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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.74 n.5 Ciudad Autónoma de Buenos Aires sept./oct. 2006

 

Análisis de costos médicos y resultados de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea

Raúl A. BorracciMTSAC, 1, 2, Miguel RubioMTSAC, 1, Jorge T. Insúa3

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Servicios de Cirugía Cardíaca de la Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Corporación Médica de Gral. San Martín, San Martín y Sanatorio Prof. Itoiz, Avellaneda, Buenos Aires, Argentina
2 Bioestadística, Facultad de Ciencias Biomédicas, Universidad Austral, Pilar, Buenos Aires, Argentina
3 Depto. de Medicina Interna / CEGES - Unidad de Investigación Clínica, Hospital Austral, Universidad Austral, y Programa de Efectividad Clínica, Escuela de Salud Pública, Universidad de Buenos Aires

Dirección para separatas: Raúl A. Borracci La Pampa 3030 - 1° B - (1428) Buenos Aires, Argentina e-mail: borracci@universia.com.a

Recibido: 28/02/2006
Aceptado: 05/05/2006

RESUMEN

Antecedentes
Algunos estudios han sugerido que la cirugía coronaria "sin bomba" disminuiría la morbimortalidad posoperatoria y reduciría los costos al compararlos con la cirugía tradicional. Una característica regional importante para la Argentina es el alto costo de los insumos, en su mayoría importados, y el relativo bajo costo de internación, lo cual crea condiciones locales diferentes al pretender comparar la relación costo-efectividad de la cirugía sin circulación extracorpórea (CEC).

Objetivos
Realizar una evaluación de los costos médicos y los resultados de la cirugía coronaria sin CEC en comparación con la técnica tradicional y estimar a la vez su relación costo-eficacia.

Material y métodos
El análisis retrospectivo de costos se realizó a partir de una serie de 200 cirugías coronarias con CEC y sin CEC, efectuadas entre 2004 y 2005. Se empleó la técnica de microcosteo directo para determinar los costos de quirófano y se extrapoló el valor día/cama de la internación, de acuerdo con los datos suministrados por el prestador, para el caso de cirugías sin complicaciones (caso base). La influencia de las complicaciones en el costo final se estimó en forma indirecta mediante el uso de las tasas de complicaciones publicadas en ensayos clínicos controlados y su correspondiente costo incremental por evento, según modelos probabilísticos publicados previamente. Por tratarse de un modelo parcialmente estocástico, se informan sólo los costos netos con uno y otro procedimiento, a fin de obtener la diferencia o beneficio neto entre el uso de cirugía con CEC y sin CEC. Finalmente, se realizó un análisis de sensibilidad de costos por medio de una simulación dinámica computarizada (parámetros predictores: número de usos del estabilizador y tasa de uso de cirugía sin CEC).

Resultados
En una cirugía coronaria que evoluciona sin complicaciones, el costo se halló entre $9.340 y $12.540 (mediana = $10.750) para el procedimiento con CEC, y entre $10.100 y $15.300 (mediana = $12.100) para la cirugía "sin bomba". Este costo mayor estuvo relacionado con el precio del estabilizador descartable, que es comparativamente más caro que el de un oxigenador. Así, proporcionalmente, el costo total de quirófano de una cirugía sin CEC fue el 15% a 39% más caro que la cirugía convencional. Por su parte, el análisis del costo de una cirugía, teniendo en cuenta las tasas de complicaciones, mostró valores entre $11.978 y $18.145 (mediana: $14.350) para la cirugía sin CEC, y entre $12.303 y $16.518 (mediana: $13.377) para el procedimiento "con bomba".

Conclusiones
En el presente estudio no se ha podido demostrar una reducción del costo de la cirugía coronaria con el empleo de la técnica de revascularización sin CEC, al compararla con el procedimiento convencional. El precio de los insumos de quirófano (estabilizador coronario) parece ser el factor determinante del alto costo de la cirugía sin CEC en la Argentina. Medidas regulativas que contemplen la reutilización de los estabilizadores coronarios descartables o una política que favorezca la reducción del costo de los insumos quirúrgicos podrían mejorar la relación costo-eficacia de la cirugía "sin bomba" en nuestro medio.

