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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.74 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2006

 

Eficacia de la relación gradiente pico-gradiente medio para el diagnóstico de la gravedad de la estenosis aórtica

Verónica I. Volberg, Clotilde S. BerenszteinMTSAC, Marcos G. Ber, Gustavo Lanosa, Jorge LermanMTSAC, Daniel J. PiñeiroMTSAC

División de Cardiología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

Dirección para separatas: Daniel J. Piñeiro Arenales 2463, Piso 2 "D" - (C1124AAM) Buenos Aires, Argentina e-mail: dpineiro@intramed.net

Recibido: 16/01/2006
Aceptado: 20/03/2006

RESUMEN

Se evaluó la eficacia estadística de la relación del gradiente máximo respecto del gradiente medio transaórticos (GMÁX/GMED) para estimar la gravedad de la EAo. Se estudiaron retrospectivamente los ecocardiogramas de 212 pacientes consecutivos (media de la edad: 74, rango 19 a 98 años, 100 de sexo masculino [47%]) con un área aórtica calculada por la ecuación de continuidad (AAo) ≤ 2 cm2. Se consideraron criterios de EAo grave: velocidad máxima transaórtica (VMÁX) ≥ 4 m/s, gradiente medio transaórtico (GMED) ≥ 40 mm Hg o AAo ≤ 1 cm2. También se realizó el análisis considerando EAo grave a un AAo ≤ 0,75 cm2. Se verificó que: 1) la relación GMÁX/GMED se correlaciona directa pero débilmente con el AAo, 2) existe gran superposición de valores de la relación GMÁX/GMED entre los pacientes con EAo de diferente gravedad, 3) la sensibilidad, la especificidad y la precisión de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave son de regular magnitud, 4) en la población estudiada, los valores predictivos de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave son modestos, 5) el análisis de la tasa de probabilidad ante un resultado positivo o negativo revela que la relación GMÁX/GMED tiene un escaso impacto clínico para el diagnóstico de EAo grave, 6) si bien se requieren más estudios antes de aceptar la relación GMÁX/GMED como un parámetro de utilidad clínica para el diagnóstico de EAo grave, esta relación podría ser un criterio subrogante del AAo cuando no se pudieran evaluar todos los elementos necesarios para su cálculo.

Palabras clave: Estenosis aórtica; Ecocardiografía; Doppler.

Abreviaturas:
AAo Área aórtica AoIVT Integral velocidad-tiempo aórtica
DDVIT Diámetro diastólico del ventrículo izquierdo
DSVI Diámetro sistólico del ventrículo izquierdo
EAo Estenosis aórtica
FA Fracción de acortamiento
GMÁX Gradiente máximo transaórtico
GMÁX/GMED Relación del gradiente máximo respecto del gradiente medio transaórticos
GMED Gradiente medio transaórtico
GPR Grosor parietal relativo
IMVI Índice de masa del ventrículo izquierdo
MVI Masa del ventrículo izquierdo
PP Pared posterior
SIV Septum interventricular
TSVI Tracto de salida del ventrículo izquierdo
TSVIIVT Integral velocidad-tiempo del tracto de salida del ventrículo izquierdo
VMÁX Velocidad máxima transaórtica

SUMMARY

Efficacy of the Peak to Mean Pressure Decrease Ratio for the Assessment of Aortic Stenosis Severity

The aim of the present study was to evaluate the statistical efficacy of peak to mean pressure decrease ratio (GMAX/ GMED) for the assessment of aortic stenosis severity. We studied the echocardiograms of 212 consecutive patients (mean age: 74 years; range: 19-98 years; 100 males [47%]) with an aortic area calculated by the continuity equation (AAo) of 2 cm2. We considered severe aortic stenosis: a maximal aortic velocity (VMAX) 4 m/s, a mean gradient (GMED) 40 mmHg or an AAo of 1 cm2. We also performed the analysis taking an AAo 0.75 cm2 as severe aortic stenosis. We conclude that: 1) GMAX/ GMED ratio is directly but weakly correlated; 2) There is a great overlap among GMAX/ GMED ratio values corresponding to patients with different aortic stenosis severity; 3) The sensitivity, specificity and accuracy of GMAX/ GMED ratio for the diagnosis of severe aortic stenosis are of average magnitude; 4) The positive and negative predictive values of GMAX/ GMED ratio are modest, in the studied population; 5) The analysis of likelihood ratios demonstrated that GMAX/ GMED ratio has only a small clinical impact for the diagnosis of severe aortic stenosis; 6) More studies are needed before accepting GMAX/ GMED ratio as a useful clinical parameter for the diagnosis of severe aortic stenosis. The GMAX/ GMED ratio could be a surrogate criterion for AAo when it is not possible to assess all the variables needed for its calculation.

