Causas de muerte en la mujer y su tendencia en los últimos 23 años en la Argentina

María I. Sosa Liprandi^{MTSAC, #, 1}, Paola S. Harwicz^{†, 2}, Álvaro Sosa Liprandi^{MTSAC, #, 3}

^MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
^† Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
^# Fellow American College of Cardiology
¹ Jefe de Investigación Cardiovascular del Instituto Médico de Alta Complejidad
² Staff del Servicio de Cardiología del Instituto Médico de Alta Complejidad
³ Director Científico del Servicio de Cardiología del Instituto Médico de Alta Complejidad

Dirección para separatas: Dra. María I. Sosa Liprandi Instituto Médico de Alta Complejidad (IMAC) Moreno 2950 (C1209ABD) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel. 4957-6667 internos 525/538 Fax: 4957-1269 e-mail: misosaliprandi@arnet.com.ar

Recibido: 26/04/2006
Aceptado: 21/05/2006

RESUMEN

Objetivo
Analizar la tendencia de la mortalidad en la mujer y reconocer el impacto de la mortalidad cardiovascular en la Argentina en el período 1980-2003.

Material y métodos
Se analizó la base de datos de las Estadísticas Vitales del Ministerio de Salud y Medio Ambiente. Se utilizó el certificado de defunción basado en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 9ª y 10ª Revisión). Se calculó la tasa bruta de mortalidad anual por diagnóstico en la población general y la tasa específica corregida por edad y sexo por cien mil habitantes según el censo poblacional.

Resultados
La mortalidad cardiovascular presenta una reducción global de la tasa bruta de mortalidad anual del 34%. La tendencia descendente fue más manifiesta para los hombres (35%) que para las mujeres (27%). En 2003, en la mujer, la mortalidad cardiovascular (33%) superó a la mortalidad por cáncer (18%). El mayor impacto se observa a partir de los 75 años, con una duplicación de la tasa de mortalidad por insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular con respecto al género masculino.

Conclusiones
La mortalidad cardiovascular es la primera causa de muerte en las mujeres. La frecuencia relativa de mortalidad cardiovascular en la mujer supera a la del hombre desde 1980 hasta la actualidad. Sin embargo, la tendencia descendente fue más significativa en los hombres en los últimos 23 años. A partir de los 65 años, las mujeres representan el grupo con mayor impacto en la mortalidad cardiovascular. Estas observaciones refuerzan la necesidad de implementar precozmente estrategias preventivas y de educación en la comunidad.

Palabras clave: Mujeres; Mortalidad; Epidemiología; Estadísticas vitales.

Abreviaturas:
ACV Accidente cerebrovascular
CIE Clasificación Internacional de Enfermedades
IAM Infarto agudo de miocardio
IC Insuficiencia cardíaca

SUMMARY

Cause of Death and Mortality Trends in Women in Argentina: a 23 year survey

Objectives
Our aim was to analyze mortality trends and to evaluate the impact of cardiovascular mortality in women in Argentina during the period 1980-2003.

Material and methods
We analyzed the Vital Statistics database supplied by the National Ministry of Health and the Environment. Coding criteria for death certificates were based on the International Classification of Diseases (ICD, Revisions 9 and 10). We calculated the annual crude mortality rate for each diagnosis in the general population and the specific age and sex-adjusted rate per 100,000 people, according to national census data.

Results
There was a 34% decrease in overall crude annual cardiovascular mortality. The decreasing trend was more prominent in men (35%) than in women (27%). During 2003, in women, cardiovascular mortality (33%) was higher than mortality due to cancer (18%). The greatest impact was seen in women older than 75 years; in whom mortality rate due to heart failure and cerebrovascular disease doubled the rate in men.

Conclusions
Cardiovascular mortality is the leading cause of death among women. Since 1980 until present, the relative frequency of cardiovascular death in women has exceeded that of men. Moreover, in the last 23 years, the decreasing trend has been more significant in men. From age 65 on, women suffer the greatest impact from cardiovascular mortality. These observations reinforce the need to raise awareness and implement early cardiovascular preventive and educational strategies in the community.