Palabras clave: Cirugía torácica; Coronariopatía; Circulación extracorpórea; Puente de Arteria coronaria Off Pump; Costos y análisis de costo.

Abreviaturas:
CEC Circulación extracorpórea.

SUMMARY

Medical Cost Study of Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting

Background
Some studies have reported that off-pump coronary artery bypass graft surgery is cost-saving when compared to conventional coronary surgery. Cost differences may be attributable to lower incidence of postoperative complications in off-pump group. However, it is still unknown the validity of this cost-effectiveness in Argentina, specially because of local higher costs with respect to operating materials and resources, and less costly bed occupancy.

Study objective
To perform a medical cost study of off-pump coronary artery bypass surgery, and to estimate its cost-effectiveness when compared with on-pump surgery.

Research design and methods
A retrospective cost analysis was carried over a series of 200 on- and off-pump coronary surgeries, performed during 2004 and 2005. Operating-room costs were determined directly, and length of stay cost was extrapolated from bed occupancy cost, exclusively for non complicated surgeries (base case). Postoperative complications influence on total cost was indirectly estimated through complication rates reported on clinical trials and its corresponding incremental cost, according to a previously communicated stochastic model. Finally a sensitivity analysis was done by means of a computer-aided dynamic simulation, taking into account two predictive parameters: coronary stabilizer reuse (OCTOPUS ®) and off-pump surgery use rate.

Results
Cost of non complicated coronary surgery oscillated between $9,340 and $12,540 (median = $10,750) for on-pump method, and between $10,100 and $15,300 (median = $12,100) for off-pump surgery. This higher cost was related to disposable coronary stabilizer price, comparatively more expensive than a membrane oxygenator used for extracorporeal circulation. Proportionally, operating-room total cost for off-pump surgery was between 15 and 39% more costly than conventional surgery. On the other hand, influence of postoperative complications on total cost showed values between $11,978 and $18,145 (median= $14,350) for off-pump surgery, and between $12,303 and $16,518 (median = $13,377) for on-pump method.

Conclusions
In this local study it was not possible to demonstrate a cost reduction with off-pump coronary artery surgery, with respect to on-pump procedure. Operating-room cost (disposable coronary stabilizer) seems to be the principal determinant for higher costs of off-pump in Argentina. Legal measures to allow reuse of "single use" medical devices, or an economical policy to reduce cost of surgical resources, could enhance costeffectiveness of off-pump surgery in our country.

Key words: Thoracic surgery; Coronary disease; Extracorporeal circulation; Coronary Artery By Pass, Off Pump; Costs and cost analysis.