Key words: Aortic stenosis; Echocardiography; Doppler.

INTRODUCCIÓN

La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía adquirida más frecuente en la población adulta, afecta al 2% a 4% de los mayores de 64 años. (1-4) El procedimiento más empleado para definir su diagnóstico y pronóstico es la ecocardiografía, a pesar de la probable utilidad de otros métodos como, por ejemplo, la determinación del péptido natriurético. (1-9) Se trata de una patología que presenta una progresión temporal, tanto hemodinámica como clínica. (1-4) El reemplazo valvular es el tratamiento de elección en los pacientes con EAo grave sintomática, aunque en el pasado se han intentado diversos procedimientos alternativos y actualmente se hallan en desarrollo intervenciones percutáneas para la implantación de bioprótesis. (1-4, 10-15)
Los métodos ecocardiográficos permiten evaluar la anatomía y la extensión de la calcificación valvular y estimar la gravedad de la EAo en base a la velocidad anterógrada máxima (VMÁX), el gradiente medio de presión (GMED) y el área valvular calculada mediante la ecuación de continuidad (AAo). (2, 7) Estos parámetros, si bien tienen una alta eficiencia diagnóstica, no carecen de errores y limitaciones. (7) Es por ello que la aparición de nuevos criterios diagnósticos merece una atenta ponderación clínica. (16-26) Recientemente, Chambers y colaboradores describen que la relación del gradiente máximo (GMÁX) respecto del GMED transaórticos (GMÁX/GMED) constituye un parámetro útil para evaluar la gravedad de la EAo. (27) El propósito del presente trabajo fue evaluar la eficacia estadística (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, precisión, tasas de probabilidad ante un resultado positivo o negativo) de la relación GMÁX/GMED para estimar la gravedad de la EAo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Población
Se evaluaron retrospectivamente los ecocardiogramas y Doppler correspondientes a 212 pacientes consecutivos (media de la edad: 74, rango 19 a 98 años, 100 de sexo masculino [47%]) estudiados por diversas indicaciones clínicas en el Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires. El criterio de inclusión fue un AAo ≤ 2 cm2. Los criterios de exclusión fueron imágenes ecocardiográficas inadecuadas, ritmo diferente del sinusal, bloqueo de rama izquierda, insuficiencia aórtica o mitral mayor a leve.

Examen ecocardiográfico
Se analizaron los registros de ecocardiografía transtorácica bidimensional, modo M guiado por bidimensional, Doppler pulsado, continuo y color realizados con un equipo de ecocardiografía Apogee CX 200 (Advanced Technology Laboratories, Bothell, Wash, EE.UU.). Los registros se efectuaron con transductores de 2,5 MHz y 2,0 MHz "ciego" (Pedoff) desde las ventanas paraesternal izquierda y derecha, apical, supraesternal y subxifoidea. Se midieron los diámetros diastólico (DD) y sistólico (DS) del ventrículo izquierdo (VI) y los grosores parietales de fin de diástole del septum interventricular (SIV) y de la pared posterior (PP) y el diámetro del tracto de salida del VI (TSVI). El grosor parietal relativo del VI (GPR) se calculó como GPR = ([SIV + PP] / 2) / DDVI. La masa del VI (MVI) se calculó de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. (28) El índice de masa del VI (IMVI) se calculó como IMVI = MVI / talla2,7. (29, 30) La fracción de acortamiento (FA) se calculó como FA = (DDVI - DSVI) / DDVI. Se midieron la VMÁX, las integrales velocidad-tiempo del TSVI (TSVIIVT) y aórtica (AoIVT). El GMÁX se calculó como 4 × VMÁX2 y el GMED con el algoritmo del equipo. El AAo se calculó con la fórmula de la continuidad como AAo =p× (TSVIDIÁMETRO / 2) × TSVIIVT / AoIVT. Se consideraron los siguientes criterios para EAo grave: VMÁX ≥ 4 m/s, GMED ≥ 40 mm Hg o AAo ≤ 1 cm2. (2, 31) A fin de evaluar la gravedad de la EAo en forma similar a Chambers y colaboradores, se realizó también el análisis tomando como punto de corte para el diagnóstico de EAo grave un AAo ≤ 0,75 cm2. (27)

Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media ± desvío estándar (DE). Se realizaron análisis de regresión univariado (correlación) y análisis bayesiano. Se utilizó el programa Statistica 6, StatSoft, Tusla, OK, EE.UU.

