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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.75 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2007

 

Infarto agudo de miocardio en la República Argentina. Análisis comparativo en los últimos 18 años. Resultados de las Encuestas SAC*

Juan GagliardiMTSAC, Adrián CharaskMTSAC, Claudio HigaMTSAC, Patricia Blanco, Andrés Dini, Carlos TajerMTSAC, Ricardo A. SarmientoMTSAC, por los Investigadores del Consejo de Emergencias Cardiovasculares y Área de Investigación SAC

Área de Investigación - Consejo de Emergencias, Sociedad Argentina de Cardiología
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
*Véase en www.revista.sac.org.ar el trabajo con figuras y tablas completas

Dirección para separatas: Dr. Juan Gagliardi Azcuénaga 980 (1115) Buenos Aires Tel. 4961-6027
e-mail: jgagliardi@fibertel.com.ar

Recibido: 21/02/2007
Aceptado: 16/05/2007

RESUMEN

Objetivo
Analizar la evolución de las características, los usos terapéuticos y la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAM en los últimos 18 años en la República Argentina.

Material y métodos
Se tomaron los datos de las encuestas SAC realizadas en el período 1987-2005, las cuales incluyeron 2.491 pacientes con IAM internados en unidades de cuidados intensivos de todo el país en los años 1987 (309 pacientes), 1991 (526 pacientes), 1996 (645 pacientes), 2000 (298 pacientes) y 2005 (515 pacientes).

Resultados
Durante ese período se observó un incremento progresivo de la incidencia de IAM tipo no Q (16,7% en 1987 versus 39,8% en 2005; p de tendencia < 0,001 OR: 3,24). El intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la admisión varió significativamente (mediana 4,5 horas en 1987 versus 4 horas en 2005; p < 0,001) y el porcentaje de utilización global de fibrinolíticos, luego de incrementarse desde el 12,9% en 1987 hasta el 41,4% en 1996, decayó hasta el 22,5% en 2005. Concomitantemente, la ATC primaria se incrementó desde el 2,9% en 1987 hasta el 32,4% en 2005 (p < 0,0001).
La mortalidad intrahospitalaria se mantiene sin cambios significativos (11,9% en 1987 versus 12,6% en 2005; p = 0,36), incluso en distintos subgrupos de riesgo, como edad mayor de 75 años, sexo femenino, Killip > 1, tipo de IAM o la estrategia de reperfusión utilizada.

Conclusiones
Se observaron cambios en la indicación de tratamientos acordes con la evolución de la evidencia disponible, sobre todo en la incorporación de estatinas y clopidogrel. Se consolidan una utilización creciente de ATC primaria y tiempos de evolución menores al ingreso. Sin embargo, a pesar de estos avances, no se observó una reducción en la mortalidad global intrahospitalaria.

Palabras clave Infarto de miocardio; Epidemiología; Tratamiento

Abreviaturas
ATC Angioplastia transluminal coronaria
IAM Infarto agudo de miocardio

SUMMARY

Acute Myocardial Infarction in the Argentine Republic. Comparative Analysis of the Last 18 Years. Results of the SAC Surveys

Objective
To assess the evolution of the characteristics, therapeutic uses and in-hospital mortality of AMI patients in the last 18 years in the Argentine Republic.

Material and Methods
Data were captured from the SAC surveys carried out during the period 1987-2005, which included 2491 AMI patients hospitalized in Intensive Care Units throughout the country during the years 1987 (309 patients), 1991 (526 patients), 1996 (645 patients), 2000 (298 patients) and 2005 (515 patients).

Results
During this period, a progressive increase in the incidence of AMI non-Q type (16.7% in 1987 versus 39.8% in 2005; trend p<0.001 OR: 3.24) was observed. The time interval between the onset of symptoms and the admission varied significantly (median 4.5 hours in 1987 versus 4 hours in 2005; p<0.001) and the percentage of global use of fibrinolytics, after increasing from 12.9% in 1987 up to 41.4% in 1996, decreased down to 22.5% in 2005. Concomitantly, primary PCI increased from 2.9% in 1987 to 32.4% in 2005 (p<0.0001).
In-hospital mortality showed no significant changes (11.9% in 1987 versus12.6% in 2005; p=0.36) including the different risk subgroups such as age > 75 years, female, Killip > 1, AMI type or the reperfusion strategy used.