INTRODUCCIÓN

La cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea (CEC) constituye una alternativa de creciente aceptación sobre la cirugía coronaria tradicional, especialmente a causa de su beneficio potencial para evitar las complicaciones de la perfusión extracorpórea. El interés por esta técnica se ha expandido a la revascularización de múltiples vasos a partir de la disponibilidad de dispositivos para la estabilización local del corazón en movimiento (Octopus®, OPVAC®, Guidant®, Cardio Thoracic System®, etc.). Algunos estudios han sugerido que la cirugía coronaria "sin bomba" disminuiría la morbimortalidad posoperatoria y reduciría en consecuencia los costos generados por el procedimiento de revascularización, al evitar los efectos adversos de la circulación extracorpórea. (1, 2) Así, en el estudio aleatorizado Octopus, (3) la cirugía "con bomba" fue el 14% más costosa que la realizada "sin bomba" en pacientes de bajo riesgo, debido a un incremento de los costos directos hospitalarios, y en otros dos estudios comparativos de casocontrol, la cirugía "sin bomba" tuvo un costo entre 15% y 20% menor. (4, 5) Otros autores han informado estadías hospitalarias más cortas y costos menores con la cirugía "sin bomba"; sin embargo, la evidencia de estos resultados económicos aún no es concluyente. (4, 6-10) Por ejemplo, Magovern y colaboradores (11) observaron una reducción del 28% en los costos hospitalarios al comparar bypass único a la descendente anterior con circulación extracorpórea y sin ésta. A pesar de estos resultados inmediatos alentadores, el seguimiento a 6 meses reveló que el 8% de los operados "sin bomba" requirió un nuevo procedimiento de revascularización por estenosis u oclusión del puente, cuyo costo no se consideró en el análisis inicial. Como sucede con la angioplastia coronaria, los menores costos iniciales de la cirugía sin circulación extracorpórea podrían perder su validez si se evalúan a mediano o largo plazo. La tasa mayor de reestenosis, la angina residual o recurrente y la necesidad de nueva revascularización que podrían generarse con esta técnica producen un costo adicional que se transfiere al período posterior al alta hospitalaria y que puede descalificar el ahorro inicial. (12, 13) Otra característica llamativa de las publicaciones sobre cirugía coronaria sin circulación extracorpórea es el menor costo de los materiales consumidos en el quirófano, lo cual representa un ahorro de hasta el 32% con respecto a la cirugía tradicional. (14) Esta última diferencia parecería desproporcionada, habida cuenta de que el costo de un estabilizador descartable puede ser casi tres veces mayor que el de un oxigenador usado durante la circulación extracorpórea. Finalmente, una característica regional importante para la Argentina la constituyen el alto costo de los insumos, en su mayoría importados, y el relativo bajo costo de internación, lo cual crea condiciones locales diferentes al pretender comparar la relación costo-efectividad de la cirugía sin circulación extracorpórea.
El objetivo de este trabajo fue realizar una evaluación de los costos médicos y los resultados de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea, en comparación con la técnica tradicional, y estimar a la vez su relación costo-efectividad.

MATERIAL Y MÉTODOS

El análisis retrospectivo de los costos se realizó a partir de una serie de 200 cirugías coronarias, agrupadas en muestras del mismo tamaño de cirugías con circulación extracorpórea (CEC) y sin ella, efectuadas en forma consecutiva entre 2004 y 2005. Se empleó la técnica de microcosteo directo para determinar los gastos de quirófano y se extrapoló el valor día/cama de la internación en UCO y en la sala general, de acuerdo con los datos suministrados por el prestador (perspectiva del prestador), para el caso de cirugías con CEC y sin CEC que no presentaron complicaciones en el posoperatorio (caso base). Con el fin de homogeneizar los datos comparativos, la influencia de las complicaciones en el costo final se estimó en forma indirecta mediante el uso de las tasas de complicaciones publicadas en ensayos clínicos controlados y su correspondiente costo incremental por evento, según modelos publicados previamente (15, 16) (Tabla 1). La ecuación simplificada para el cálculo del costo, incluido el costo de las complicaciones, fue la siguiente:

Ct = Cb + p1 . C1 + …… + pn . Cn

donde Ct es el costo total que tiene en cuenta la tasa de complicaciones esperada, Cb es el costo de una cirugía sin complicaciones, pn es la probabilidad de ocurrencia de una complicación para los distintos tipos de eventos mayores y Cn es el costo incremental generado por la aparición de dicha complicación. Esta fórmula se corrigió de acuerdo con el modelo probabilístico (estocástico) publicado previamente, que tiene en cuenta las probabilidades condicionales (ocurrencia de una complicación cuando ya ocurrió otra previamente). (15)

Tabla 1. a. Probabilidades de ocurrencia de eventos (complicaciones) consideradas para el análisis. b. Costos incrementales por cada evento (complicaciones) considerados para el análisis

