Enfermedad coronaria de múltiples vasos. Tratamiento quirúrgico versus angioplastia

Daniel Navia (agonista), Jorge H. Leguizamón, (antagonista)

Agonista
Daniel Navia^{MTSAC, 1}

^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
¹ Jefe del Servicio de Cirugía Cardíaca - Instituto Cardiovascular de Buenos Aires
donavia@icba-cardiovascular.com.ar

"La única verdad es la realidad."
ARISTÓTELES

En la última década se ha producido un notorio avance tecnológico en el tratamiento percutáneo de la enfermedad coronaria (ATC) debido a la utilización de stents liberadores de droga (SLD) con el efecto de disminuir la incidencia de reestenosis. Esto ha abierto un debate sobre cuál sería la mejor forma de tratamiento de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos (EMV).
Analizaremos las evidencias sobre la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y de la ATC en el manejo de estos pacientes.

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

La CRM es, probablemente, el procedimiento quirúrgico más estudiado en medicina. Tiene amplia posibilidad de aplicación debido a que su realización no depende del tipo de lesión coronaria. Es muy eficaz en suprimir la angina de pecho y prolonga la expectativa de vida en pacientes asintomáticos con enfermedad de tronco y/o enfermedad de dos o tres vasos con deterioro de la función ventricular izquierda. En la actualidad es un procedimiento seguro (mortalidad hospitalaria < 2%) con resultados a largo plazo (> 20 años) comprobados. Los beneficios de la CRM son duraderos en la medida en que los puentes coronarios estén permeables. Lytle y colaboradores (1) demostraron que con la utilización de dos arterias mamarias se aumenta la sobrevida alejada y se disminuye la incidencia de reoperación en un seguimiento superior a 12 años. Esto demuestra que con la utilización de múltiples conductos arteriales se garantiza un efecto terapéutico duradero.
La CRM debe convertirse en un tratamiento más simple y menos invasivo. El desarrollo de sistemas que permiten la estabilización de los distintos territorios coronarios sin necesidad de utilizar circulación extracorpórea (sin CEC) ha simplificado el procedimiento. Raja, (2) en un reciente metaanálisis, concluye que la CRM sin CEC es un procedimiento seguro más simple y con menor morbilidad posoperatoria. Puskas y colaboradores (3) demostraron resultados similares de CRM con CEC y sin CEC en cuanto a permeabilidad de los puentes en un seguimiento, clínico y angiográfico a 30 días y a un año. En nuestra práctica diaria adoptamos la estrategia de CRM sin CEC y con injertos arteriales múltiples (doble mamarias sin puentes venosos) como técnica habitual de tratamiento para EMV. En los últimos 300 pacientes consecutivos operados en forma electiva, la mortalidad hospitalaria fue del 0,3%, con una muy baja incidencia de complicaciones (Figura 1). Por lo tanto, consideramos que la CRM sin CEC y con múltiples injertos arteriales es la forma moderna de tratamiento de la EMV.

Fig. 1. Resultados en CRM sin CEC con injertos arteriales múltiples en 300 pacientes electivos y consecutivos. Promedio de edad: 66,7 años. Estadía promedio: 5 días.

ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA

La ATC ha sido, desde sus comienzos en 1977, una técnica en continuo desarrollo. La introducción de SLD, con pronunciado efecto sobre la reestenosis, ha incrementado su indicación en pacientes con EMV. Analizaremos cuál es la evidencia que existe sobre la ATC en pacientes con EMV.

a) ¿Son poblaciones de pacientes comparables?
No. Las características basales son diferentes. Todo intento de agrupar ambos procedimientos bajo el rótulo de "enfermedad de múltiples vasos" (EMV) es incorrecto, crea confusión y los resultados obtenidos pierden consistencia científica al comparar lo distinto. Los pacientes con CRM en la actualidad tienen mayor riesgo (más edad, < Fey, más enfermedad de tronco, más enfermedad de tres vasos, vasos ocluidos y cirugía de urgencia). Los pacientes con ATC en EMV son de bajo riesgo. En el metaanálisis de Hoffman y colaboradores, (4) el 70% de los pacientes considerados con EMV tienen enfermedad de dos vasos y sólo el 40% tiene enfermedad proximal de la DA con función ventricular normal. Existe una tendencia incorrecta a generalizar como resultados equivalentes en EMV la comparación de grupos de pacientes elegidos del mundo real en donde la cirugía no brinda su mayor beneficio. Yusuf y colaboradores (5) demostraron que la CRM no es superior al tratamiento médico en la sobrevida alejada de pacientes con enfermedad de uno y dos vasos y función ventricular normal y sugieren que los estudios comparativos entre CRM y ATC deberían incluir el grupo de pacientes que más se benefician con CRM. La mayoría de los estudios comparativos incluyen pacientes de bajo riesgo.