Key words: Women; Mortality; Epidemiology; Vital statistics.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular constituye la primera causa de muerte en hombres y mujeres en países desarrollados. En Europa, el 55% de las mujeres fallecen por causa cardiovascular; las dos entidades clínicas más frecuentes son la enfermedad coronaria y el accidente cerebrovascular. (1)
En general, el inicio de la enfermedad cardiovascular en las mujeres es 10 años más tardía que en los hombres y habitualmente la presentación de la sintomatología es muy variada. (2, 3) El riesgo de presentar eventos cardiovasculares en las mujeres jóvenes es menor debido a la protección hormonal durante el período fértil. Este hecho, sin embargo, ha generado una subestimación global del riesgo de la mujer de padecer enfermedad cardiovascular. Esta protección desaparece luego de la menopausia, lo cual deja a la mujer expuesta a factores de riesgo no tratados y susceptible de sufrir un infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y muerte súbita. Asimismo, la percepción de las mujeres de que padecen con más frecuencia cáncer, especialmente de mama, en comparación con las enfermedades cardiovasculares, ha determinado una preocupación menor por la prevención precoz de los factores de riesgo. (4) Esta situación ha contribuido a retrasar aún más la consulta espontánea y la adopción de medidas preventivas efectivas que generarían una incidencia menor de eventos coronarios.
Si bien la tendencia de la enfermedad cardiovascular presenta un descenso en los últimos años, no está claro si este comportamiento refleja una reducción genuina de la incidencia, secundaria a un mayor control de los factores de riesgo coronario, o bien a una mayor sobrevida de los pacientes debido a la implementación de nuevos esquemas terapéuticos, especialmente en los síndromes coronarios agudos. (2, 5) Pareciera que esta tendencia es menos pronunciada en las mujeres, probablemente relacionada con un impacto menor en términos de beneficio de las nuevas estrategias farmacológicas o de intervención. (6-8)
El objetivo del presente trabajo fue analizar la tendencia de la mortalidad en la mujer en los últimos 23 años en la Argentina, evaluar sus causas de defunción y compararla con la tendencia de la mortalidad observada en los hombres según distintos grupos etarios, durante el mismo período.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se utilizaron los Registros Nacionales de la Dirección de Estadística e Información de Salud del Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Nación para analizar las estadísticas vitales de los años 1980, 1985, 1990, 1995, 1997, 1999, 2001 y 2003. Si bien los datos de las estadísticas vitales están disponibles para todos los años consecutivos en el período 1980-2003, se consideraron los años mencionados para analizar la tendencia temporal de la mortalidad por género y sus diferentes causas.
Sobre la base de los principios y recomendaciones de la Organización Panamericana de la Salud para la confección de estadísticas vitales, se ha adoptado la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª y 10ª Revisión (CIE 9 y 10), esta última vigente desde 1997. Las estadísticas de causa de muerte se elaboran a partir de los datos consignados como causa básica de defunción del certificado correspondiente. La causa básica de muerte se definió en la Conferencia de la Sexta Revisión Decenal de la Clasificación Internacional de Enfermedades de 1948 como "la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos que condujeron directamente a la defunción" o "las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo la lesión fatal". Con el objeto de detectar esa causa y poder formular estadísticas de defunción en nuestro país, se elaboró un modelo de Certificación Médica de Causa de Muerte. (9, 10)
Las enfermedades del sistema circulatorio están comprendidas en los códigos I00 a I99 de la CIE 10: las enfermedades hipertensivas (I10-I15), el infarto agudo de miocardio (I21), la cardiopatía isquémica (I20-I25), la insuficiencia cardíaca (I50), otras enfermedades del corazón (resto de los códigos entre I00-I51), la enfermedad cerebrovascular (I60- I69), la aterosclerosis (I70), otras enfermedades del sistema circulatorio (I71-I99). Las enfermedades cardiovasculares están identificadas por los siguientes códigos en la CIE 9: las enfermedades del corazón (390-429), las enfermedades hipertensivas (402-404), la cardiopatía isquémica (410-414), el infarto agudo de miocardio (410), la insuficiencia cardíaca (428), la enfermedad cerebrovascular (430-438), la aterosclerosis (440), otras enfermedades del sistema circulatorio (441-459).
Se calculó la tasa bruta de mortalidad anual en la población general (número de fallecidos por diagnóstico definido/ total de la población) y la tasa específica corregida por edad y sexo, de acuerdo con las proyecciones anuales sobre el total de la población realizadas por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) consideradas en el análisis.
El número de habitantes se agrupó por edad(quinquenios) y por sexo, tomando como fuente el último censo de la población que se realiza cada 10 años (el último censo nacional se efectuó en 2001). Los ajustes por edad se llevaron a cabo por el método directo considerando la estructura etaria de toda la población expuesta al riesgo.