Desde la perspectiva de una posible reutilización del estabilizador coronario, se realizó una simulación dinámica por computadora (Stella Research 5.1.1®) para demostrar el ahorro potencial que podría generarse con dicho reuso. Para ello se efectuó una simulación de 500 pacientes (también en 10.000 casos), para distintas tasas de uso de cirugía sin CEC (50% y 90%) y para diferentes reutilizaciones del estabilizador coronario (3 y 5 veces), considerando los mismos costos y las mismas probabilidades de complicaciones usadas en el modelo estocástico.
Finalmente, se realizó un análisis de costos desde el punto de vista del financiador (perspectiva del financiador a un año), teniendo en cuenta en este caso el costo expresado como un módulo fijo de pago (forma habitual de contrato) y la probabilidad de que el paciente requiera una nueva revascularización con cirugía o angioplastia al cabo de un año, usando el mismo modelo de cálculo.
Desde el punto de vista metodológico, y por tratarse de un modelo parcialmente estocástico (costo del "caso base" calculado directamente, y costo del "caso complicado" determinado con el modelo probabilístico), se informan sólo los costos netos con uno y otro procedimiento, con lo cual se puede obtener, exclusivamente, la diferencia o beneficio neto entre el uso de cirugía con CEC y sin CEC. Por este motivo, se obvió el análisis estadístico formal y se realizó un análisis de sensibilidad de costos por medio de la simulación dinámica (parámetros predictores: número de usos del estabilizador y tasa de uso de cirugía sin CEC).

RESULTADOS

En la Tabla 2 se muestran las características de la población. Las diferencias encontradas entre los grupos con CEC y sin CEC dependieron de la selección pre-operatoria de los pacientes para uno u otro procedimiento. Así, la cirugía de urgencia y las lesiones de tronco fueron más frecuentes en la cirugía con CEC; lo mismo sucedió con el número de puentes, posiblemente relacionado con una cantidad mayor de lesiones de tres vasos. De todas formas, como puede observarse al final de la Tabla 2, esto no afectó la morbimortalidad. En la Tabla 3 se detallan los costos de los insumos de quirófano en forma comparativa entre cirugía coronaria con CEC y sin CEC. Aunque la variación entre los ítems, materiales generales, drogas y suturas es ligeramente favorable para la cirugía "sin bomba", al confrontar los costos de un sistema de oxigenador y cardioplejía versus un estabilizador coronario descartable para cirugía sin CEC, el costo total de quirófano de esta última pasa a ser entre el 15% y el 39% más caro que la cirugía convencional, rango porcentual que depende del tipo de estabilizador usado.

Tabla 2. Características de la población, separadas de acuerdo con el uso o no de CEC

Tabla 3. Costos de insumos de quirófano comparativos entre una cirugía coronaria con circulación extracorpórea (CEC) y sin ella (medianas). En la última columna se expresa la variación porcentual de ambos costos; los valores positivos son favorables a la cirugía sin CEC (más barata) y viceversa

Al analizar los componentes proporcionales del costo de una cirugía no complicada, se observó que en el caso de una cirugía sin CEC el costo de quirófano representa el 47% de todo el gasto versus el 34% para una cirugía con CEC. El resto de los componentes para la cirugía sin CEC y con CEC, respectivamente, son: recuperación posoperatoria 23% versus 28%, internación en sala 4% versus 5%, hemoterapia 2% versus 3% y honorarios médicos 23% versus 28%. En una cirugía coronaria que evoluciona sin complicaciones, el costo se halló en rangos de entre $9.340 y $12.540 (mediana: $10.750) para el procedimiento con CEC y de entre $10.100 y $15.300 (mediana: $12.100) para la cirugía "sin bomba". Este costo mayor estuvo relacionado con el precio del estabilizador usado en este último caso, que es comparativamente más caro que el de un oxigenador (costo unitario). Los sistemas de estabilización coronaria usados en este análisis son los de empleo más corriente, y aunque fueron diseñados para un solo uso, en la práctica potencialmente pueden reutilizarse. Así, en la Figura 2 se muestra la variación neta y porcentual del costo de quirófano, de acuerdo con el número de usos del estabilizador, con respecto al costo de una cirugía con CEC. Como se muestra, obviamente, a mayor reuso del estabilizador se reduce el costo de la cirugía "sin bomba". En el caso del OPVAC®, dicha reducción puede significar que el costo sea el 14% menor que el de una cirugía "con bomba", con sólo un reuso, mientras que con el OCTOPUS® se requerirán dos reusos para que el costo de quirófano sea el 8% menor.