Conclusions
Changes in therapy which reflect the evolution of the available evidence, mainly in regards to the inclusion of statins and clopidogrel, were observed. Increased use of primary PCI and decreased evolution times at the admission are consolidated. However, despite of these advancements, no reduction in the global in-hospital mortality was observed.

Key words: Myocardial Infarction; Epidemiology; Therapy

INTRODUCCIÓN

Desde 1987 se han desarrollado a través de la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) encuestas periódicas sobre el infarto agudo de miocardio (IAM) con el fin de conocer distintas características de esta población, así como sus antecedentes, formas de presentación clínica, evolución y tratamientos, tanto de reperfusión como adyuvantes. (1-5)
Desde entonces se han producido enormes avances en el conocimiento de la fisiopatología del IAM y por consiguiente también de su terapéutica a partir de grandes ensayos clínicos de intervención prospectivos y aleatorizados. Esta evidencia disponible ha permitido introducir cambios en las estrategias de tratamiento e incluso en la modalidad de reperfusión. (6)
Con el objetivo de analizar la evolución de las características clínicas, los antecedentes, las formas de presentación, la terapéutica y la mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con IAM en los últimos 18 años en nuestro país, hemos realizado esta comparación de las encuestas de la SAC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estas encuestas se efectuaron durante un mes en los años 1987, 1991, 1996, 2000, 2003 y durante 2 meses en el año 2005, con la inclusión de un total de 2.491 pacientes en 245 unidades de cuidados intensivos coronarios y/o terapias intensivas polivalentes de todo el país. La encuesta del año 2003 fue realizada por Internet en centros seleccionados por su accesibilidad a la red (datos no publicados).
Los pacientes incluidos en el Interior del país representan entre el 25% y el 50% del total según las encuestas, salvo en la de 1987 en la que el Interior no tuvo participación.
Los diagnósticos siempre fueron a criterio de los investigadores responsables de cada centro. Se incluyeron pacientes con diagnóstico confirmado de IAM al ingreso o en las primeras 24 horas de evolución de acuerdo con los criterios clásicos de diagnóstico (angor prolongado, elevación de CPK al doble del valor normal y desarrollo de nuevas ondas Q evolutivas en al menos 2 derivaciones contiguas -dos de tres criterios-). Para la clasificación del tipo de infarto se tuvo en cuenta el tipo Q y no Q de acuerdo con el electrocardiograma (ECG) evolutivo a las 24 horas y se estableció la clasificación inicial del infarto de acuerdo con el ECG de ingreso y los cambios hiperagudos en tipo elevación del ST, infradesnivel del ST, onda T negativa e indeterminado.
Teniendo en cuenta además que algunos centros participaron en varias de las encuestas y con el fin de analizar las variaciones en los mismos centros, se realizó una comparación de aquellos que participaron, con una década de diferencia, tanto en 1996 como en el año 2005.

Análisis estadístico
Los datos se incorporaron en una base de datos especialmente diseñada en DBase®, EpiInfo 6, Excel® o Access®, según el año.
La comparación de las encuestas se realizó en una base de datos unificada en el programa EpiInfo 2002, estableciendo campos comunes a todas ellas.
Las variables cualitativas se expresaron mediante el número y su porcentaje y las variables continuas como media ± error estándar (EE) o mediana (Md) e intervalos intercuartiles 25-75 según su distribución.
Las variables discretas se analizaron mediante la prueba de chi cuadrado y las continuas mediante la prueba de la t de Student o la prueba de Kruskal-Wallis según su distribución. Para la comparación de las encuestas se utilizó el chi de tendencia para las variables discretas y la prueba de ANOVA de comparaciones múltiples para las variables continuas.
Para el análisis estadístico se utilizaron los programas EpiInfo 2002 y Statistix; se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