b) ¿Cuál es la evidencia de los estudios aleatorizados publicados?
Los más de diez estudios aleatorizados y controlados publicados comparan grupos seleccionados y de bajo riesgo. Los estudios aleatorizados son la forma más confiable para obtener evidencia en medicina; sin embargo, también existe sesgo (bias) de selección, que se produce al inicio cuando se diseña el estudio y se define la población que se ha de evaluar. En un metaanálisis que reúne 13 estudios aleatorizados, (4) la CRM se acompañó del 1,9% de mayor sobrevida a largo plazo, menor angina, menor necesidad de nuevos procedimientos y mayor sobrevida en pacientes diabéticos. Serruys y colaboradores presentaron los resultados a 5 años con igual sobrevida alejada y una tasa mayor de revascularización en el grupo ATC. (6)

c) ¿Cuál es la evidencia comparativa en el mundo real?
Del registro cardiológico de Nueva York se identificaron 37.212 pacientes con EMV (> 2 vasos) con CRM y 22.102 pacientes con ATC en un período de 3 años. (7) La CRM demostró reducción del riesgo de muerte: I) en el grupo de pacientes con enfermedad > 2 vasos con DA proximal (HR de CRM versus ATC: 0,65 CI 95%: 0,56-0,74), II) en el grupo de pacientes con enfermedad > 2 vasos sin DA proximal (HR de CRM versus ATC: 0,76 CI 95%: 0,6-0,96), III) menor necesidad de revascularización (CRM versus ATC: 5% versus 35%). Serruys y colaboradores también demostraron que la CRM tiene mejor sobrevida alejada y menor necesidad de reintervención que la ATC a 8 años de seguimiento en una población de pacientes agrupados y comparables (propensity-matched). (8) Brener y colaboradores comunicaron superior sobrevida alejada con CRM incluyendo pacientes de alto riesgo. (9) En registros, los pacientes diabéticos con EMV tuvieron peor sobrevida que los pacientes no diabéticos. Los pacientes diabéticos con enfermedad de tres vasos y mala función ventricular presentaron menor sobrevida (HR 3,58 CI 95% 1,40-9,19). (10)

d) ¿Es realmente la ATC una intervención con bajo riesgo de infarto periprocedimiento?
No. Selvanayagam y colaboradores analizaron la relación entre la elevación de troponina I y la incidencia de injuria miocárdica irreversible con resonancia magnética nuclear en 50 pacientes luego de ATC. El 37% de los pacientes presentaron elevación de troponina I pos-ATC. El 28% del total de los pacientes presentaron nuevas evidencias de daño miocárdico por RMN pos-ATC, definida como una pérdida promedio de 6 g de músculo cardíaco (equivalente al 5% de la masa total del ventrículo izquierdo). Todos los pacientes de este grupo presentaron elevación de troponina I pos-ATC y ésta tuvo una relación directa con la magnitud del daño miocárdico por RMN. (11)

e) ¿Cuál es la evidencia de los SLD sobre la reestenosis temprana?
La introducción de los SLD en 2003 estuvo acompañada de una euforia inicial por su notable efecto en la reducción de la reestenosis temprana. En el registro RESEARCH se analizaron los resultados alejados en 508 pacientes con SLD (sirolimus-eluting stents) con una incidencia de reestenosis inferior al 10%. (12) El estudio DELIVER con SLD (non-polymer paclitaxel) y seguimiento angiográfico a 8 meses presentó una incidencia de reestenosis del 20%. Por último, cuando se analizan los resultados de SLD en lesiones complejas (bifurcaciones), la incidencia de reestenosis es del 28%. (13)

f) ¿La utilización del SLD mejora los resultados clínicos de los stents convencionales?
No. En un metaanálisis sobre 11 estudios aleatori-zados que totalizó 5.103 pacientes (SLD versus stents), los pacientes con SLD presentaron menos reestenosis (8,9% versus 29,3%); sin embargo, no hubo diferencias en la mortalidad ni en la incidencia de IAM en el seguimiento a 1 año. Cabe destacar que los pacientes incluidos fueron de bajo riesgo (no multivaso, DBT < 20%, no pacientes con baja Fey, vaso referencia > 2,6 mm, longitud de lesión < 13 mm). (14)

g) ¿Cuál es la evidencia del SLD sobre lesiones largas, vasos pequeños (< 3 mm) y lesiones bifurcadas?
A pesar del pronunciado efecto de los SLD sobre la reestenosis, en este tipo de lesiones la ATC sigue teniendo resultados subóptimos. En un estudio sobre 1.795 pacientes con SLD con seguimiento angiográfico, las lesiones con longitud > 35 mm y con diámetro < 2,5 mm presentaron una reestenosis > 17%. En el estudio TAXUS V se compararon 203 pacientes con vasos pequeños (< 2,10 mm) y con una longitud de lesión > 16 mm en donde la reestenosis del grupo SLD fue del 31% (Figura 2). Estos datos confirman que a mayor incidencia de este tipo de lesiones los resultados con SLD no parecen ser muy distintos que los obtenidos con los stents convencionales.

Fig. 2. Resultados clínicos y angiográficos en pacientes con enfermedad de múltiples vasos (A) y en vasos pequeños (B).