RESULTADOS

Según los datos obtenidos en la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud y Medio Ambiente, las enfermedades cardiovasculares constituyeron la primera causa de muerte en 2003, con 95.090 defunciones sobre un total de 302.064 fallecimientos (31,5%), muy por encima del cáncer, las enfermedades respiratorias y los accidentes.
La tendencia de la mortalidad cardiovascular presenta una reducción consistente desde 1980 hasta 2003, que alcanzó un 34% de reducción en la tasa bruta de mortalidad anual (Figura 1). En las mujeres se observa una tendencia en este mismo sentido (27% de reducción), pero notablemente menor que la observada en los hombres (35%) (Figura 2).

Fig. 1. Causas de mortalidad y sus tendencias en la Argentina para ambos sexos (tasa de mortalidad anual por cien mil habitantes. Período 1980-2003). (Enf.: Enfermedad.)

Fig. 2. Tendencias de la tasa de mortalidad por cien mil habitantes por enfermedad cardiovascular y cáncer en hombres y mujeres durante el período 1980-2003. (Mort CV H: Mortalidad cardiovascular en hombres. Mort CV M: Mortalidad cardiovascular en mujeres. H: Hombre. M: mujer. Mort Cáncer: Mortalidad por cáncer.)

A pesar de esta tendencia decreciente, la frecuencia relativa de mortalidad cardiovascular en las mujeres es sostenidamente superior a la de los hombres desde 1980 hasta la actualidad (Figura 3).

Fig. 3. Frecuencia relativa de mortalidad cardiovascular y sus tendencias entre hombres y mujeres durante el período 1980-2003 (excluida la mortalidad por cardiopatías congénitas). Fuente: Dirección de Estadísticas Vitales de la Dirección de Estadísticas e Información del Ministerio de Salud y Medio Ambiente.

Al analizar la distribución etaria de las distintas entidades clínicas responsables de la mortalidad cardiovascular y comparar la tendencia entre hombres y mujeres en 2003, se observa que el hombre supera ampliamente la mortalidad por enfermedad isquémica, infarto de miocardio (IAM) e insuficiencia cardíaca (IC) en menores de 75 años. A partir de esta edad, las mujeres presentan mayor mortalidad por insuficiencia cardíaca (12.279 versus 7.579 por cien mil en mujeres y hombres, respectivamente), IAM (3.512 versus 3.138 por cien mil en mujeres y hombres, respectivamente) y enfermedad isquémica (5.353 versus 4.645 por cien mil en mujeres y hombres, respectivamente) (Tabla 1).

Tabla 1. Entidades responsables de la mortalidad por causa cardiovascular en hombres y mujeres en 2003 expresada en número de muertes por cien mil habitantes

Entre los 45 y los 54 años, la mortalidad por IAM en los hombres es cuatro veces superior con respecto a las mujeres y cinco veces mayor por enfermedad isquémica. Esta tendencia se mantiene hasta los 64 años. A partir de los 65 años, la mortalidad por enfermedad cardiovascular en la mujer presenta un comportamiento ascendente, duplicándose en cada una de las entidades clínicas, y supera la mortalidad con respecto a los hombres a partir de los 75 años.
La segunda causa de muerte en la mujer es el cáncer; el tumor maligno de mama es el más prevaleciente, con una tasa de mortalidad en 2003 de 28,25 por cien mil, valor similar al observado por infarto agudo de miocardio durante el mismo período (28,64 por cien mil). La mortalidad global por enfermedad cardiovascular (33%) prácticamente duplica a la mortalidad atribuible a todas las formas de cáncer combinadas (18%).
En el análisis de la tendencia de la mortalidad por causas más frecuentes en la mujer observamos que en las menores de 64 años la mortalidad por todos los tipos de cáncer supera a la mortalidad cardiovascular. A partir de los 65 años, 7.262 por cien mil mujeres fallecen por enfermedad cardiovascular, en tanto que 6.125 por cien mil fallecen por cáncer. A partir de los 75 años, la mortalidad por enfermedad cardiovascular presenta un incremento notorio y alcanza cifras superiores a los 33.000 fallecimientos versus 9.992 muertes por cáncer (Figura 4).

Fig. 4. Mortalidad por causa cardiovascular y cáncer en mujeres de distintos grupos etarios durante 2003. (Mort CV: Mortalidad cardiovascular. Mort Cáncer: Mortalidad por cáncer. a: Años.)