Fig. 1. Variación neta y porcentual del costo de quirófano de acuerdo con la cantidad de usos del estabilizador con respecto al costo de la cirugía con circulación extracorpórea (CEC). A mayor reuso, se reduce el costo de la cirugía sin CEC hasta alcanzar el umbral de la cirugía convencional.


Fig. 2. Gráfico de simulación dinámica en el que se observa el ahorro neto porcentual obtenido con el uso de la cirugía"sin bomba" (última columna). Los resultados simulan el ahorro alcanzado con diferentes tasas de uso de cirugía "sin bomba" (50% y 90%), reutilizando el sistema OCTOPUS® 3 o 5 veces, en dos case mix de pacientes de n = 500 (en el gráfico) y n = 10.000. El ahorro sólo alcanzaría el 5% a 6% si el 90% de las cirugías se realizaran"sin bomba" y reutilizando el sistema estabilizador por lo menos tres veces.

Por su parte, el análisis del costo de una cirugía, teniendo en cuenta las tasas de complicaciones y el costo incremental previsto en la Tabla 1, demostró valores en rangos de entre $11.978 y $18.145 (mediana: $14.350) para la cirugía sin CEC y de entre $12.303 y $16.518 (mediana: $13.377) para el procedimiento "con bomba". Todos estos costos se determinaron considerando un solo uso del estabilizador y por separado para los dos sistemas.
En la Figura 2 se muestra el gráfico de simulación dinámica en el que se observa el ahorro neto porcentual obtenido con el uso de la cirugía "sin bomba". Los resultados simulan el ahorro alcanzado con diferentes tasas de uso de cirugía "sin bomba" (50% y 90%), reutilizando el sistema OCTOPUS® 3 o 5 veces, en dos series de pacientes de n = 500 (en el gráfico de la Figura 2) y n = 10.000. El ahorro calculado oscilaría desde el 1% al 6%, en este último caso si el 90% de las cirugías se realizaran "sin bomba", reutilizando el sistema estabilizador por lo menos tres veces.
Cuando se analizó el costo desde la perspectiva del financiador, y teniendo en cuenta la tasa de necesidad de nueva revascularización al año, el costo para las cirugías con CEC y sin CEC fue similar (rango de $10.584 a $15.124 [mediana: $13.101] para la cirugía "con bomba" y de $10.632 a $15.196 [mediana: $13.157] para el procedimiento "sin bomba").