h) ¿Cuál es la evidencia del SLD en la enfermedad de múltiples vasos?
Todo intento de realizar ATC con SLD en poblaciones con características similares a los pacientes con CRM ponen de manifiesto las limitaciones del tratamiento percutáneo. En el subgrupo de pacientes (n = 379) con multistent del estudio TAXUS V (longitud de lesión promedio de 25 mm, 70% lesiones tipo C y 30% de pacientes diabéticos), la tasa de reestenosis fue del 27% con una incidencia de IAM del 8% (Figura 2). Diferentes estudios retrospectivos en pacientes con EMV demuestran una diferencia importante en la cantidad de vasos tratados (ATC 2,22 versus CRM 2,87; p < 0,001), un mayor retorno de la angina a los 2 años (28,3% versus 12%; p = 0,003) y un período libre de reintervención menor (86,6% versus 96%; p = 0,005) con la ATC. (15) La gran mayoría de los pacientes diabéticos presentan EMV y donde los SLD no han brindado un notorio beneficio comparativo. En el estudio ISAR-DIABETES, en población de bajo riesgo, se evaluaron 250 pacientes con SLD con reestenosis del 16%. (16) Briguori y colaboradores evaluaron los resultados de 100 pacientes diabéticos tratados con SLD (45% de lesiones de tres vasos, alto porcentaje de lesiones tipo B2/C, 1,8 vasos/paciente tratado y 50% de revascularización incompleta) y la necesidad de nuevos procedimientos a 1 año fue del 17%. (17) Los pacientes con enfermedad de tronco y con EMV fueron tratados con SLD con resultados poco alentadores. Serruys y colaboradores, en una serie de 95 pacientes consecutivos, hallaron una mortalidad del 14% con una incidencia de IAM del 15% y una tasa de eventos mayores del 24% a 18 meses de seguimiento. Con estos resultados, los autores aconsejan que hasta que no se realicen estudios "aleatorizados" de ATC versus CRM los pacientes con lesión de tronco deben ser tratados con CRM. (18)

i) ¿Efectos adversos del SLD?
El empleo de los SLD siguió el curso de introducción de toda nueva técnica en medicina, un período inicial de gran euforia y empleo en gran escala seguido por una etapa de análisis riguroso de sus efectos adversos y de sus limitaciones terapéuticas. La posibilidad de que ya un gran número de pacientes con SLD tenga seguimiento a mediano plazo ha permitido identificar fenómenos inflamatorios, presencia de fibrina y retardo o incompleta reendotelización. La demora o inhibición en la reendotelización del stent por efecto farmacológico impediría la cicatrización con inclusión del stent, que favorecería los fenómenos de trombosis fatal registrada en algunos pacientes. La incidencia de trombosis es baja (1-1,5%), aunque es más frecuente en determinado grupo de pacientes (Figura 3). Esta incidencia podría estar subestimada debido al escaso uso de ultrasonido intravascular (IVUS) como método de control pos-ATC. El fenómeno de trombosis puede ser temprana (< 30 días) y de causa mecánica (disección no reconocida o expansión incompleta del stent) o tardía (1 año) (mala posición del stent, hipersensibilidad a polímeros, inhibición de reendotelización). Debido a este grave problema potencial de trombosis tardía se indica continuar con el tratamiento antiplaquetario (aspirina-clopidogrel) por un tiempo no menor a un año en todos los pacientes con SLD. Esto último agrega complejidad en el manejo de los pacientes luego de ATC (necesidad de procedimientos invasivos no cardiológicos) y el potencial riesgo que significa la necesidad de suspender transitoriamente el tratamiento antiplaquetario.

Fig. 3. Trombosis del stent luego de SLD. Experiencia Milan/ Siegburg. Incidencia 1,3% (n = 29/2.229) 9,3 ± 5,6 meses de seguimiento. Grupos de riesgo. (M. Leon AATS 2005.)

CONSIDERACIONES FINALES

— La CRM es un procedimiento con amplia posibilidad de aplicación, con un efecto notorio en la supresión de la angina y que mejora la sobrevida alejada. Aunque la CRM difícilmente sea un procedimiento menos invasivo que la ATC, debe convertirse en un tratamiento más simple y con igual eficacia a pesar de una población con mayor riesgo.
— El término enfermedad de múltiples vasos, utilizado para comparar ambos procedimientos, es incorrecto y todo intento de generalizar los resultados crea confusión debido a que se compara una población de bajo riesgo, que representa el 5% del mundo real y en donde la CRM no ha demostrado beneficio.
— La ATC tiene resultados equivalentes en el grupo de pacientes elegidos y, en cambio, demuestra sus limitaciones de menor sobrevida y mayor necesidad de reintervenciones en la población general o mundo real.
— Si bien la ATC es un procedimiento no invasivo por excelencia, tiene riesgo de sufrimiento miocárdico periprocedimiento, que es directamente proporcional a la complejidad y la extensión de las lesiones coronarias.
— La introducción de los SLD se acompaña de una incidencia menor de reestenosis, pero lamentablemente no ha demostrado que tenga efecto en términos de disminución de la mortalidad ni de la incidencia de IAM en el seguimiento alejado. A mayor extensión y complejidad de la enfermedad coronaria, menor eficacia de la ATC como método de revascularización coronaria.
— Existe creciente preocupación con la utilización de los SLD debido a la presencia de trombosis tardía y a la imposibilidad de que los pacientes adhieran al tratamiento antiplaquetario por un período prolongado.
— Luego del cateterismo, el paciente no tiene toda la información ni se encuentra en posición para decidir. Es deber del cuerpo médico actuante darle a conocer los pros y los contras de cada uno de los procedimientos sin interpretaciones sesgadas, para que los pacientes puedan tomar una decisión racional sobre cuál es el método más adecuado de revascularización coronaria (evitar "coro más probable ATC").
— No debe dejarse de considerar el multimillonario apoyo de la industria detrás del desarrollo de la ATC que involucra, financieramente, a la mayoría de los líderes de opinión y que puede sesgar los resultados sobre eficacia terapéutica. Recuérdese que el tratamiento con mayor impacto sobre la enfermedad coronaria, la arteria mamaria interna a la descendente anterior, no ha tenido apoyo económico alguno.
— El tratamiento de una enfermedad tan heterogénea como la aterosclerosis coronaria exige un enfoque multidisciplinario basado en la experiencia de los resultados de cada centro en particular. El grupo médico no debe anteponer egos personales o intereses económicos por encima de un riguroso análisis de los resultados de los diferentes tipos de tratamiento. Ésta es nuestra única gran responsabilidad que recae en beneficio de quienes nos dan la razón de ser: nuestros pacientes.