DISCUSIÓN

Según datos presentados por la Asociación Americana del Corazón, una de cada tres mujeres adultas en los Estados Unidos tiene alguna forma de enfermedad cardiovascular. (11)
La mortalidad por enfermedad coronaria continúa siendo la primera causa de muerte en ese país, a pesar del 30% de reducción observado durante los últimos 20 años. Esta tendencia se manifiesta tanto en hombres como en mujeres, si bien es significativamente más notoria en el sexo masculino. (12)
En la Argentina, la tasa de mortalidad anual por enfermedad cardiovascular por cien mil habitantes muestra una tendencia descendente en los últimos 23 años, tanto en hombres como en mujeres, comportamiento éste que es más manifiesto en los hombres. Sin embargo, la brecha en la tasa de mortalidad anual entre hombres y mujeres es más amplia en 1980 comparada con el año 2003. Esto implica un descenso menor de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en las mujeres, tendencia que coincide con observaciones previamente publicadas por nuestro grupo. (13) Esta tendencia descendente de menor magnitud respecto de los hombres podría deberse a la mayor expectativa de vida en las mujeres, o bien a un beneficio menor tanto de las estrategias de prevención como de la implementación de nuevos esquemas terapéuticos. (6-8)
En el Women's Health Study se observó que 100 mg de aspirina administrados en días alternos se asoció solamente con una reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) en la población global. El beneficio más consistente con el uso de aspirina se observó en el subgrupo de mujeres mayores de 65 años, con una reducción significativa del riesgo de IAM (34%), ACV isquémico (30%) y eventos cardiovasculares (26%). (6)
Conclusiones similares se publicaron en un subestudio de prevención primaria del estudio HOT, que revela una reducción del 42% de infarto de miocardio en hombres, sin que se observara un beneficio significativo en las mujeres con la administración de 75 mg de aspirina diarios. (14)
A pesar de los avances terapéuticos, la mujer presenta mayor mortalidad intrahospitalaria cuando un infarto agudo de miocardio es tratado mediante angioplastia primaria debido a la mayor tasa de eventos adversos (disección coronaria, complicaciones a nivel de accesos vasculares y ACV). (8, 15)
El estudio PAMI demostró que las mujeres tenían una tasa de mortalidad, reinfarto y ACV a los 6 meses superior a los hombres. (7)
En Inglaterra y en Gales, la tendencia de la mortalidad por infarto de miocardio ha descendido entre los años 1981 y 2000 en un 62% y 45% para hombres y mujeres, respectivamente. Este impacto descendente en la mortalidad ha sido interpretado por los autores como secundario a una reducción principalmente en el tabaquismo y por ende en un mejor control de los factores de riesgo. (16)
Recientemente se han comunicado la incidencia y la sobrevida de pacientes hospitalizados por infarto de miocardio en una población añosa en Olmsted County, Minnesota. Los datos revelan que en los últimos años la incidencia de la mortalidad por IAM en hombres se redujo el 8% pero se incrementó el 36% en las mujeres mayores de 75 años. El aumento de la mortalidad en mujeres mayores de 80 años alcanzó el 49%. (17)
Dentro de las causas de muerte en la Argentina, la frecuencia relativa de mortalidad por enfermedad cardiovascular en las mujeres supera a la de los hombres desde 1980 hasta la actualidad. En 2003, un tercio de las mujeres fallecieron por causa cardiovascular (33,1%). La mortalidad por insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular fue más prevaleciente en las mujeres y la mortalidad por enfermedad coronaria lo fue en los hombres. Durante el mismo período en los Estados Unidos, el 39,7% de las mujeres fallecieron por enfermedad cardiovascular. (11) El porcentaje es aún mayor en Europa, donde el 55% de las mujeres y el 43% de los hombres fallecen por causas cardiovasculares; de éstas, la enfermedad coronaria (23% versus 21%, respectivamente) y el accidente cerebrovascular (15% versus 11%, respectivamente) son superiores en las mujeres con respecto a los hombres. (1)
En nuestro país, en 2003, las mujeres representan aproximadamente el 49% de la totalidad de todas las muertes de causa cardiovascular y el 40% de las 19.810 muertes por enfermedad coronaria. Datos similares se describen en los Estados Unidos, donde aproximadamente el 53% de todas las muertes cardiovasculares ocurren en mujeres. (11)
En la Argentina, durante ese mismo año, la mortalidad cardiovascular prácticamente duplicó la mortalidad por cáncer en las mujeres (46.336 versus 25.410 muertes por enfermedad cardiovascular y cáncer, respectivamente).
Asimismo, la tasa de mortalidad por infarto de miocardio (31,55 por cien mil) fue levemente superior a la mortalidad registrada por cáncer de mama (27,1 por cien mil). Discriminadas según distintos grupos etarios, observamos que las pacientes menores de 65 años tienen mayor mortalidad por tumores malignos respecto de la mortalidad cardiovascular; entre los 65 y los 74 años esta situación se invierte y a partir de los 75 años la mortalidad por causa cardiovascular se triplica respecto de las muertes por cáncer en mujeres.
La alteración del perfil lipídico secundaria a la deficiencia estrogénica parece tener un papel determinante del riesgo en las mujeres posmenopáusicas. La acumulación de la grasa abdominovisceral (distribución androide) emergió como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular. La mayor prevalencia del síndrome metabólico en las mujeres posmenopáusicas y el deterioro del perfil lipídico contribuirían al incremento del riesgo cardiovascular. Se estima que la mitad de los eventos cardiovasculares en las mujeres están relacionados con el síndrome metabólico. (18)
Estos impactantes datos epidemiológicos sin duda contrastan con la escasa percepción de las mujeres en cuanto a la significativa relevancia de la enfermedad cardiovascular. La creencia de que la mujer está protegida de la enfermedad cardiovascular durante su etapa fértil genera que esta población y aun los médicos le otorguen menor relevancia a las estrategias preventivas. En este sentido, comunicaciones recientes revelan la disparidad en las recomendaciones preventivas que los médicos hacen a hombres y mujeres. (19, 20)
El conocimiento, la difusión y la concientización sobre la elevada prevalencia y el mal pronóstico de la enfermedad cardiovascular en la mujer resultan indispensables al momento de elaborar programas de promoción de la salud.
La Sociedad Europea de Cardiología ha iniciado recientemente un programa denominado "Women at Heart", que incluye una iniciativa educacional de la enfermedad cardiovascular en mujeres con la intención de conocer el estado actual de la perspectiva de la enfermedad cardiovascular, identificar las brechas que existen entre ambos sexos, delinear estrategias que modifiquen la percepción de la enfermedad cardiovascular en la mujer, mejorar la estratificación de riesgo, diagnóstico y terapéutica según necesidades por género y aumentar la representación femenina en los ensayos clínicos. (1)
En esta misma dirección, la Asociación Americana del Corazón ha publicado las "Guías basadas en evidencia para la prevención cardiovascular en la mujer" en febrero de 2004. (21)