RESULTADOS

Las características de la población se resumen en la Tabla 1. Hubo correlación inversa entre la relación GMÁX/GMED y el GMED (r = -0,33, p < 0,000001) y directa entre la relación GMÁX/GMED y el AAo (r = 0,19; p< 0,01). No hubo correlación entre la relación GMÁX/GMED y la VMÁX. En la Figura 1 se grafican las curvas ROC de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave de acuerdo con los criterios de VMÁX, GMED, AAo ≤ 1 cm2 y AAo ≤ 0,75 cm2 (áreas bajo la curva: VMÁX: 0,66, GMED: 0,72, AAo ≤ 1 cm2: 0,67 y AAo ≤ 0,75 cm2: 0,68). Los mejores puntos de corte de la relación GMÁX/ GMED para el diagnóstico de EAo grave fueron 1,75 cuando se consideraron los criterios de VMÁX, GMED o AAo ≤ 0,75 cm2 y 1,70 cuando se empleó el criterio de AAo ≤ 1 cm2. En la Figura 2 se resumen la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la precisión de los puntos de corte óptimos de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave. La única variable clínica y ecocardiográfica que se relacionó con una estimación de gravedad de la EAo falsamente negativa respecto del AAo ≤ 1 cm2 fue un IMVI menor (72 ± 31 g/m2,7 versus 90 ± 31 g/m2,7). El menor peso (69 ± 12 kg versus 77 ± 16 kg) y superficie corporal (1,75 ± 0,17 m2versus 1,85 ± 0,21 m2) se relacionaron con un resultado falsamente positivo. En la Figura 3 se indican las tasas de probabilidad ante un resultado positivo o negativo correspondiente a cada uno de los criterios considerados. En la Figura 4 se grafican la sensibilidad y la especificidad para los puntos de corte propuestos por Chambers y colaboradores de 1,75 y 1,50, respectivamente. (27) Noventa y ocho pacientes (46% de la población) presentaron una relación GMÁX/GMED entre los citados puntos de corte.

Tabla 1. Características clínicas y ecocardiográficas de la población

Fig. 1. Curvas ROC de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave de acuerdo con los criterios de VMÁX (A), GMED (B), AAo = 1 cm2 (C) y AAo = 0,75 cm2 (D).

Fig. 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y precisión de los puntos de corteóptimos de la relación GMÁX/ GMED para el diagnóstico de estenosis aórtica grave.

Fig. 3. Tasa de probabilidad ante un resultado positivo (A) o negativo (B) de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave de acuerdo con los criterios de VMÁX, GMED, AAo = 1 cm2 y AAo = 0,75 cm2.

Fig. 4. Sensibilidad de los puntos de corte de la relación GMÁX/ GMED propuestos por Chambers y colaboradores para el diagnóstico de estenosis aórtica grave de acuerdo con los criterios de VMÁX, GMED, AAo = 1 cm2 y AAo = 0,75 cm2.