---

 

Antagonista
Jorge H. Leguizamón^{MTSAC, FACC}

^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
^FACC Fellow American College of Cardiology

INTRODUCCIÓN

La enfermedad arteriosclerótica obstructiva del árbol coronario y su consecuente síndrome isquémico involucra un sinnúmero de situaciones clínicas, en las cuales el cardiólogo opta por la terapéutica más adecuada para cada caso en particular, teniendo en cuenta variables de peso que condicionan su elección.
La evidencia científica mundial desempeña un papel fundamental en dicha decisión, pero suele no coincidir con un "mundo real" en el que las características propias, laborales, sociales, económicas y demográficas inciden fuertemente en la balanza riesgo/beneficio.
Desde Favaloro a fines de los sesenta y Gruntzig cerca de los ochenta, la evolución hacia la optimización y la excelencia de ambas terapéuticas no ha tenido pausa.
Desde el balón a los aterótomos, el stent, la ecografía endovascular, la medición de flujo Doppler intracoronario al stent liberador de droga, más la adyuvancia farmacológica de los antiplaquetarios de última generación y, por supuesto, la experiencia de los operadores han sido escalas obligadas para arribar al año 2006 a una angioplastia transluminal coronaria (ATC) de alta complejidad, capaz de tratar casos cada vez más complejos, habitualmente con pesados predictores clínicos de riesgo quirúrgico con una alta tasa de éxito y baja morbimortalidad.
La reciente incorporación a nuestra práctica corriente de stents liberadores de drogas antiproliferativas (SLD), al reducir drásticamente la reestenosis disminuyó a un dígito la necesidad de revascularización alejada, dejando en el pasado el "talón de Aquiles" de la ATC.
La ATC actual es el único método de revascularización que suma a la seguridad y a la eficacia otros dos atributos: la repetitividad de la práctica y la reproducibilidad de sus resultados en medios demográfica, social, cultural y económicamente diferentes.

HISTORIA ANTIGUA

Los trabajos aleatorizados en enfermedad de múltiples vasos que incluyeron sólo el uso de balón en el contexto de la angioplastia coronaria versus la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con circulación extracorpórea ya son historia, por lo que sus conclusiones no deben aplicarse a la práctica clínica actual.
En los estudios RITA (1), ERACI I (2), GABI (3), CABRI (4), EAST (5) y BARI (6) se aleatorizaron en total cerca de 5.000 pacientes con enfermedad de múltiples vasos para comparar ATC con CRM, con evaluación de los eventos hospitalarios y alejados a 1, 3, 5, 7 y 10 años. Se desarrollaron en los Estados Unidos, Europa y la Argentina durante los años 1986 a 1991.
Si bien los criterios de inclusión difirieron entre los seis estudios, menos del 10% de los pacientes registrados inicialmente fueron los finalmente aleatorizados, lo cual limitó de manera significativa la representatividad de la muestra; de esta limitación adolecen todos los estudios hasta hoy publicados.
A pesar de la obsolescencia de que adolecen estos ensayos, los siguientes comentarios resultan pertinentes:
a) Ambas estrategias presentaron tasas similares de muerte e infarto durante el seguimiento alejado de 1 a 7 años, resultados éstos no influidos por el estado de la función ventricular izquierda o la prevalencia de obstrucción proximal de la arteria descendente anterior (ensayo BARI).
b) El subanálisis de los pacientes diabéticos enrolados en el ensayo mencionado demostró una sobrevida menor a los 5 y los 7 años de aquellos pacientes diabéticos intervenidos con "balón" versus los revascularizados con cirugía. Resulta actualmente impensable la ATC del paciente diabético con prescindencia de stent, antiplaquetarios orales, inhibidores IIb/IIIa e incluso SLD en lesiones puntuales.
c) La mortalidad quirúrgica del estudio argentino (4,6%) fue superior a la observada en los restantes ensayos. La hallada con ATC fue similar (1,5%).

HISTORIA CONTEMPORÁNEA

Es evidente que el stent fue y es el dispositivo de mayor relevancia en el tratamiento percutáneo de la ateroesclerosis coronaria. Su uso sistemático y la experiencia alcanzada con los distintos tipos de stents han permitido incursionar en terrenos anatómicos complejos, como ostium, bifurcaciones, obstrucciones largas, totales, tronco no protegido, lesiones resistentes al balón y trombo prevaleciente, sin disminución de la tasa de éxito primario ni aumento de la morbimortalidad hospitalaria.
ERACI II (7), ARTS (8), SOS (9), AWESOME (10) y MASS II (11) son los ensayos que incluyeron angioplastia con implante de stent en enfermedad de múltiples vasos, con una aleatorización global de más de 3.000 pacientes.
El metaanálisis de estos estudios, presentado por Mercado, (12) analiza 3.051 pacientes y confirma una tasa similar de muerte, infarto y accidente cerebrovascular en un seguimiento promedio de un año (8,7% versus 9,1%; p = ns) entre la ATC con stent y la CRM, respectivamente. Los pacientes sometidos a ATC con stent tuvieron una tasa mayor de necesidad de nueva revascularización en comparación con CRM (18% versus 4,4%; p = 0,00001). Recordemos que la necesidad de revascularización observada en el brazo angioplastia de ERACI I y BARI fue del 32% y del 54%, respectivamente.