DISCUSIÓN

En el presente estudio no se ha podido demostrar una reducción del costo de la cirugía coronaria con el empleo de la técnica de revascularización sin CEC, al compararla con el procedimiento convencional. El precio de los insumos de quirófano (estabilizador coronario) parece ser el factor determinante del alto costo de la cirugía sin CEC en la Argentina. La reutilización del "estabilizador", práctica segura y frecuente en nuestro medio, podría compensar el incremento del costo generado por este insumo (Figura 2).
Las complicaciones posoperatorias de la cirugía coronaria son las principales determinantes del incremento del costo de este procedimiento. Por el contrario, la ausencia de complicaciones o una tasa de mortalidad excesivamente alta origina una reducción general de dichos costos, que en este último caso puede llegar al 63%. (22) A pesar de que es esperable una reducción de la tasa de complicaciones con la cirugía sin CEC, el ahorro obtenido podría no ser suficiente para compensar el costo adicional de los insumos, especialmente el del estabilizador coronario.
La presencia de ciertas variables preoperatorias también se asocia en forma directa con un aumento del costo de la cirugía coronaria. (23) La edad más avanzada, el sexo femenino, el infarto previo, la angina inestable, los antecedentes de diabetes, la insuficiencia cardíaca u operación coronaria, la cardiomegalia, el número de vasos coronarios enfermos, la fracción de eyección y la identidad del cirujano parecen ser predictores preoperatorios de incremento del costo. (23, 24) De todas formas, la reducción de los costos en la cirugía cardíaca no puede basarse en la modificación de estos predictores preoperatorios, cuya presencia depende del case mix de pacientes tratados. En cambio, la prevención de las complicaciones posoperatorias, o la selección y aplicación de los procedimientos que pueden limitarlas, como podría ser la cirugía sin CEC, parece ser un objetivo mejor para intentar una reducción de los costos. En la mayoría de los sistemas económicos, los servicios de mejor calidad cuestan más, pero si se pretende mejorar la calidad de los resultados de la cirugía cardíaca se genera una paradoja, ya que la reducción de la tasa de complicaciones que sigue a la implementación de un programa de mejora de calidad, de gestión clínica o de mejora de los procesos de atención (25) disminuye a su vez los costos totales de la cirugía. Es cierto que la implementación de estos programas tiene un costo, pero en general éste es sustancialmente menor que el ahorro obtenido por evitar una complicación, en el caso de que fuera evitable. Dentro de estos programas podrían incluirse la implementación de la cirugía sin CEC, las prácticas de fast-track con extubación inmediata en el quirófano (26) o el uso de drogas hemostáticas y antiinflamatorias como la aprotinina, para el caso de la cirugía con CEC. (27)
El análisis de costos suele realizarse comparando dos alternativas, donde los resultados o consecuencias de una intervención se expresan en términos de eficiencia, de acuerdo con el costo incurrido para obtener dichos resultados. De esta forma se puede llevar a cabo un análisis de costo-efectividad, costo-utilidad (QALYs), costo-beneficio ($), costo-minimización, etc. En cuanto a los tipos de costos, éstos pueden ser directos cuando representan el recurso consumido directamente en la práctica médica (insumos, tiempo, honorarios), o indirectos cuando incluyen los gastos administrativos y de planta física. Éstos a su vez pueden clasificarse en costos variables y fijos, según varíen o no proporcionalmente con el volumen o la cantidad de prácticas. Por último, por sistema de costeo se entiende el proceso de asignación de los costos (en especial los fijos) a cada procedimiento. El costeo por absorción es el sistema que considera que todos los costos son asignables a los procedimientos, mientras que el costeo directo diferencia entre los costos relacionados directamente con el procedimiento y aquellos atribuibles a la estructura del servicio u hospital. El microcosteo empleado en este estudio es el desglose detallado de cada uno de los componentes del costo de la cirugía, a saber: materiales descartables, fármacos, elementos de perfusión, etc. Por su parte, el costo día/cama (perdiem) asigna un valor promedio por día de internación en cada servicio, calculado no sólo en base a algunos costos variables, sino también a los fijos operacionales y estructurales.