En las encuestas SAC se incluyeron en total 2.491 pacientes con IAM internados en Unidades de Cuidados Intensivos de todo el país: 309 pacientes en el año 1987, 526 en 1991, 645 en 1996, 298 en el 2000, 198 en 2003 y 515 en 2005. La encuesta del año 2003 fue realizada por Internet en centros seleccionados por su accesibilidad a la red ( datos no publicados).
La distribución de los centros según su ubicación geográfica (Ciudad de Buenos Aires o Interior) y la cantidad de pacientes incluidos se detallan en la Tabla 1.
Las características demográficas, la prevalencia de factores de riesgo coronario y los antecedentes de enfermedad coronaria se describen en la Tabla 2.

Tabla 1. Unidades participantes y cantidad de pacientes incluidos según su distribución geográfica (Ciudad de Buenos Aires o Interior del país)

Tabla 2. Características demográficas, prevalencia de factores de riesgo y antecedentes coronarios

No se observó variación en la proporción de sexos ni en la edad de los pacientes internados. Se mantiene una tendencia significativa de una mayor prevalencia comunicada de hipercolesterolemia y tabaquismo (si bien hay una disminución en la última encuesta). En las últimas encuestas se observó una disminución significativa en el número de pacientes con antecedentes de angina crónica estable (p tend 0,027). La proporción de enfermos con infarto previo, en cambio, se mantuvo estable.
Desde 1991 a 2003 se registró una reducción significativa en el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la consulta. Sin embargo, esta tendencia se revirtió en la última encuesta, en la que la mediana de demora fue de 4 horas (Figura 1). De la misma forma, desde 1991 se observó un incremento significativo en la proporción de pacientes que ingresan con menos de 6 horas de evolución, mientras que ese porcentaje disminuyó en el año 2005 (Figura 2).


Fig. 1. Tiempos de demora entre el inicio de los síntomas y la admisión (mediana e intervalos intercuartiles).


Fig. 2. Porcentaje de pacientes que ingresan con demora menor de 6 horas y pacientes con demora de 6 a 12 horas.

La prevalencia de infarto tipo Q se redujo progresivamente (del 83,3% en 1987 al 60,2% en 2005, salvo el registro de 2003) con el consiguiente incremento de IAM no Q (p < 0,0001; OR de tendencia 3,31).
Se ha observado también un incremento en la prevalencia de la localización anterior (del 25,9% en 1987 al 42,2% en 2005; p < 0,0001). La distribución de los pacientes según el Killip y Kimball de ingreso se mantuvo estable hasta el registro del año 2003; en el año 2005, en cambio, se incrementó el número de pacientes con Killip A (77,6%; p < 0,001) (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación de los intervalos de tiempo desde el inicio de los síntomas a la admisión y características del infarto

El porcentaje de pacientes que recibió algún tipo de terapéutica de reperfusión se incrementó significativamente desde el 14,2% en 1987 al 55,0% en 2005 (p < 0,0001).
La utilización de fibrinolíticos aumentó desde el 12,9% en 1987 hasta el 41,4% en 1996 y luego decayó hasta el 22,5% en 2005. La estreptocinasa sigue siendo el fibrinolítico de elección en nuestro medio (91,4% de los pacientes que recibieron fibrinolíticos en 2005). Simultáneamente se incrementó en forma progresiva la utilización de angioplastia primaria desde el 2,9% en 1987 hasta el 32,4% en 2005.
Si se toman en cuenta los pacientes que ingresaron con menos de 6 horas de evolución de sus síntomas, la tasa de reperfusión se incrementó del 17,3% en 1987 al 72,1% en el año 2005 (p < 0,0001) y la utilización de angioplastia primaria, del 5,3% al 42,5% (p < 0,0001).
Cuando consideramos la ventana de tiempo para la reperfusión hasta 12 horas, el porcentaje de pacientes que recibe algún tratamiento de reperfusión se incrementó del 15,3% en 1987 al 67,1% de los que ingresaron con menos de 12 horas de evolución en 2005 (p < 0,0001).
Si consideramos los pacientes ideales para el tratamiento de reperfusión (< 6 horas de evolución con supradesnivel del segmento ST al ingreso), la utilización de fibrinolíticos aumentó del 19,4% en 1987 al 69,0% en 1996, para declinar hasta el 31,1% en 2005. La utilización de ATC primaria en este grupo de pacientes se incrementó del 2,3% en 1987 hasta el 53,3% en 2005 (p < 0,0001) (Tabla 4).