Limitaciones del estudio
Las estadísticas vitales se confeccionan teniendo en cuenta la causa básica que genera la sucesión de acontecimientos que llevan al paciente a la muerte y esta información surge del certificado de defunción. La veracidad de esta fuente se ha debatido en más de una oportunidad debido a cuestionamientos sobre la calidad de los datos así obtenidos. Sin embargo, en los últimos años, varias publicaciones han fortalecido el valor de las estadísticas vitales en términos de confiabilidad. (22, 23) Por otra parte, también es un hecho reconocido que las intervenciones educativas en los médicos han permitido disminuir los errores en los diagnósticos que surgen de dichos certificados. (24) Se debe considerar además que este análisis de tendencias de la mortalidad se ha basado en la aplicación de una metodología internacionalmente aceptada que permite la comparación de los datos en distintas regiones y en el tiempo. (25)

CONCLUSIONES Y FUTURAS DIRECCIONES

La enfermedad cardiovascular es la responsable de la mortalidad de una de cada tres mujeres en la Argentina, supera a la mortalidad cardiovascular en los hombres desde 1980 y prácticamente duplica a todas las muertes registradas por tumores malignos. A partir de los 65 años, la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular y la enfermedad coronaria son las principales entidades clínicas responsables. Si bien la mortalidad cardiovascular tiene una tendencia decreciente en nuestro país en los últimos 23 años, este comportamiento es menos pronunciado en el sexo femenino.
La difusión de estos datos epidemiológicos constituye una base fundamental para elaborar estrategias que permitan un mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, con un impacto favorable sobre las principales causas de muerte en la mujer.
En respuesta a esta necesidad, la Comisión "La Mujer y la Cardiología" desde la Fundación Cardiológica Argentina y la Sociedad Argentina de Cardiología han iniciado una encuesta dirigida a conocer la percepción y el reconocimiento de los principales problemas de salud que enfrenta la mujer en la actualidad. Esto constituye el primer eslabón de una serie de iniciativas orientadas a obtener un diagnóstico de situación con el objeto de delinear acciones de concientización y prevención de la enfermedad cardiovascular en la mujer.

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