio un riesgo de muerte o infarto 3,5 veces más alto que los pacientes con niveles más bajos.

Tabla 3. Análisis univariado para el punto final combinado de muerte o infarto, muerte total e infarto de miocardio a los 180 días

El análisis multivariado con el empleo de este punto de corte confirmó la capacidad del NT-proBNP de predecir la ocurrencia del punto final combinado de muerte o infarto (OR 2,76, IC 95% 1,26-6,10; p = 0,03). Cuando se analizaron los componentes del punto final de manera individual, se observó además una asociación entre niveles elevados de NT-proBNP e incidencia de muerte (OR 3,46, IC 95% 1,17-10,19; p = 0,024). Contrariamente, la ocurrencia de infarto no fatal a los 180 días se asoció con la presencia de diabetes, de niveles de troponina T > 0,01 ng/ml y de lesiones coronarias complejas, pero no con la concentración de NT-proBNP (Modelo 1 - Tabla 4).

Tabla 4. Análisis multivariado para el punto final combinado de muerte o infarto, muerte total e infarto de miocardio (Modelo 1 - Punto de corte de NT-proBNP de 586 pg/ml y Modelo 2 - Quintiles de NTproBNP)

En concordancia con estos hallazgos, cuando se exploró la variable de interés en quintiles, el quintil superior de NT-proBNP resultó ser un predictor independiente del punto final combinado de muerte e infarto y de muerte por cualquier causa, pero no de infarto (Modelo 2 - Tabla 4).
El área bajo la curva ROC de los modelos 1 y 2 para predecir muerte e infarto fue de 0,765 ± 0,04 y de 0,763 ± 0,04, respectivamente.
Finalmente, se estratificó a la población entre aquellos con FEVI entre el 40% y el 50% y aquellos con FEVI mayor del 50%. Los modelos obtenidos de este análisis arrojaron los mismos resultados del modelo global, aunque con mayores errores estándares como consecuencia del menor tamaño muestral en cada grupo.

DISCUSIÓN

Los resultados de este estudio confirman que, aun en ausencia de disfunción sistólica ventricular, los niveles de NT-proBNP agregan información pronóstica en pacientes con SCA-SEST. La capacidad de predecir un riesgo mayor de muerte e infarto no fatal y de muerte global, en una población de enfermos con fracción de eyección igual o mayor del 40%, sugiere que la asociación entre NT-proBNP y mala evolución podría estar relacionada con mecanismos diferentes de la disfunción sistólica ventricular. Surge entonces la necesidad de plantear diferentes hipótesis al respecto.
Una explicación posible es que la mayor incidencia de eventos observada en pacientes con NT-proBNP elevado resulte del compromiso de la relajación ventricular, el cual, se sabe, precede en la cascada isquémica a la alteración de la función sistólica. En este sentido, estudios previos han comunicado que el BNP tiene la capacidad de detectar la presencia de anormalidades diastólicas en el ecocardiograma. (21, 22)
La hipótesis más innovadora, sin embargo, es aquella que relaciona la elevación de estas hormonas con la presencia de isquemia. Diversas observaciones sustentan la idea de que la isquemia miocárdica, probablemente por incrementar el estrés parietal, induciría la síntesis y la liberación de NT-proBNP. Estudios en pacientes con enfermedad coronaria estable han evidenciado que tanto el BNP (23) como el NT-proBNP (24) tienen la capacidad de detectar isquemia inducida por ejercicio aun en ausencia de insuficiencia cardíaca o de disfunción ventricular. Incluso se ha observado una correlación entre el tamaño y la severidad del insulto isquémico y la magnitud del incremento de los péptidos natriuréticos. (25-27) Además, en pacientes con SCA-SEST se ha observado que los niveles de NT-proBNP permanecen persistentemente elevados en enfermos con angina refractaria, mientras que disminuyen sensiblemente tras 48 horas en aquellos sin recurrencia isquémica. (28) Los resultados de este estudio son consistentes con esta hipótesis, ya que los pacientes con NT-proBNP elevado mostraron con más frecuencia alteraciones isquémicas en el electrocardiograma y una proporción mayor de marcadores séricos de isquemia como la troponina T y la proteína C reactiva. En favor de esta teoría, además, y de manera coincidente con comunicaciones previas de nuestro grupo (29) y de otros, (30-32) se halla la relación entre el aumento de estos péptidos y los resultados de la angiografía. Existe una clara asociación entre el incremento del NT-proBNP y tanto la extensión de enfermedad coronaria como la presencia de lesiones complejas, ambos determinantes de un monto mayor de isquemia.
Por último, no es posible descartar que la isquemia, independientemente del aumento del estrés parietal, podría constituir un gatillo para la síntesis y la liberación de los péptidos natriuréticos. En apoyo de esta teoría, un estudio realizado en pacientes sometidos a angioplastia con monitorización hemodinámica concomitante demostró que la insuflación del balón de angioplastia produce una elevación transitoria en la concentración de BNP, a pesar de no detectarse modificaciones en las presiones de llenado ventricular. (33) Aun de mayor importancia, ensayos fisiopatológicos han descripto que la hipoxia tisular per se determina un incremento tanto en la expresión como en la liberación de BNP. (34, 35)