ENSAYO ARGENTINO

La mortalidad quirúrgica de ERACI II (Tabla 1) es estadísticamente superior a la atribuible a ATC. Una mortalidad diferente a favor de la segunda estrategia persiste a 1 y 5 años.

Tabla 1. Estudio ERACI II

La necesidad de revascularización a 1 y 5 años es mayor con stent que con CRM, único evento que favorece a la estrategia quirúrgica.
Los resultados del subanálisis de pacientes diabéticos no difirieron significativamente de los globales.

REALIDAD ACTUAL

Es ampliamente conocido que el curso actual de la investigación en cardiología intervencionista pasa por la aplicación clínica de SLD con la finalidad de reducir o abolir la reestenosis, que en definitiva es la gran responsable de la mayor tasa de reintervenciones con ATC en los ensayos comentados.
El mayor desafío para los SLD fue evaluarlos en dos terrenos altamente predispuestos a la reestenosis: diabéticos y tratamiento de la reestenosis intrastent.
El ensayo aleatorizado DIABETES I, (13) que enroló un 65% de pacientes con enfermedad multivaso, demostró una reducción del 88% de la proliferación intrastent (late loss) a los 12 meses con SLD en comparación con stent convencional (p < 0,0001). A los 30 días no ocurrieron muertes ni infartos en el brazo SLD y al año la necesidad de revascularización fue del 7,5% versus el 31,3% (p < 0,0001). No hubo trombosis agudas, subagudas o alejadas (Tabla 2).

Tabla 2. Estudio DIABETES

Kastrati y colaboradores publicaron recientemente el ensayo aleatorizado ISAR DESIRE, (14) que analizó la aplicación del SLD (paclitaxel) en pacientes con reestenosis intrastent comparando la tasa de "nueva reestenosis" por él generada con la clásicamente observada con "balón". La seguridad y la eficacia demostradas son indiscutibles, hubo 80% de reducción de la reestenosis clínica con SLD (8% versus 33%; p < 0,0001).
En el registro RESEARCH, (15) que incluyó 338 pacientes con enfermedad multiarterial, se evidenció una sobrevida libre de eventos mayores a los seis meses del 94,2% en los pacientes tratados con rapamicina y del 79,2% en el grupo control (p < 0,01).
El registro ARTS II (16) incluyó 607 pacientes de 19 países europeos en forma consecutiva con enfermedad de múltiples vasos tratados con SLD (rapamicina). Los resultados obtenidos fueron comparados con los correspondientes al estudio ARTS I (asignó 600 pacientes a ATC y 605 a CRM).
La prevalencia de pacientes diabéticos en ARTS II fue mayor que en ARTS I (26% versus 18%), así como el porcentaje de enfermedad de tres vasos (54% versus 28%) y de lesiones más complejas (14% versus 7,5% de lesiones tipo C), datos éstos que ponen en evidencia que la población de ARTS II es de mayor complejidad que la de ARTS I.
Los resultados a 1 año no mostraron diferencias significativas entre ARTS II y el brazo CRM de ARTS I, tanto en lo que respecta a muerte (1,0% versus 2,7%, respectivamente), ACV (0,8 versus 1,8%), IAM (1,2% versus 3,5%) como a necesidad de revascularización (7,4% versus 3,7%) y "MACE" (10,4% versus 11,6%).
Los resultados en pacientes diabéticos no difieren de los globales (Figura 1).

Fig. 1. Resultados globales y en pacientes diabéticos.

Los ensayos aleatorizados FREEDOM y CARDia están evaluando actualmente ambas estrategias (ATC con SLD y IIb/IIIa versus CRM) en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. Sus resultados aportarán información sustancial sobre este subgrupo de pacientes de alto riesgo clínico y quirúrgico.