DISCUSIÓN

Toda prueba o parámetro diagnóstico tiene el propósito de descubrir, excluir, confirmar o controlar una entidad nosológica o variable clínica. (32-34) La evaluación de dicha prueba consiste en analizar su reproducibilidad (o variabilidad), su exactitud (o validez), su adaptabilidad, su aceptabilidad y su eficacia estadística. (32-34) Esta evaluación permite una interpretación correcta de los resultados en diferentes escenarios clínicos. (32-34) Es decir que, considerando el propósito buscado, la evaluación de la prueba, la interpretación de sus eventuales resultados y los riesgos potenciales, puede realizarse una selección racional de la mejor prueba disponible ante una situación clínica determinada. (32-34) En el caso particular del presente trabajo se analiza la eficacia estadística de un nuevo parámetro propuesto para el diagnóstico de la EAo grave: la relación GMÁX/GMED. (27) Este parámetro tendría la ventaja sobre otros disponibles de ser independiente de los flujos, como la VMÁX, el GMED y la pérdida de trabajo sistólico, lo cual representaría una ventaja sobre los índices que deben ser corregidos por el flujo, como el AAo y la resistencia valvular. (30, 35-38) El único trabajo que evalúa la relación GMÁX/GMED es el de Chambers y colaboradores, que lo compara exclusivamente con el AAo. (27) En el presente análisis se compara la relación GMÁX/GMED no sólo con el AAo sino también con la VMÁX y el GMED, que son los tres criterios más empleados para el diagnóstico de EAo grave. (2, 7)
La correlación inversa entre la relación GMÁX/GMED y el GMED es absolutamente esperable, ya que el GMED es el denominador de la relación. Se halla una correlación directa entre la relación GMÁX/GMED y el AAo; sin embargo, esta correlación es débil y hay una gran dispersión de valores. Ello coincide con los datos comunicados por Chambers y colaboradores, que describen, refiriendo sólo 1 desvío estándar, que la relación GMÁX/GMED es de 1,75 ± 0,14 en las EAo con AAo > 1 cm2, de 1,66 ± 0,13 con AAo de 1 cm2 a 0,75 cm2, de 1,56 ± 0,10 con AAo ≤ 0,75 cm2 y fracción de eyección > 40% y de 1,57 ± 0,07 con AAo ≤ 0,75 cm2 y fracción de eyección < 40%. (27)
Cuando se analizaron la sensibilidad y la especificidad de diferentes puntos de corte de la relación GMÁX/ GMED se encontró que el punto de corte óptimo de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave fue de 1,75, excepto cuando se consideró como criterio de EAo grave al AAo ≤ 1 cm2, que en ese caso fue de 1,70. En la mejor de las situaciones, es decir cuando se consideró el GMED, la sensibilidad de la relación GMÁX/GMED fue de 0,74, la especificidad de 0,47 y la precisión de 0,59. En la presente población, los valores predictivos positivos oscilaron entre 0,50 y 0,87 y los valores predictivos negativos entre 0,21 y 0,68. Para Chambers y colaboradores, el punto óptimo de corte es de 1,61 con una sensibilidad de 0,68, una especificidad de 0,48, un valor predictivo positivo de 0,81 y un valor predictivo negativo de 0,40. (27) Al igual que los citados autores, la función ventricular de cámara, evaluada por ellos mediante la fracción de eyección y en el presente trabajo mediante la fracción de acortamiento, no influyó en la tasa de falsos positivos ni de falsos negativos. (27)
El análisis de las tasas de probabilidad ante un resultado positivo o negativo permite analizar la utilidad clínica de la relación GMÁX/GMED. (39, 40) En efecto, se considera, de acuerdo con Jaeschke y colaboradores, que una tasa de probabilidad > 10 o < 0,1 ocasiona grandes cambios en la probabilidad de la presencia o de la ausencia de determinada patología, que cuando ese rango es de 5-10 o 0,1-0,2 resulta en cambios moderados de dicha probabilidad, que cuando se reduce a 2-5 o 0,2-0,5 sólo provoca cambios pequeños y que, finalmente, cuando es de < 2 o > 0,5 produce cambios muy pequeños o no los produce. (39, 40) En el presente caso, la relación GMÁX/GMED tiene una tasa de probabilidad ante un resultado positivo que nunca supera 2 y una tasa de probabilidad ante un resultado negativo de entre 0,43 y 0,96. Es decir que tanto un resultado positivo como uno negativo tienen bajo impacto clínico.
Chambers y colaboradores proponen los puntos de corte de 1,75 para la sensibilidad y de 1,50 para la especificidad, con los que refirieron una sensibilidad de 0,96 y una especificidad de 0,94. (27) En la presente población se obtuvo una sensibilidad de 0,65 a 0,74 y una especificidad de 0,82 a 0,89. Sin embargo, el parámetro sólo resulta útil en el 54% de la población, ya que los restantes individuos presentan una relación GMÁX/GMED entre esos valores.

Limitaciones del trabajo
La mayor limitación de este estudio es que los criterios de EAo graves considerados como "patrón", la VMÁX, el GMED y el AAo, son parte o comparten términos con la relación GMÁX/GMED, es decir que existe una contaminación entre este y aquellos parámetros. Esta limitación es compartida por Chambers y colaboradores. (27) Más aún, estos autores emplean sólo el criterio del AAo y consideran un punto de corte para EAo grave de AAo ≤ 0,75 cm2 que no parece ser el más adecuado, especialmente después del trabajo de Bermejo y colaboradores, quienes verificaron que los pacientes con EAo grave y AAo ≤ 1 cm2 tienen una evolución similar a aquellos con AAo ≤ 0,75 cm2. (31)

CONCLUSIONES

El presente estudio mostró que:
1. La relación GMÁX/GMED se correlaciona directamente con el AAo, pero esta correlación, aunque significativa, es débil.
2. Existe gran superposición de valores de la relación GMÁX/GMED entre los pacientes con EAo de diferente gravedad.
3. La sensibilidad, la especificidad y la precisión de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave son de regular magnitud.
4. En la población estudiada, los valores predictivos de la relación GMÁX/GMED para el diagnóstico de EAo grave son modestos.
5. El análisis de las tasas de probabilidad ante un resultado positivo o negativo revelan que la relación GMÁX/GMED tiene un escaso impacto clínico para el diagnóstico de EAo grave.
6. Si bien se requieren más estudios antes de aceptar la relación GMÁX/GMED como un parámetro de utilidad clínica para el diagnóstico de EAo grave, esta relación podría ser un criterio subrogante del AAo cuando no se pudieran evaluar todos los elementos necesarios para su cálculo, en particular el TSVI.

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