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Revista argentina de cardiología

versión On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.75 n.4 Buenos Aires jul./ago. 2007

 

Angioplastia coronaria en centros con residencia de cardiología en la Argentina. Estudio CONAREC XIV - Área de Investigación de la SAC

Bruno Linetzky†, 1, Ricardo A. SarmientoMTSAC, 2, Juan Barceló1, Pablo Bayol1, Martín Descalzo1, Andrea Rodríguez1, Marcelo Díaz Mantoani1, Gonzalo Grazioli1, Alejandro Meiriño1, Juan GagliardiMTSAC, 3

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Miembros del Consejo Nacional de Residentes de Cardiología (CONAREC)
2 Director del Área de Investigaciones de la SAC 2006
3 Asesor estadístico. Coordinador del Área de Investigaciones de la SAC

Dirección para separatas: Bruno Linetzky Consejo Nacional de Residentes de Cardiología Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto Taquini" Marcelo T. de Alvear 2270 - 1º Piso (1425) Buenos Aires

Recibido: 23/03/2007
Aceptado: 30/05/2007

RESUMEN

Introducción
Los nuevos tratamientos médicos y los avances técnicos, junto con la mayor experiencia adquirida en cardiología intervencionista, hicieron necesaria la realización de este nuevo registro, el protocolo CONAREC XIV, sobre empleo de angioplastia coronaria (ATC), un procedimiento que es seguro y eficaz para el tratamiento de la enfermedad coronaria.

Objetivo
Evaluar las características de los pacientes, las indicaciones y los resultados de la ATC en nuestro país.

Material y métodos
Se realizó un registro prospectivo y consecutivo durante 6 meses de pacientes tratados con ATC en centros con residencia de cardiología. Se determinaron antecedentes, cuadro clínico de ingreso, tratamiento, resultados y complicaciones intrahospitalarias.

Resultados
Se registraron 1.500 pacientes. La edad promedio fue de 62,8 ± 10,8 años y el 78,3% eran hombres. Antecedentes: 72% hipertensión arterial, 56,6% dislipidemia, 19,2% diabetes y 22,4% tabaquismo. Los cuadros clínicos de presentación fueron: 20% asintomáticos, 16,2% angina crónica estable, 45% síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST (SCA-SST), 19% síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST (IAM-ST). En el 74,7% de los casos se realizó ATC de un vaso. Se utilizaron stents en el 94,5% de los casos y en el 18,7%, stents liberadores de drogas. El uso de pruebas funcionales previas a la ATC en cuadros estables fue del 53,9%, mientras que en el SCA-SST fue del 31,6%. La mediana de tiempo de evolución hasta la ATC en el SCA-SST fue de 1 día con un rango intercuartil 25-75% (RIC) de 0 a 3. En el IAM-ST, el tiempo puerta-balón fue de 60 minutos (RIC 40-105) y la mortalidad fue del 8%.

Conclusiones
La ATC se utiliza principalmente para el tratamiento de síndromes coronarios agudos. Se evidenció una tasa alta de uso de stents y de stents liberadores de drogas. El empleo de pruebas funcionales fue bajo. La tasa de complicaciones fue similar a la de los registros internacionales.

Palabras clave: Angioplastia; Registro; Enfermedad coronaria

Abreviaturas
APIAM Angina posinfarto agudo de miocardio
IAM-ST Síndrome coronario agudo con
ARC Angina de reciente comienzo supradesnivel del ST
ATC Angioplastia transluminal coronaria
RIC Rango intercuartil
BCIA Balón de contrapulsación intraaórtica
SCA-SST Síndrome coronario agudo sin
CPK Creatinfosfocinasa C supradesnivel del ST
CRM
Cirugía de revascularización miocárdica

SUMMARY

Coronary Angioplasty in Centers of Argentina with Residency in Cardiology. CONAREC XIV Study - Research Area of the Argentine Society of Cardiology (SAC)

Introduction
New medical therapies and technical advances, as well as the increased experience in interventional cardiology, made it necessary to carry out this new registry, the CONAREC XIV protocol, on the use of percutaneous coronary intervention (PCI), a procedure that is safe and effective for the treatment of coronary disease.

Objective
To evaluate the characteristics of patients, indications, and results of PCI in our country.