Tabla 4. Terapéutica de reperfusión

La mayoría de los pacientes recibieron aspirina desde su incorporación al tratamiento coadyuvante del IAM a partir de la década de los noventa. La utilización de betabloqueantes fue creciente a lo largo de los años (del 23,9% en 1987 al 78,8% en 2005; p < 0,0001), al igual que los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) (del 18,3% en 1991 al 67,8% en 2005; p < 0,0001).
Si bien inicialmente la indicación de los IECA se centraba principalmente en los pacientes con algún grado de insuficiencia cardíaca (43% en Killip B versus 11,4% de los pacientes con Killip A en 1991), en la última encuesta se observa una inversión de esta relación (73% de los pacientes con Killip A y 61,1% de los pacientes con Killip B) (Figura 3).


Fig. 3. Utilización de inhibidores de la enzima convertidora según Killip y Kimball.

Resulta notable en los últimos años la incorporación al arsenal terapéutico de la etapa intrahospitalaria de estatinas (64,1% en 2003 y 72,8% en 2005) y del clopidogrel (57,6% en 2003 y 55,9% en 2005), este último asociado fundamentalmente con la angioplastia primaria y de rescate.
La utilización de heparina intravenosa se mantuvo en niveles elevados siempre relacionada con una indicación mayor de cinecoronariografía y ATC, incorporándose un uso creciente de heparina de bajo peso molecular en las últimas encuestas (17,7% en 2003 y 19,8% en 2005).
La mortalidad total se mantiene sin cambios significativos desde 1987. No se observaron diferencias al considerar distintos subgrupos, como aquellos pacientes que ingresaron con menos de 6 horas de evolución de sus síntomas o pacientes de 75 años o más. Tampoco se encontraron diferencias en la mortalidad por sexo, el grado de Killip al ingreso, el tipo de infarto o la estrategia de reperfusión utilizada, ni de acuerdo con la localidad del centro tratante.
Los pacientes reperfundidos tienen una tendencia no significativa a menor mortalidad respecto de los que no recibieron tratamiento de reperfusión (salvo en los registros de 1996 y 2003 en los que la mortalidad fue similar) (Tabla 5).

Tabla 5. Análisis de la mortalidad total y por subgrupos

Comparación entre los centros participantes de las encuestas de 1996 y 2005
En ambas encuestas participaron 33 centros (24 de la Ciudad de Buenos Aires y 9 del Interior del país), los cuales incluyeron un total de 540 pacientes (268 en 1996 y 272 en 2005). La cantidad de pacientes incluidos del Interior fue superior en el año 2005 (24,3% en 1996 versus 36,0% en 2005; p = 0,002).
No se observaron diferencias en la distribución por sexo ni en la edad de los pacientes. En la última encuesta se observó una prevalencia mayor de HTA (66,5% versus 57,5% de 1996; OR: 1,47 [1,03-2,09]; p = 0,029) y de hipercolesterolemia (51,5% versus 36,6%; OR: 1,83 [1,30-2,59]; p < 0,001), sin diferencias en la prevalencia de diabetes o fumadores.
Entre los antecedentes coronarios, la proporción de pacientes con angina crónica estable disminuyó significativamente del 17,5% en 1996 al 10,3% en 2005 (OR: 0,53 [0,32-0,89]; p = 0,014) y no se observaron cambios en el antecedente de infarto previo (17,5% versus 13,6%).(Tabla 6 )

Tabla 6. Características demográficas, prevalencia de factores de riesgo y antecedentes coronarios y características del infarto de los pacientes ingresados en 1996 y en 2005 en los mismos centros

(Referencias: véase Tabla 1).

