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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.74 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2006

 

Predictores de riesgo en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea

Raúl A. BorracciMTSAC

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

La evaluación preoperatoria del riesgo de la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea (CEC) requiere reconocer los predictores que se asocian con la morbimortalidad del procedimiento. Es un hecho conocido que las variables relacionadas con la mortalidad en cirugía cardíaca, y todos los modelos de ajuste por riesgo que éstas originan, se han elaborado a partir de poblaciones específicas en un período determinado, razón por la cual cabe preguntarse si los resultados de estos trabajos son válidos para su aplicación en poblaciones distintas, y en especial en la cirugía sin CEC. Del análisis bibliográfico se conocen varios estudios sobre los factores predictores de mortalidad, y unos pocos sobre morbilidad de la cirugía coronaria, pero casi todos están orientados exclusivamente a la cirugía con CEC. En este número de la Revista, Vrancic y colaboradores (1) abordan el estudio exhaustivo de los predictores de morbimortalidad asociados con la cirugía coronaria sin CEC en una serie de pacientes que constituye, con seguridad, la experiencia más extensa publicada en el país. En el análisis multivariado encuentran que la edad, la cirugía coronaria previa, la angina inestable, la cirugía no electiva y la conversión a cirugía con CEC se asocian con incremento del riesgo de mortalidad; mientras que la angina inestable, la conversión a cirugía con CEC y la mayor enfermedad coronaria se asocian con la aparición de complicaciones. Comparativamente, la revisión de algunos estudios sobre variables asociadas con mortalidad elaborados exclusivamente a partir de cirugías sin CEC muestra algunas diferencias con este trabajo. Por ejemplo, Buffolo y colaboradores (2) señalan a la edad mayor de 70 años, el sexo femenino, la emergencia, la insuficiencia renal previa y la hipertensión como factores de riesgo independientes asociados con mortalidad hospitalaria. Por su parte, Moshkovitz y colaboradores (3) encuentran a la angina CF IV, la emergencia y la presencia de calcificación aórtica como variables significativas, mientras que Riha y colaboradores (4) hacen lo propio con la edad, el sexo femenino, la angina CF IV, la hipertensión, la hipercolesterolemia, el accidente cerebrovascular (ACV) y el antecedente de insuficiencia renal. A través de un análisis de regresión logística, Vázquez Roque y colaboradores (5) recientemente analizaron también las variables asociadas con morbimortalidad y hallaron que la resucitación cardiopulmonar previa, la insuficiencia renal, la arteriopatía periférica, la lesión de tronco y la fracción de eyección deprimida son predictores de mortalidad, mientras que la insuficiencia renal, la arteriopatía, la resucitación cardiopulmonar previa, la lesión de tronco, la fracción de eyección deprimida, el antecedente de ACV y la inestabilidad hemodinámica son variables predictoras de morbilidad posoperatoria. Aunque a partir de estos factores es esperable la construcción de puntajes (scores) de riesgo de uso exclusivo para cirugía sin CEC, el Euroscore aplicado en este último estudio tuvo una capacidad discriminatoria aceptable (ROC = 0,86 para mortalidad y 0,74 para morbilidad). (5)
Más allá de su utilidad para desarrollar modelos de ajuste por riesgo, los predictores individualizados en la cirugía sin CEC pueden servir para delinear aquellas condiciones en las que la cirugía sin bomba podría no ser conveniente, siempre y cuando el procedimiento con CEC ofrezca mejores resultados en estas situaciones. En este caso, extrapolando los resultados de los autores, un paciente añoso con angina inestable y lesión de múltiples vasos, intervenido en forma no electiva podría ser un candidato a cirugía convencional en lugar de cirugía sin CEC.
Pese a lo minucioso del estudio que se presenta, deben resaltarse algunos inconvenientes para la interpretación de los resultados. En primer lugar, por tratarse de una serie que abarca un período muy extenso (casi 9 años), podría existir algún sesgo de selección de pacientes, habida cuenta de que en una primera etapa en la cual se alternaba cirugía con CEC y sin CEC, los autores seguramente seleccionaban los pacientes elegibles para uno u otro procedimiento, y en consecuencia podrían haber modificado la distribución final de los factores de riesgo analizados en este estudio; esta observación también vale para las tasas de complicaciones y mortalidad. Por ejemplo, en casi 2.000 cirugías sin CEC, Mack y colaboradores (6) encontraron que la edad, el sexo femenino y la insuficiencia renal fueron los predictores de mortalidad, pero asimismo advierten sobre un posible sesgo de selección, ya que el grupo sin bomba incluía precisamente más mujeres, más reoperaciones y más pacientes con insuficiencia renal que el grupo con CEC.
Un segundo aspecto para tener en cuenta es que al comparar los resultados de morbilidad y mortalidad del actual trabajo de Vrancic y colaboradores con una serie de cirugías coronarias con CEC publicada en 2001 por los mismos autores en esta Revista, (7) se desprende que la cirugía sin CEC ha logrado disminuir a la mitad la tasa de complicaciones mayores, manteniendo el mismo nivel de mortalidad. En este caso no resulta fácil explicar por qué la reducción de la tasa de morbilidad no se acompañó también de una disminución de la mortalidad, habida cuenta de la estrecha relación que existe entre complicaciones posoperatorias y muerte. Esta paradoja podría explicarse también por algún sesgo de selección o inclusión no aclarado en el estudio.
Podríamos coincidir con los autores en que la mayor parte de la cirugía coronaria puede realizarse sin el auxilio de la CEC. Pero la cirugía sin bomba sigue despertando entusiasmos y temores, sobre todo si se tiene en cuenta que no todos los cirujanos se hallan cómodos con este procedimiento. A pesar del tiempo transcurrido, la falta de aceptación universal de esta técnica parece señalar que los resultados de la cirugía sin CEC podrían estar más relacionados con las habilidades del cirujano para adaptarse a este método que con las bondades de la técnica en sí. Es por esto que la cirugía sin CEC debe considerarse una herramienta más (muy buena, por cierto) para el tratamiento de la enfermedad coronaria. El análisis de los predictores de riesgo en la cirugía con CEC y sin CEC conducirá a la aceptación de esta última como método complementario, y no antagónico, a la cirugía convencional.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vrancic JM, Piccinini F, Vaccarino G, Thierer J, Navia DO. Predictores de riesgo en cirugía coronaria sin circulación extracorpórea: análisis de 1.000 pacientes. Rev Argent Cardiol 2006;74: 357-66.