Material and Methods
A prospective consecutive registry was performed during 6 months in patients that underwent PCI at centers that had a Residency in Cardiology. Background, clinical condition upon admission, therapy, results and in-hospital complications were assessed.

Results
The recorded patients were 1,500. The average age was 62,8 ± 10,8 years and 78,3% were males. Background: 72% arterial hypertension, 56,6% dyslipemia, 19,2% diabetes and 22,4% smokers. Clinical conditions were: 20% asymptomatic, 16,2% stable chronic angina, 45% non ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS), 19% ST elevation acute coronary syndrome (STE-ACS). In 74,7% of the cases PCI was performed in one of the vessels. Stents were used in 94,5% of the cases and in 18,7%, drug eluting stents were used. The use of functional tests previous to PCI in stable patients was of 53,9%, whereas in STE-ACS was of 31,6%. The median evolution time up to PCI in the STEACS was 1 day with 25-75% (ICR) interquartile range of 0 to 3. In ST-AMI, the door-to-balloon time was 60 minutes (ICR 40-105) and mortality was 8%.

Conclusions
PCI is used mainly in the treatment of acute coronary syndromes. High use rate of stents and drug eluting stents was evident. The use of functional tests was low. The complications rate was similar to those shown in international registries.

Key words: Angioplasty; Registry; Coronary disease

INTRODUCCIÓN

En el año 1996, el Consejo Nacional de Residentes de Cardiología (CONAREC) realizó el protocolo CONAREC V, (1) primer registro nacional de angioplastias coronarias (ATC) en la República Argentina. Su objetivo fue analizar y conocer los antecedentes clínicos, la evolución, las indicaciones, los resultados, las complicaciones y la mortalidad de la ATC en nuestro país. Desde entonces, la cardiología intervencionista evolucionó en diversos aspectos. Nuevos tratamientos médicos, avances técnicos y la mayor experiencia adquirida hicieron necesaria la realización de este nuevo registro, el protocolo CONAREC XIV, llevado a cabo en conjunto por el Área de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología y el CONAREC, en centros con residencia en cardiología y servicio de hemodinamia de nuestro país.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyeron en forma prospectiva y consecutiva 1.500 pacientes a quienes se les indicó una ATC en 25 centros con residencia de cardiología de la República Argentina (véase el Apéndice). El registro se desarrolló en una fase piloto, del 2 al 31 de mayo de 2005, y en una fase final, del 1 de junio al 30 de noviembre de 2005. Fue llevado a cabo por los residentes de cardiología mediante la revisión de las historias clínicas. Los cardiólogos intervencionistas de cada centro sólo participaron en la evaluación de la coronariografía y los resultados de la ATC.
Se evaluaron los antecedentes clínicos: hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes, infarto agudo de miocardio, cirugía de revascularización (CRM), ATC, angina, vasculopatía periférica, valoración funcional de isquemia y su riesgo.
El cuadro clínico de presentación se clasificó en: cuadros clínicos estables (pacientes con angina crónica estable y pacientes asintomáticos), síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST (SCA-SST) y síndromes coronarios agudos con supradesnivel del ST (IAM-ST).
Dentro de los cuadros clínicos estables, se identificaron los pacientes con: a) angina crónica estable (aquellos en los que el cuadro clínico no varió en los últimos tres meses, indicando la clase funcional según la clasificación de la NYHA), b) asintomáticos (ausencia de dolor en los últimos tres meses).
Para poder comparar con el relevamiento realizado en el año 1996, el SCA-SST se clasificó en angina progresiva, de reciente comienzo y posinfarto.
Se consideraron los cambios electrocardiográficos durante el último dolor previo a la ATC.
La localización del IAM-ST se registró como anterior, inferior, lateral, con compromiso del ventrículo derecho e indeterminado. El cuadro al ingreso se estableció según la clasificación de Killip y Kimball. Se registró si los pacientes habían recibido trombolíticos previo a la ATC. La ATC se catalogó como: a) primaria, b) de rescate, c) facilitada y d) diferida. Se definió ATC primaria a la realizada dentro de las 12 horas de dolor sin trombolíticos previos; ATC de rescate a la realizada en pacientes luego de administrado el fibrinolítico, con síndrome clínico de reperfusión negativo; ATC facilitada a la realizada inmediatamente posfibrinolíticos o inhibidores de la glicoproteína IIB-IIIA y ATC diferida a la realizada fuera de la ventana de tiempo. Se consideró éxito angiográfico a la presencia de una lesión residual posATC menor del 30% y éxito clínico al éxito angiográfico en ausencia de eventos mayores (muerte, IAM, necesidad de CRM) durante la fase intrahospitalaria. Se evaluaron las siguientes complicaciones: muerte, IAM (definido por nuevas ondas Q y duplicación del valor máximo de CPK), oclusión aguda, hematoma complicado, seudoaneurisma, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal aguda.
Se constató la medicación preangioplastia y posangioplastia.
Los datos solicitados al cardiólogo intervencionista incluyeron el informe de la coronariografía, considerando lesión significativa aquella cuya obstrucción era igual o mayor del 70% de la luz del vaso afectado. Según el número de vasos comprometidos, se clasificó en lesión de uno, dos o tres vasos (de acuerdo con la clasificación del Coronary Artery Surgery Study). (2) La lesión de tronco se clasificó grave cuando era ≥ 50%.