Entre los antecedentes coronarios, la proporción de pacientes con angina crónica estable disminuyó significativamente del 17,5% en 1996 al 10,3% en 2005 (OR: 0,53 [0,32-0,89]; p = 0,014) y no se observaron cambios en el antecedente de infarto previo (17,5%versus 13,6%).
El tiempo de demora desde el inicio de los síntomas hasta el ingreso no varió significativamente (mediana 5 horas [2-12] versus 4 horas [2-10]), como tampoco la proporción de pacientes que ingresaron con menos de 6 horas de evolución de sus síntomas.(Tabla 7 )

Tabla 7. Demora al ingreso (mediana e intervalo intercuartil) y tratamiento de reperfusión de los pacientes ingresados en 1996 y en 2005 en los mismos centros

Se observó una tendencia no significativa a una incidencia mayor de infarto no Q (33,2% versus 40,8%; p = 0,06) y una proporción mayor de pacientes con Killip y Kimball A al ingreso (véase Tabla 7).
La utilización global de fibrinolíticos se redujo notablemente, más del 50% (del 39,9% en 1996 al 22,4% en 2005; OR: 0,43 [0,29-0,63]; p < 0,0001), mientras que la indicación de ATC primaria como estrategia de reperfusión se incrementó de manera significativa (7,1% versus 33,1%; OR: 6,48 [3,81-11,01]; p < 0,0001). También se observa un incremento significativo en la proporción total de pacientes reperfundidos (del 47% en 1996 al 55,5% en 2005; OR: 1,40 [1,00-1,97]; p = 0,048).
Si consideramos el intervalo de tiempo desde el inicio de los s íntomas al ingreso de menos de 6 horas, la disminución de la indicación de fibrinolíticos fue aún mayor, del 56,3% al 29,4% (OR: 0,33 [0,20-0,54]; p < 0,0001), con el incremento concomitante en la indicación de ATC primaria del 9,9% al 41,9% (OR: 6,60 [3,38-13,07]; p < 0,0001).
Se observó un incremento significativo en la indicación de aspirina (90,7% versus 96,7%; OR: 3,00 [1,37- 6,56]; p = 0,003), de betabloqueantes (56,0% versus 80,9%; OR: 3,33 [2,22-4,99]; p < 0,0001) y de IECA (41,4% versus 74,6%; OR: 4,16 [2,88-5,99]; p < 0,0001) con una generalización mayor de su indicación.
No hubo diferencias en la mortalidad total (11,6% versus 11,4%) ni al considerar diferentes subgrupos, como edad, género, tipo de infarto o estrategia de reperfusión (Tabla 8).

Tabla 8. Mortalidad de los pacientes ingresados en 1996 y en 2005 en los mismos centros