DISCUSIÓN

Aspectos para tener en cuenta para una toma de decisión adecuada:
1. Escasa representatividad de las muestras. Menos del 20% de los pacientes registrados fueron efectivamente aleatorizados en ARTS I. Tal como comentara Serruys, las principales dificultades para aleatorizar pacientes fueron: criterios de inclusión y exclusión, convencer a los cirujanos que enfermedad de tres vasos no necesariamente significa cirugía y que debía ser un punto para debatir, los pacientes muy jóvenes (< 45 años) generalmente fueron derivados a angioplastia, los pacientes más informados o de mejor perfil sociocultural fueron quienes se negaron frecuentemente a su inclusión por optar por el tratamiento con ATC.
2. Mortalidad. La tasa de mortalidad en los procedimientos percutáneos mundiales es comparable a la de nuestro medio, como lo observamos en ERACI. La mortalidad quirúrgica en los estudios europeos y estadounidenses ronda el 1% a 2% al año. Los estudios ERACI I y II tuvieron entre el doble y el triple de mortalidad que la mencionada (4,7% y 5,7%). Esta mortalidad es comparable a la global mostrada en el registro argentino ESMUCICA (17) (5,2%); además, este registro mostró que ante situaciones de alto riesgo clínico la mortalidad hospitalaria trepó a valores alarmantes (DBT: 8,9%, > 76 años: 8,4%, disfunción severa del VI: 10,2%, insuficiencia renal: 20%, CRM previa: 20,4%). Este estudio representó a un grupo selecto de centros con tasas elevadas de CRM/año. En el registro CONAREC III (18) realizado con anterioridad y que incluyó un gran número de centros a nivel nacional, por lo que es una muestra más representativa, la mortalidad global encontrada fue del 11,7%, que se elevó al 13,6% en DBT, al 22,2% en > 70 años, al 27,5% con insuficiencia renal y al 26,7% con CRM previa.
3. Morbilidad. Son conocidas las complicaciones que trae aparejadas la CRM en el posoperatorio: sangrado, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, infecciones, en particular la mediastinitis, insuficiencia renal, síndrome vasopléjico, IAM perioperatorio, etc.
Un punto poco tenido en cuenta y no evaluado generalmente es el efecto de la circulación extracorpórea en la valoración cognitiva posbomba. La Universidad de DUKE publicó un estudio sobre 261 pacientes que fueron sometidos a cirugía con CEC, (19) en el que se evaluaron los efectos resultantes de la injuria inicial generada por la hipoperfusión y las microembolias durante la CEC. Se observaron cuatro complicaciones neurológicas y cognitivas a tener en cuenta: ACV como la complicación más grave, delirio posoperatorio, cambios cognitivos en el corto plazo y aquellos cambios cognitivos observados a largo plazo que fueron analizados mediante evaluaciones neurológicas minuciosas con cinco pruebas de evaluación cognitiva antes de la cirugía, al alta, a las 6 semanas, a los 6 meses y a los 5 años. El porcentaje de pacientes con algún grado de déficit fue del 53% al alta, del 36% a las 6 semanas, del 24% a los 6 meses y del 42% a los 5 años. Este tipo de morbilidad habitualmente no se evalúa, pero tiene una implicación clínico-socio-laboral importante para los pacientes.
Si bien existe una tendencia actual a realizar las cirugías sin CEC, aún no es una práctica cotidiana, su uso depende del cirujano actuante, tiene múltiples limitaciones y todavía hay dudas con respecto a la permeabilidad alejada de dichos bypass. (20)
4. Necesidad de revascularización. Como acabamos de analizar, esta "falencia" de la ATC está superada con los SLD. Por supuesto que la evolución a muy largo plazo debe analizarse, pero también conocemos que los conductos de la CRM tienen un tiempo de vida promedio y esto desempeña un papel importante en este ítem.
5. Diabetes. La evidencia aportada hasta el momento por los diferentes registros antes comentados avalan la instrumentación de una ATC con implante de SLD por su alta seguridad y eficacia como lo demuestran los estudios DIABETES I y II y ARTS II. El estudio FREEDOM aportará información esencial sobre este grupo de enfermos.

CONCLUSIÓN

No existen hoy fundamentos para considerar a la CRM el tratamiento de elección de la enfermedad obstructiva coronaria de múltiples vasos. Tanto desde el análisis de la evidencia médica universal y nacional, como de los registros más recientes que incorporaron de manera racional los SLD al arsenal terapéutico de la ATC, la angioplastia coronaria actual no sólo es menos agresiva que la CRM (obvio atributo), sino que además ocasiona menos morbimortalidad primaria que la CRM con similar evolución alejada. Esta diferencia se amplía en pacientes clínica y/o hemodinámicamente inestables (70-90% de prevalencia en nuestro mundo real), en pacientes con IAM reciente, de edad avanzada (prevalencia creciente), con IRC, EPOC, vasculopatía periférica, etc.
La eficacia de los SLD, que reducen la reestenosis alejada de lesiones desfavorables de diverso tipo y complejidad a un dígito, elimina el peso relativo del único aspecto vulnerable del tratamiento multiarterial con stent.
De manera alguna estas conclusiones objetan el indiscutible talento de nuestros cirujanos. Tampoco creemos que todos los pacientes con enfermedad obstructiva de múltiples vasos deban ser sometidos a angioplastia, pero sí la mayor parte de ellos. Un porcentaje no despreciable no se beneficiará con una u otra de las técnicas de revascularización miocárdica discutidas.

RÉPLICA DEL AGONISTA

Si bien la posición del Dr. Leguizamón, de reconocida trayectoria, es importante, describiré mis puntos de discrepancia. La mortalidad en CRM en nuestro medio ha mejorado sensiblemente en los últimos 5 años y en los centros más activos del país las cifras son similares a las internacionales. Es verdad que la CRM sin CEC no se ha convertido en una práctica cotidiana en nuestro medio; creo que a través de las diferentes sociedades científicas se deberían utilizar aquellos centros con más experiencia para difundir su utilización. Es abrumadora la bibliografía a favor de CRM sin CEC como técnica más simple con iguales resultados que con CEC. En nuestra experiencia, de más de 1.000 casos operados sin CEC tenemos iguales resultados con menor morbilidad. No estoy de acuerdo en que existan alteraciones cognitivas pos-CRM, en el grupo de pacientes del estudio SOS no se encontraron diferencias neuropsicológicas entre ambos grupos a los 6 meses y un año de seguimiento. A pesar de la notable eficacia de los SLD sobre la reestenosis temprana, no han demostrado que tengan efecto sobre la incidencia de IAM ni en la mortalidad en el seguimiento alejado. Los estudios citados sobre SLD y diabetes incluyen pacientes con uno y dos vasos y lesiones cortas no comparables a los pacientes diabéticos con CRM. A pesar de la introducción de los SLD, la ATC sigue mostrando limitaciones en pacientes con enfermedad coronaria severa (multivasos con lesión de tronco o sin ella, vasos ocluidos, bifurcaciones, vasos pequeños y lesiones largas). Estas limitaciones se manifiestan por una incidencia alta de infarto periprocedimiento y cifras de reestenosis similares a los stents convencionales. El autor no diferencia los pacientes denominados multivaso para ATC (en la mayoría, dos vasos con bajo riesgo) de los pacientes de CRM (> tres vasos y alto riesgo). Esta diferenciación es clave y se ajusta a la práctica diaria en el mundo real, en donde la mayoría de los procedimientos de ATC se realizan en lesiones de uno y dos vasos (63% y 28%, ICBA 2005). Podemos concluir diciendo que si bien la ATC ha mejorado sensiblemente en los últimos años, en pacientes con enfermedad coronaria severa (tres vasos) la CRM es superior a la ATC brindando mayor sobrevida alejada con una mejor calidad de vida.