Análisis estadístico
Las variables cualitativas se expresan como porcentaje (%) y se analizaron mediante la prueba de chi cuadrado con corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher, según correspondiera y prueba de bondad de ajuste para su comparación con datos de la bibliografía. Las variables cuantitativas se expresan como media ± desviación estándar o mediana con rango intercuartil (RIC) 25-75 según su distribución. Se analizaron mediante la prueba de la t o la prueba de Kruskal- Wallis según su distribución. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se incluyeron 1.500 pacientes, 1.175 de sexo masculino (78,3%). La edad promedio fue de 62,8 ± 10,8 años. La prevalencia de factores de riesgo fue: hipertensión arterial 72,4%, dislipidemia 56,6%, tabaquismo actual 22,47% y diabetes 19,2 % (Tabla 1).

Tabla 1. Características generales de la población. Factores de riesgo coronario y antecedentes personales

Los antecedentes clínicos más destacados fueron: infarto de miocardio 28,1%, angina 41,7%, CRM 10,6%, ATC 23,1% (12% del mismo vaso).
Los cuadros clínicos que motivaron el procedimiento fueron: asintomáticos en 299 pacientes (20,0%), angina estable en 243 (16,2%), SCA-SST en 665 (45%) e IAM-ST en 287 pacientes (19%).
Si bien más del 50% de los pacientes tenían enfermedad de dos o más vasos, la ATC fue de un vaso en el 74,7% de los casos y de tres en el 3,1%.
La arteria tratada con mayor frecuencia fue la descendente anterior en el 49,3% de los casos. Se realizaron 16 angioplastias de tronco (Tabla 2).

Tabla 2. Características angiográficas. Número de vasos y arterias sometidos a angioplastia y uso de dispositivos

Se utilizó stent en el 94,5% de los pacientes y stent con droga en el 18,7%. La tasa de aterectomía fue del 1,2%, rotacional en el 80% de ellas.
La técnica de acceso más frecuente fue la femoral en el 95,9%; la vía radial se utilizó en el 2,9% y la humeral en el 1,1%.
Se utilizó balón de contrapulsación (BCIA) previo a la ATC en el 0,7% de las angioplastias.
El tratamiento intrahospitalario posATC fue aspirina en el 88,1%, clopidogrel en el 85,8% y betabloqueantes en el 75,9%.

Resultados según los cuadros clínicos

Cuadros clínicos estables (Tabla 3)

Tabla 3. Datos clínicos y angiográficos de los pacientes con cuadros clínicos estables

El número de pacientes estables fue de 542: asintomáticos 299 y con angina crónica estable 243 (71,7% en clase funcional I-II, 24,8% en CF III y 3,5% en CF IV).
El éxito angiográfico se comunicó en el 91,7% y el clínico, en el 91%. La mortalidad fue del 0,37%.
Se realizó una valoración funcional previa en el 53,9% de los pacientes y el 19,2% presentaban alto riesgo isquémico (no existieron diferencias significativas en su indicación entre pacientes asintomáticos o sintomáticos independientemente de la clase funcional).
Se utilizó stent en el 96,8% de los pacientes y stent con drogas en el 25,5%.

Síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST (Tabla 4)

Tabla 4. Datos clínicos y angiográficos de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST

Se realizó ATC en 665 pacientes con SCA-SST. El cuadro de presentación más frecuente fue la ARC en CF III-IV (49,5%). La mediana de tiempo desde la internación a la ATC fue de 1 día (RIC 0-3). El percentil 90 se encontró en los 7 días.
Se utilizaron inhibidores IIB-IIIA previo a la ATC en el 2,6% de los pacientes, mientras que en el 3,9% se utilizaron posATC.
Se utilizó stent en el 95% de los casos y stent con drogas en el 19,4%.
El éxito angiográfico fue del 90,8%, mientras que el éxito clínico fue del 88,6%.
La mortalidad intrahospitalaria fue del 0,9%, la tasa de infarto de miocardio fue del 0,6% y la de cirug ía de revascularización miocárdica, del 0,6%.

Infarto agudo de miocardio (Tabla 5)

Tabla 5. Datos clínicos y angiográficos de los pacientes con síndromes coronarios agudos con supradesnivel del ST

Se trataron 287 pacientes con IAM-ST. Se realizó ATC primaria en 180 pacientes (62,7%), facilitada en 4 (1,39%), de rescate en 39 (13,6%) y diferida en 64 pacientes (22,3%).
La localización del IAM fue anterior en 132 pacientes (46%), lateral en 56 (19,5%), inferior en 133 (46,3%), indeterminado en 7 (2,4%) y con compromiso del ventrículo derecho en 25 pacientes (8,7%).
La presentación de acuerdo con el grado de Killip fue: A en 229 pacientes (79,8%), B en 27 (9,4%), C en 10 (3,5%) y D en 21 pacientes (7,32%).
Las arterias sometidas a angioplastia fueron la DA en 135 pacientes (47%), la circunfleja (Cx) en 51 (17,8%) y la CD en 103 (35,9%).
El número de vasos sometidos a angioplastia fue de 1 en 214 pacientes (74,6%), de 2 en 65 (22,7%) y de 3 en 8 pacientes (2,8%). En los pacientes en los que se realizó ATC de más de un vaso, el KK de ingreso fue: A en 58 pacientes (79,5%), B en 10 (13,7%), C en 1 (1,4%) y D en 4 pacientes (5,5%).
La mortalidad global fue del 8%, mientras que la de la ATC primaria fue del 7,8 % y en la de rescate fue del 15,4%. El éxito angiográfico se comunicó en el 89,2% de los casos. En el shock cardiogénico se informó éxito angiográfico en todos los pacientes; sin embargo, la mortalidad fue del 52,4%. De los pacientes con shock cardiogénico, el 57,1% fueron ATC primarias, el 23,8% ATC de rescate y el 19,1% diferidas. Se utilizó BCIA en el 22,6% de los pacientes con KK C-D.
La mediana de tiempo puerta-balón en la ATC primaria fue de 60 minutos (RIC 40-105), el tiempo del dolor a la consulta fue de 120 minutos (RIC 60-240) y el de dolor al inicio del procedimiento fue de 210 minutos (RIC 120-360).
Se utilizó stent en 255 pacientes (88,5%) y stent con drogas en 12 pacientes (4,2%). Recibieron inhibidores IIB-IIIA 20 pacientes (6,9%).

