SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.74 número6Predictores de riesgo en cirugía coronaria sin circulación extracorpóreaUtilidad de los electrogramas almacenados de marcapasos definitivos para la evaluación de arritmias y decisión de conductas terapéuticas índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • En proceso de indezaciónCitado por Google
  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO
  • En proceso de indezaciónSimilares en Google

Bookmark


Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.74 n.6 Buenos Aires nov./dic. 2006

 

La estrategia de la ocurrencia

Jorge C. TraininiMTSAC

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

La medicina no deja de ser un oficio basado en la observación. En ella existe una necesidad imperiosa de responder a la requisitoria del problema planteado, el cual emana de un acto único. La comunión médicopaciente, unidad integral cuyo flujo de comunicación es la acción consciente de cada una de las partes, es absolutamente trascendental y más aún, personal. Esta situación que incorpora el factor humano –conciencia existencial– es el hecho más relevante en la comprensión de todas las estrategias encaradas en el arte de curar. En este acto primigenio y fundacional de la ciencia, la ocurrencia ha cumplido un papel esencial. La de permitir el origen de la idea y colocar al conocimiento en el desequilibrio necesario para la evolución del logos.
El trabajo de Levin y colaboradores, "Indicaciones, utilización y complicaciones asociadas con el empleo anterógrado del balón de contrapulsación", (1) pivotea sobre estos conceptos. Hay una indudable alianza con ellos en la búsqueda de destrezas disponibles para cumplir con la necesidad de "ese enfermo" en particular. El hombre de ciencia que se evade de este juego cercena la imaginación de su mente, lo cual lo deja fuera del ingenio creativo tan necesario a la metodología científica. Siempre que se intenta un proyecto en ciencia hay una integración evidente de mitos, logos y creación, como una simbiosis necesaria que nos permite evolucionar desde la realidad cercana hacia la posibilidad utópica. También hemos entendido que la ciencia, como el resto de las ocupaciones humanas, conlleva un diálogo permanente entre lo que es y lo que puede ser, entre lo real y lo estrictamente posible.
El trabajo analizado consta de este valor intrínseco, más allá de que se exponga al juicio de las matemáticas al comparar asimétricamente las vías de acceso femoral y axilar en la contrapulsación aórtica, debido al tamaño de las muestras. Pero aquí justamente reside su valor, al oponer la ocurrencia a lo establecido.
El eje arterial subclavio-axilar en la historia de los procedimientos quirúrgicos ha significado un vaso reserva. Blalock, (2) bajo la inspiración de Helen Taussig, en 1944 inauguró un hecho esencial en las patologías cardíacas cianóticas, al realizar la anastomosis sistemicopulmonar entre la subclavia y la arteria pulmonar. En este mismo año, Blalock utilizó la arteria subclavia para efectuar una anastomosis terminolateral con la aorta posestenótica en patología de coartación de ésta. (3) Esta idea fue posteriormente tomada por Clagett (4) en 1948, quien efectuó la cirugía en forma de unión terminoterminal entre los dos vasos, y por Bernhard (5) en 1949, que la llevó a la práctica pero efectuando la anastomosis con técnica laterolateral. La última modificación le corresponde a Waldhausen, (6) quien la hizo operar como flap para ampliar el diámetro aórtico estrecho. En todas estas cirugías, el sacrificio de este eje arterial evidenció excelente tolerancia a nivel del miembro superior utilizado.
Asimismo, se constituyó en una alternativa a la circulación extracorpórea cuando los accesos comunes no son posibles o en el caso de disecciones aórticas. En este caso, la axilar derecha permite continuar la perfusión cerebral en forma regional en desmedro de interrumpir la circulación aórtica. (7) El uso de la arteria axilar para la inserción del balón de contrapulsación aórtica se constituyó en una idea en los comienzos de esta asistencia mecánica. Pappas (8) en 1974, en estudios experimentales, halló resultados satisfactorios comprobando aumento diastólico en los registros y un incremento del volumen minuto. El desarrollo clínico se inició con este implante en 1977 con Mayer. (9)
Todas estas prestaciones ofrecidas por el eje subclavio-axilar están basadas en sus condiciones naturales. Raramente está afectado y, en contrario a los vasos femorales, cuenta con una rica red colateral ofrecida por el tronco tirocervical, las supraescapulares y las cervicales. Ellas permiten que la oclusión de la arteria axilar se pueda realizar sin el riesgo de crear isquemia del miembro o tener injuria en la reperfusión. Incluso la canulación femoral puede tener problemas en su cicatrización en pacientes inmunocomprometidos, malnutridos, con vasculopatías, obesos, diabéticos, los cuales pueden inhibir la deambulación temprana. El uso de la arteria axilar no interfiere con la articulación, se halla cubierta por los músculos pectorales y permite una rápida recuperación. En relación con el acceso femoral, éste cuenta con la indudable ventaja de ser percutáneo.
En síntesis, el acceso para lograr la contrapulsación a través de la arteria axilar es un método seguro y efectivo en los pacientes con enfermedades vasculares periféricas, o en aquellos que tienen una capacidad de curación tisular disminuida, tal como lo demuestra la experiencia presentada por Levin y colaboradores. Los registros hemodinámicos entre ambas posibilidades presentadas, en el futuro, podrían completar el análisis de esta alternativa.
Todo procedimiento debe ampararse en la realidad como un punto de partida, pero se debe comprender que los seres humanos estamos necesitados permanentemente de sueños, utopías. De ilusiones. Y en este sentido, sea bienvenida la ocurrencia en las preocupaciones ante la necesidad de cumplimentar el acto médico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Levin RL, Degrange MA, Porcile R, Salvaggio F, Inis AJ, Tanus E y col. Indicaciones, utilización y complicaciones asociadas con el empleo anterógrado del balón de contrapulsación. Rev Argent Cardiol 2006;74:367-71.

2. Blalock A, Taussig HB. The surgical treatment of malformations of the heart in wich there is pulmonary stenosis or pulmonary atresia. JAMA 1948;128:189-4.

3. Blalock A, Park EA. The surgical treatment of experimental coarctation of the aorta. Ann Surg 1944;119:445-51.

4. Clagett OT. The surgical treatment of coarctation of the aorta. Proc Mayo Clinic 1948;23:359-64.

5. Bernhard F. Die operative behandlung der isthmusstenose der aorta. Chirurg 1949;20:145-9.

6. Waldhausen JA, Nahrwold DL. Repair of coarctation of the aorta with a subclavian flap. J Thorac Cardiovasc Surg 1966;51:532-9.

7. Bichell DP, Balaguer JM, Aranky SF, Couper GS, Adams DH, Rizzo RJ, et al. Axilloaxillary cardiopulmonary bypass: a practical alternative to femorofemoral bypass. Ann Thorac Surg 1997;64:702-5.

8. Pappas G. Intra-thoracic intra-aortic balloon insertion for pulsatile cardiopulmonary bypass. Arch Surg 1974;109:842-51.

9. Mayer JH. Subclavian artery approach for insertion of intra-aortic balloon. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76:61-3.