Limitaciones
Un aspecto limitante del estudio es que las mediciones de la FEVI no se realizaron por planimetría. De todos modos, es indiscutible el valor pronóstico de la ventriculografía con contraste, a tal punto que se considera el patrón oro para validar otras técnicas. Además, este método constituye una de las herramientas más empleadas en la práctica cotidiana para valorar la función ventricular.
Por otro lado, debe tenerse en cuenta que el hecho de descartar la presencia de disfunción ventricular en el momento de la angiografía no excluye la posibilidad de que pudieran haber ocurrido trastornos transitorios de la motilidad durante los episodios de dolor previos al cateterismo.
Otra consideración es que, si bien el NT-proBNP se midió previamente a la coronariografía, de modo que ésta no pudo haber interferido con los resultados, se realizó una única medición basal. Determinaciones seriadas de NT-proBNP podrían haber provisto una información aún más completa, como lo observado en otros estudios. (28, 36)
Por último, debe aclararse que la definición de infarto se basó en la determinación de CK-MB porque el estudio se inició previo a la difusión de las recomendaciones actuales sobre el uso de las troponinas para tal propósito. (37)

CONCLUSIONES

Los resultados del presente estudio sugieren el NTproBNP es un predictor independiente de mala evolución a los 6 meses en pacientes con SCA-SEST sometidos a angiografía y sin disfunción ventricular. Niveles elevados de NT-proBNP se asocian con mayor riesgo de muerte y de muerte e infarto no fatal, como punto final combinado. Es posible que la información provista por este marcador esté relacionada con mecanismos adicionales a la disfunción ventricular, como, por ejemplo, la magnitud del insulto isquémico.

Agradecimiento
A la Sra. María Elena Mena, por su invalorable apoyo y colaboración.

APÉNDICE

Centros PACS, nómina de investigadores

Coordinador del estudio:
Dr. Oscar Bazzino

Sanatorio Antártida:
Dr. Rodolfo Ahuad
Dr. Pablo Schygiel

Hospital Alemán:
Dr. José Gant López
Dra. Florencia Meiller
Dr. Fedor A. Novo

Hospital Británico:
Dr. Jorge Ubaldini
Dr. Marcelo Pérez
Hospital Francés:
Dr. Roberto Nordaby
Dra. Ana María Brito
Dr. Claudio Dizeo

Hospital Fernández:
Dr. Simón Salzberg
Dra. Patricia Gitelman
Dra. Ma. Teresa Carnuccio
Dra. Karina Crotto

Instituto Cardiovascular Buenos Aires:
Dr. Luis Guzmán
Dr. Fernando Botto

Clínica y Maternidad Suizo Argentina:
Dr. Carlos Bruno
Dr. Carlos León
Dr. Norberto Peñaloza

Clínica Sagrada Familia:
Dr. Fernando Sokn
Dr. Carlos Rapallo

Hospital Rivadavia:
Dr. Enrique Dominé
Alfredo Hirschson Prado

Hospital Español:
Dr. Mario Russo
Dr. Ezequiel Berlante

Sanatorio Mitre:
Dr. Alvaro Sosa Liprandi
Dra. Ma. I. Sosa Liprandi

Hospital Italiano:
Dr. José Navarro Estrada
Dra.Eugenia Natale
Dra.Carola Zambrano

C.E.M.I.C.:
Dr. Juan.José Fuselli
Dr. Javier Guetta

Hospital Leonidas Lucero:
Dr. José Santopinto
Dra. Nadia Budasi
Dr. Fernando Rocoma

Corporación Médica San Martín:
Dra. Alejandra Farrás
Dr. Memoni

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