Como ya se analizó, el costo de una cirugía cardíaca está fuertemente influido por la ocurrencia de complicaciones posoperatorias, que en general no son previsibles en el paciente individual. Este elemento de incertidumbre obliga a considerar el uso de algún método de predicción y corrección del costo real esperado del procedimiento. En nuestro trabajo, el modelo estocástico de probabilidades condicionales ofrece un factor de corrección basado en la tasa de complicaciones esperadas de acuerdo con la presencia de ciertas variables preoperatorias.
Con respecto a las diferencias entre las características preoperatorias de los pacientes con CEC y sin CEC, en el primer grupo se incluyeron más casos con lesión de tronco (p = 0,003), más cirugías de urgencia (p < 0,001) y más puentes coronarios (p = 0,001), lo cual podría aumentar los costos de la cirugía con CEC. Estas diferencias se generaron a partir de la selección no aleatorizada de los pacientes para uno u otro grupo. De todas formas, según la hipótesis planteada inicialmente de que la cirugía "sin bomba" no sería más barata que el procedimiento "con bomba", este costo adicional generado por las características dispares de la población le da más fuerza a la conclusión del trabajo, en la que se señala que no se halla diferencia entre los costos de ambos tipos de cirugía. Es probable que si se contara con una muestra de mayor tamaño, la mejor alternativa para comparar estos dos grupos no aleatorizados hubiese sido la del ajuste por características basales, como el que se realiza con el propensity score.
Cualquier estudio de costos médicos y resultados de la atención, (28) o de "costo-efectividad", está influido por la perspectiva del análisis y las definiciones del episodio de atención y los costos distantes de la intervención. Así, la reducción de la tasa de complicaciones generada por la implementación de un programa de cirugía sin CEC puede ser beneficiosa para el prestador en los sistemas de pagos prospectivos (como los "módulos" o los llamados grupos relacionados de diagnóstico [GRD]), (29) que de esta manera ve reducido el costo del procedimiento intrahospitalario. Desde la perspectiva del financiador, en cambio, importan más los resultados a mediano y largo plazo y los efectos alejados, incluidas las reinternaciones por cirugías o complicaciones. El análisis de este trabajo, que tiene en cuenta la tasa de necesidad de nueva revascularización al cabo de un año, muestra que el uso de la cirugía "sin bomba" no incrementa los costos para el financiador, cuando se comparan con los de la cirugía coronaria tradicional.
Entre las limitaciones de este estudio se debe observar que sólo se evaluaron los costos vinculados al uso de dos tipos de estabilizadores coronarios descartables. Si bien éstos son los de utilización más frecuente, existen modelos de estabilizadores reusables, aunque de menor aceptación en el mercado local, debido sobre todo a su alto costo de amortización y a una performance inferior. Otra limitación es que el costo promedio de la cirugía, cuando se toman en cuenta las complicaciones, no se calculó en forma directa, sino que se estimó en base a la tasa prevista de complicaciones y al costo incremental generado. Este último podría estar sobrevaluado con respecto al verdadero costo por complicación en nuestro medio. Dos limitaciones metodológicas para señalar en este trabajo son la comparación de grupos no aleatorizados y el reducido tamaño de la muestra que genera una potencia estimada de entre el 65% y el 70%, calculada a partir de un desvío estándar de $3.000 y una diferencia mínima a detectar de $1.000. Por último, las diferencias estadísticas halladas entre los factores de riesgo basales de los dos grupos de pacientes sugiere la necesidad de realizar en los futuros estudios estocásticos de costos un análisis con ajustes por riesgo, tanto por case mix como por morbilidades.
La cirugía coronaria sin CEC parece cumplir con estándares de calidad adecuados, en especial cuando se evalúan sus resultados de morbimortalidad y de seguimiento a mediano plazo. Por su parte, la controversia sobre la tecnología reusable continúa creciendo en el mundo. (30, 31) Medidas regulativas (32) que contemplen la reutilización de los estabilizadores coronarios descartables, o una política aduanera o de tipo de cambio, (33) que favorezca la reducción del costo de los insumos quirúrgicos, podrían mejorar la relación costo-efectividad de la cirugía "sin bomba" en nuestro medio.
En conclusión, en este trabajo comparativo entre cirugía coronaria con CEC y sin CEC no pudo demostrarse una reducción del costo con este último procedimiento, a pesar de la evidencia internacional a favor de la cirugía "sin bomba". El costo de los insumos de quirófano, en especial el estabilizador coronario, parece ser el factor determinante de esta diferencia.

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