DISCUSIÓN

En el análisis comparativo de las Encuestas SAC sobre IAM se observan cambios en la indicación de tratamientos acordes con la evolución de la evidencia disponible y la incorporación de nuevas estrategias coadyuvantes, como estatinas y clopidogrel. Se consolida un cambio en la estrategia de reperfusión con una utilización creciente de ATC primaria y tiempos de evolución menores al ingreso. Sin embargo, y a pesar de estos avances, no se observó una reducción en la mortalidad global.
No se observan cambios significativos en las características demográficas de los pacientes, salvo por una prevalencia mayor de hipercolesterolemia, tal vez debido a una detección mayor y al mejor conocimiento de la población general sobre su impacto en la salud.
El tabaquismo al momento de la internación se incrementó en forma progresiva hasta el registro de 2003 y en la última encuesta se observó una disminución significativa de su prevalencia. Nuevamente, es probable que el conocimiento de la población de sus efectos nocivos y las campañas de prevención hayan influido en esta declinación.
Se observa una reducción constante de los tiempos de demora desde el inicio de los síntomas hasta la admisión, con un número mayor de pacientes admitidos antes de las 6 horas, tendencia que se revirtió en la última encuesta. Sin embargo, no disponemos de los datos comparativos sobre los tiempos de demora hasta la reperfusión (puerta-balón o puerta-aguja), cuya reducción ha demostrado estar fuertemente asociada con una disminución en la mortalidad. (7) De todas formas, la reducción de estos tiempos no siempre es sencilla de lograr, incluso en los países más desarrollados. (8)
La nueva definición de infarto introducida en el año 2000 (9) puede haber influido en el incremento progresivo de la incidencia de IAM no Q, teniendo en cuenta además la disminución en la cantidad de pacientes con antecedente de angina crónica, quienes tendrían una mayor tendencia a padecer IAM no Q. Rogers y colaboradores también observaron un cambio similar en la incidencia de los tipos de infarto en los registros del NRMI. (10) Es evidente que, junto con una mayor disponibilidad de marcadores como la troponina T, ha influido en esta variación. En algunos países se ha registrado un incremento de las internaciones por IAM no Q de entre el 56% y el 70% con una disminución concomitante de las internaciones por angina inestable, sobre todo en los centros con mayor disponibilidad para el dosaje de troponina. (11, 12)
El empleo de inhibidores de la enzima convertidora continúa incrementándose progresivamente, para llegar a niveles muy altos similares a los registrados en otros estudios observacionales. (13) Sin embargo, si bien en los registros de 1996-2000 se indicaban mayoritariamente el primer día en pacientes con infarto anterior y signos de insuficiencia cardíaca siguiendo la evidencia disponible, (14-16) en la última encuesta la indicación es más amplia y menos selectiva. La incorporación de estatinas es notable en los últimos años y casi las tres cuartas partes de los pacientes las reciben en la etapa hospitalaria.
Más de la mitad de los pacientes reciben actualmente clopidogrel, sobre todo asociado con angioplastia primaria y de rescate.
El incremento de las técnicas de reperfusión, el porcentaje de pacientes reperfundidos dentro de la ventana de tiempo y los avances en el tratamiento coadyuvante, así como su rápida incorporación al arsenal terapéutico, no se tradujeron en una disminución de la mortalidad total, probablemente por el escaso número de pacientes incluidos en cada una de las encuestas comparadas.
Las guías y recomendaciones sobre diagnóstico y tratamiento del IAM se actualizan periódicamente (17, 18) y la evidencia se traslada con rapidez a la práctica. No obstante, existen diferencias económicas, estructurales y de organización del sistema de salud que hacen necesario conocer con mayor profundidad las características de los pacientes y los resultados de las intervenciones, así como establecer pautas de educación continua tanto para los profesionales de la salud como para los pacientes con el fin de mejorar los resultados.

Limitaciones
A diferencia de otros registros en los cuales los centros fueron muy seleccionados sobre la base de criterios estrictos de calidad (7) o se seleccionaron unidades coronarias exclusivas, (10) en los registros SAC no se utilizaron criterios para seleccionar a los centros y se incluyeron tanto unidades coronarias exclusivas como terapias intensivas polivalentes, por lo que no se pueden realizar comparaciones con este tipo de registros.
Las encuestas de la SAC son estudios observacionales (los diagnósticos y los tratamientos indicados fueron a criterio de los médicos tratantes) que se limitan a centros vinculados a la Sociedad y que voluntariamente han aceptado participar y remitir sus datos para el análisis conjunto. Por lo tanto, si bien el número de instituciones participantes ha sido siempre muy interesante, no representan la realidad de todo el país.
La realización de un registro continuo, con formularios consensuados y estandarizados, aprovechando una herramienta como la que en la actualidad brinda Internet, podría ayudar a resolver la falta de datos fidedignos de lo que sucede con los pacientes con IAM en nuestro país.

CONCLUSIONES

Existe una rápida incorporación al arsenal diagnóstico y terapéutico de la evidencia disponible. Deberán realizarse mayores esfuerzos para lograr un registro continuo que permita conocer la realidad del país y que estos conocimientos se trasladen a una reducción evidente de la mortalidad intrahospitalaria.

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