DISCUSIÓN

En 1998 se publicó el estudio CONAREC V, primer registro sobre angioplastias en la Argentina. (1) Desde entonces, la evolución tecnológica ha sido muy grande y por ello consideramos que era necesario realizar un nuevo relevamiento.
Este registro actualiza los datos sobre resultados de la ATC en centros con residencia en cardiología. Es importante considerar que los datos presentados en este artículo no corresponden al total de las angioplastias realizadas en el país. El hecho de que el protocolo haya sido llevado a cabo por residentes no responsables de las ATC evita un potencial sesgo en el registro de sus resultados.
El estudio CONAREC XIV - Área de Investigación de la SAC incluyó prospectivamente en seis meses 1.500 pacientes. La edad promedio fue similar a otros registros publicados, con una proporción menor de mujeres que la de los registros estadounidenses y similar a la de los registros europeos y latinoamericanos. (3-8)
Se observó una prevalencia alta de factores de riesgo: más del 70% hipertensos, más del 50% dislipidémicos y 19% diabéticos.
Respecto del cuadro clínico que motivó la intervención en la mayoría de los pacientes, se trató de un síndrome isquémico agudo (64%), similar a lo observado en los registros ACC-NCDR (The American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry), (9) NHLBI Dynamic Registry (The National Heart, Lung, and Blood Institute Registries), (5) el RENAC (Registro Nacional de Angioplastia Coronaria de Chile) (6) y el Registro Español de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. (7)
Aunque predominó la lesión de dos y tres vasos (51,6%), como en el NHLBI Dynamic Registry, (5) el ACC-NCDR Registry (9) y el RENAC, (6) el número de vasos tratados fue predominantemente uno y sólo se realizó ATC de dos o tres vasos en el 25,3% de los pacientes.
En general, en todos los registros, la revascularización con ATC en la enfermedad de múltiples vasos es incompleta, debido a que se trata de lesiones no pasibles de ATC (oclusiones totales o vasos muy pequeños). (10)
El vaso tratado con mayor frecuencia fue la descendente anterior y luego la coronaria derecha.
La utilización de stents fue alta (94,7%) y el uso de stents con drogas fue del 18,67%, cifras mayores que las de los registros NHLBI y ACC-NCDR, (5, 9) pero debemos considerar que éstos se publicaron en 2000 y 2002. Se observó una escasa utilización de aterectomía direccional o rotacional, similar a lo observado en otros registros.
La necesidad de CRM fue muy baja (0,4%), lo que permite reconsiderar la necesidad de una cirugía stand by especialmente dispuesta cuando se realice el procedimiento, como lo plantearon Wharton y colaboradores en su experiencia de coronariografía y ATC en pacientes con IAM en hospitales sin cirugía cardiovascular. (11)
El 89% de los pacientes recibieron aspirina y el 86% fueron medicados con clopidogrel durante la internación. Considerando que al 95% de los pacientes se les colocaron stents, este porcentaje parece bajo. También fue baja la utilización de los inhibidores de la glicoproteína IIB-IIIA, pese a que la evidencia bibliográfica demuestra que el uso de abciximab reduce la incidencia de eventos combinados a los 30 días (muerte, recurrencia de IAM y necesidad de nueva revascularización). (12-18)
Es llamativa la escasa evaluación con estudios funcionales en los pacientes estables a quienes se les indicó una ATC. Es importante destacar que más del 50% de los pacientes estables se encontraban asintomáticos.
La mortalidad en los pacientes con angina estable o que se encontraban asintomáticos fue del 0,4%, mientras que la de los SCA-SST fue del 0,9%, datos similares a lo publicado en los registros internacionales.
La mortalidad en el IAM (7,8%) fue mayor que la observada en estudios aleatorizados de ATC primaria. (19) Es probable que estas diferencias se deban a una selección previa de los pacientes en los que se realiza ATC primaria. La ATC primaria en pacientes en falla cardíaca tiene una mortalidad mayor. (20, 21) Si consideramos los pacientes en KK A y B, la mortalidad en nuestro registro es del 3,9% y del 7,4%, respectivamente, similar al registro del ACC-NCDR. (9)
Como se ha descripto en otros trabajos, (22-25) la mortalidad en la ATC de rescate y en el shock cardiogénico (20, 21, 26, 27) fue mayor (15,4% y 52,4%).
A pesar de que en los últimos años los avances en reperfusión con trombolíticos y ATC han determinado una disminución significativa en la mortalidad del IAM, (18) y que el tiempo de demora desde el comienzo de los síntomas es fundamental, (28, 29) distintos estudios demuestran que tan sólo uno de cada cinco pacientes llega al hospital dentro de la primera hora, tiempo en el que se obtiene el mayor beneficio. (30)
Las investigaciones realizadas acerca del tiempo que transcurre desde el comienzo de los síntomas hasta el arribo al hospital han puesto en evidencia que existe una variación notable, con tiempos medios que van desde 2 horas hasta 6,5 horas. (30) En nuestro Registro CONAREC XIV - Área de Investigación de la SAC, la mediana de tiempo del dolor a la consulta fue de 120 minutos (RIC 60-240 minutos).
El registro GRACE (31) evaluó a 10.582 pacientes con síndromes coronarios agudos hospitalizados. El 41% de los pacientes con IAM-ST se presentó en la consulta en las primeras 2 horas de comenzados los síntomas, mientras que una proporción considerable de los pacientes (entre el 23% y el 32%) exhibían un retraso mayor de 6 horas.
En nuestro país, según los datos del registro IAM 1999, (32) la mayoría de los pacientes consultó dentro de las 6 horas de evolución, pero con una demora desde que comienzan los síntomas hasta el ingreso de 3 horas, lo que significa un ingreso tardío para un tratamiento de reperfusión óptimo. En el registro de IAM del año 2005, la mediana del intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la admisión fue de 4 horas (RIC 2-11). El 65,4% de la población ingresó dentro de las 6 horas de evolución del IAM, el 15,5% entre las 7 y las 12 horas y el 19,1% después de las 13 horas. (33)
En nuestro registro, la demora desde la consulta al inicio del procedimiento de reperfusión con ATC fue de 60 minutos (RIC 40-105). Esta demora se encuentra dentro de los 90 minutos aceptados como lí mite en las guías internacionales. (34, 35) A pesar de estas recomendaciones, según los datos del Registro Nacional de Infarto de los Estados Unidos 3 y 4 (NMRI 3-4), sólo el 35% de los pacientes que fueron tratados con ATC primaria tuvieron una puerta-balón menor de 90 minutos. (36)
En la Argentina, el registro IAM-1999 demuestra que el tiempo medio del intervalo puerta-aguja fue de 40 minutos y el intervalo puerta-balón medio fue de 62 minutos. (32)