Dr. Daniel Navia

RÉPLICA DEL ANTAGONISTA

Los argumentos del agonista son objetables.
— Asumir la importancia de referirse al "mundo real" y no mencionar ensayo argentino alguno publicado, sustentando la defensa de la CRM en los registros de New York y Rotterdam, es un contrasentido cuya consecuencia lineal es suponer que una mortalidad quirúrgica menor del 2% es extrapolable a "nuestro mundo real".
— La CRM debería ser menos agresiva, seguramente; la indicación de "implantes arteriales múltiples sin CEC" se ve limitada cuando prevalecen diabetes, angina refractaria, inestabilidad hemodinámica, TCI inestable, enfermedad difusa, vasos calcificados, revascularización previa, etc.
— La escasa representatividad de las muestras de los ensayos aleatorizados no significa que los pacientes que asistimos con ATC tienen bajo riesgo quirúrgico: IAM y shock cardiogénico, disfunción mitral isquémica, octogenarios o nonagenarios, EPOC, IRC, Leriche, etc., etc., etc.
— ¿Mionecrosis? La incidencia con SLD es baja (0- 4%) sin consecuencias clínicas ostensibles. Recordemos que en el brazo CRM de ARTS I la tasa de mionecrosis fue ¡> 60%!
— Con respecto a TAXUS V, debemos apuntar que este ensayo incluyó sólo pacientes con lesiones complejas de "un vaso" y ¡no EMV! (Figura 2 A del agonista). Independientemente de ello, la incidencia de muerte y "necesidad de revascularización" a los 9 meses en TAXUS V fue del 0,5% y del 8,6%, respectivamente (téngase en cuenta que "reestenosis binaria" no es un evento clínico sino angiográfico).
— Los resultados de la ATC con SLD en lesiones complejas deberían extraerse de los registros (MILESTONE, ARRIVE, TRUE, ASIATICO, MATRIX, PORTO, CORACTO, etc.), que suman más de 10.000 pacientes del "mundo real", con resultados homogéneos.
— La trombosis a un año con SLD es del 1,5%. ¡La de los conductos venosos y arteriales es un tanto mayor!
— Debo concluir que nuestras indicaciones surgen del consenso insoslayable con cardiólogos clínicos, intelectual y económicamente independientes. Y que todo desarrollo tecnológico involucra a la industria sin presuponer por ello que nuestros actos médicos están "condicionados".

Dr. Jorge H. Leguizamón

BIBLIOGRAFÍA

1. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL, Arnold JH, Akhrass R, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72.

2. Raja SG. Pump or no pump for coronary artery bypass: current best available evidence. Tex Heart Inst J 2005;32:489-501.

3. Puskas JD, Williams WH, Mahoney EM, Huber PR, Block PC, Duke PG, et al. Off-pump vs conventional coronary artery bypass grafting: early and 1-year graft patency, cost, and quality-of-life outcomes: a randomized trial. JAMA 2004;291:1841-9.

4. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, Pauker SG, Salem DN, Wong JB. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304.

5. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy JW, et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994;344:563-70.

6. Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, Sousa JE, Jatene A, Bonnier JJ, et al. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: the final analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) randomized trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:575-81.

7. Hannan EL, Racz MJ, Walford G, Jones RH, Ryan TJ, Bennett E, et al. Long-term outcomes of coronary-artery bypass grafting versus stent implantation. N Engl J Med 2005;352:2174-83.

8. van Domburg RT, Takkenberg JJ, Noordzij LJ, Saia F, van Herwerden LA, Serruys PW, et al. Late outcome after stenting or coronary artery bypass surgery for the treatment of multivessel disease: a single-center matched-propensity controlled cohort study. Ann Thorac Surg 2005;79:1563-9.

9. Brener SJ, Lytle BW, Casserly IP, Schneider JP, Topol EJ, Lauer MS. Propensity analysis of long-term survival after surgical or percutaneous revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and high-risk features. Circulation 2004;109:2290-5.

10. Pell JP, Pell AC, Jeffrey RR, Jennings K, Oldroyd K, Eteiba H, et al. Comparison of survival following coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in diabetic and non-diabetic patients: retrospective cohort study of 6320 procedures. Diabet Med 2004;21:790-2.

11. Selvanayagam JB, Porto I, Channon K, Petersen SE, Francis JM, Neubauer S, et al. Troponin elevation after percutaneous coronary intervention directly represents the extent of irreversible myocardial injury: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. Circulation 2005;111:1027-32.

12. Lemos PA, Hoye A, Goedhart D, Arampatzis CA, Saia F, van der Giessen WJ, et al. Clinical, angiographic, and procedural predictors of angiographic restenosis after sirolimus-eluting stent implantation in complex patients: an evaluation from the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) study. Circulation 2004;109:1366-70.