2. Buffolo E, Branco JNR, Gerona LR, Aguiar LF, Teles CA, Palma JH, et al. Off-pump myocardial revascularization: critical analysis of 23 years experience in 3,866 patients. Ann Thorac Surg 2006; 81:85-9.

3. Moshkovitz Y, Paz Y, Shabtai E, Cotter G, Amir G, Smolinsky AK, et al. Predictors of early and overall outcome in coronary artery bypass without cardiopulmonary bypass. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12:31-9.

4. Riha M, Danzmayr M, Nagele G, Mueller L, Hoefer D, Ott H, et al. Off-pump coronary artery bypass grafting in Euroscore high and low risk patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:193-8.

5. Vázquez Roque FJ, Fernández Tarrío R, Pita S, Cuenca JJ, Herrera JM, Campos V y col. Evaluación preoperatoria del riesgo en la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea. Rev Esp Cardiol 2005; 58:1302-9.

6. Mack M, Bachand D, Acuff T, Edgerton J, Prince S, Dewey T, et al. Improved outcomes in coronary artery bypass grafting with beatingheart techniques. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:598-607.

7. Navia D, Vaccarino G, Vrancic M, Piccinini F, Iparraguirre E, Albertal J y col. Predictores de riesgo en cirugía coronaria. Rev Argent Cardiol 2001;69:284-93.