13. Tanabe K, Hoye A, Lemos PA, Aoki J, Arampatzis CA, Saia F, et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimuseluting stents for de novo narrowings. Am J Cardiol 2004;94:115-8.

14. Babapulle MN, Joseph L, Belisle P, Brophy JM, Eisenberg MJ. A hierarchical Bayesian meta-analysis of randomised clinical trials of drug-eluting stents. Lancet 2004;364:583-91.

15. Herz I, Moshkovitz Y, Loberman D, Uretzky G, Braunstein R, Hendler A, et al. Drug-eluting stents versus bilateral internal thoracic grafting for multivessel coronary disease. Ann Thorac Surg 2005; 80:2086-90.

16. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J, Schuhlen H, von Beckerath N, et al; ISAR-DIABETES Study Investigators. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 2005;353:663-70.

17. Briguori C, Colombo A, Airoldi F, Focaccio A, Iakovou I, Chieffo A, et al. Sirolimus-eluting stent implantation in diabetic patients with multivessel coronary artery disease. Am Heart J 2005;150:807-13.

18. Valgimigli M, Malagutti P, Aoki J, Garcia-Garcia HM, Rodriguez Granillo GA, van Mieghem CA, et al. Sirolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease: a combined RESEARCH and T-SEARCH long-term analysis. J Am Coll Cardiol 2006; 47:507-14.

BIBLIOGRAFÍA

1. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: the Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) trial. Lancet 1993;341:573-80.

2. Rodriguez A, Boullon F, Perez-Balino N, Paviotti C, Liprandi MI, Palacios IF. Argentine randomized trial of percutaneous transluminal coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease (ERACI): in-hospital results and 1-year followup. ERACI Group. J Am Coll Cardiol 1993;22:1060-7.

3. Hamm CW, Reimers J, Ischinger T, Rupprecht HJ, Berger J, Bleifeld W. A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI). N Engl J Med 1994;331:1037-43.

4. First-year results of CABRI (Coronary Angioplasty versus Bypass Revascularisation Investigation). CABRI Trial Participants. Lancet 1995;346:1179-84.

5. King SB 3rd, Lembo NJ, Weintraub WS, Kosinski AS, Barnhart HX, Kutner MH, et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). N Engl J Med 1994;331:1044-50.

6. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med 1996;335:217-25.

7. Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, Baldi J, Grinfeld L, Martinez J, et al. Argentine Randomized Study: Coronary Angioplasty with Stenting versus Coronary Bypass Surgery in patients with Multiple- Vessel Disease (ERACI II): 30-day and one-year follow-up results. ERACI II Investigators. J Am Coll Cardiol 2001;37:51-8.

8. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier HJ, Schonberger JP, et al; Arterial Revascularization Therapies Study Group. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;344:1117-24.

9. SoS Investigators. Coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention with stent implantation in patients with multivessel coronary artery disease (the Stent or Surgery trial): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:965-70.

10. Morrison DA, Sethi G, Sacks J, Henderson W, Grover F, Sedlis S, et al; Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME). Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass graft surgery for patients with medically refractory myocardial ischemia and risk factors for adverse outcomes with bypass: a multicenter, randomized trial. Investigators of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study #385, the Angina With Extremely Serious Operative Mortality Evaluation (AWESOME). J Am Coll Cardiol 2001;38:143-9.

11. Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, Cesar LA, Luz PL, Puig LB, et al. The medicine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease: one-year results. J Am Coll Cardiol 2004;43:1743-51.

12. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH, et al. One-year outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisystem disease: a meta-analysis of individual patient data from randomized clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:512-9.

13. Sabate M, Jimenez-Quevedo P, Angiolillo DJ, Gomez-Hospital JA, Alfonso F, Hernandez-Antolin R, et al; DIABETES Investigators. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: the diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial. Circulation 2005;112:2175-83.

14. Kastrati A, Mehilli J, von Beckerath N, Dibra A, Hausleiter J, Pache J, et al; ISAR-DESIRE Study Investigators. Sirolimus-eluting stent or paclitaxel-eluting stent vs balloon angioplasty for prevention of recurrences in patients with coronary in-stent restenosis: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293:165-71.

15. Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT, Saia F, Arampatzis CA, Hoye A, et al. Unrestricted utilization of sirolimus-eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the "real world": the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) registry. Circulation 2004;109:190-5.

16. Serruys PW on behalf ARTS II investigators. ACC 2005 Annual Scientific Session. (http://www.medscape.com/viewarticle/501424 acceso online 14 marzo 2006).

17. Investigadores ESMUCICA. Estudio multicéntrico de cirugía cardíaca. Pacientes coronarios. Rev Argent Cardiol 1999;67:605-16.

18. CONAREC III. Evolución de los pacientes sometidos a cirugía coronaria. Estudio multicéntrico. Rev Argent Cardiol 1996;64:91-100.

19. Newman MF, Kirchner JL, Phillips-Bute B, Gaver V, Grocott H, Jones RH, et al; Neurological Outcome Research Group and the Cardiothoracic Anesthesiology Research Endeavors Investigators. Longitudinal assessment of neurocognitive function after coronaryartery bypass surgery. N Engl J Med 2001;344:395-402.

20. Khan NE, De Souza A, Mister R, Flather M, Clague J, Davies S, et al. A randomized comparison of off-pump and on-pump multivessel coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 2004;350:21-8.