Limitaciones
Este registro no es necesariamente representativo de todas las ATC de nuestro país, sino de los centros con residencia en cardiología. Por cuestiones logísticas no contamos para este estudio con un sistema de monitorización de cada centro, que hubiese sido ideal para corroborar la inclusión de todos los pacientes y el informe adecuado de las distintas variables. Sin embargo, consideramos un punto fuerte del estudio la independencia de criterio de los investigadores.

CONCLUSIONES

El estudio CONAREC XIV - Área de Investigación de la SAC nos muestra los datos actualizados de resultados de ATC en centros con residencia en cardiología de nuestro país, considerando que el avance tecnológico determina cambios muy dinámicos en esta terapéutica.
La indicación más frecuente de la ATC en este registro fue en el contexto de síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST.
Otros datos para destacar son la indicación generalizada de stents y el alto uso de stents con drogas, la baja tasa de mortalidad y de complicaciones que no difiere de la publicada en registros internacionales, la escasa utilización de inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa y de clopidogrel, el escaso uso de estudios funcionales en cuadros estables previo a la ATC y el tiempo adecuado de puerta-balón en el IAM-ST.

APÉNDICE

Colaboradores CONAREC: Dres. Silvina Otero y Alejandro Nolly (Hospital Italiano de La Plata)
Directores: Dres. Ricardo A. Sarmiento y Bruno Linetzky Asesor estadístico: Dr. Juan Gagliardi
Asesor hemodinámico: Dr. Alejandro García Escudero

Buenos Aires
Clínica Bazterrica: Dres. Mercedes Abella y Flavio Rizzo
Fundación Favaloro: Dres. Martín Descalzo y Diego Lowenstein
Hospital Argerich: Dres. Bruno Linetzky, Andrea Rodríguez y Matías Feldman
Hospital Fernández: Dra. Eliana Aversa
Hospital Francés: Dr. Gabriel Eidelman
Hospital Militar Central: Dr. Juan Cruz López Diez
Hospital Naval: Dras. Patricia Blanco y Laura De Candido
Institutos Médicos Antártida: Dr. Fernando Guardiani
Instituto Cardiovascular de Buenos Aires: Dres. Juan Barceló y Nicolás Lalor
Instituto Fleni: Dra. Silvina Waldman
Instituto Sacre Coeur: Dr. Guillermo Baucero
Policlínico Churruca: Dr. Gonzalo Grazioli
Sanatorio Mitre: Dr. Christian Caroli

Córdoba
Hospital Italiano de Córdoba: Dres. Alfredo Rojo y Máximo Migliore
Hospital de Córdoba: Dra. Gisela Feltes
Instituto Modelo de Cardiología: Dr. Jerónimo Heredia
Sanatorio Mayo: Dres. Marcelo Díaz Mantoani y Gustavo Quevedo

Corrientes
Instituto Modelo de Cardiología: Dres. Pablo Bayol, Mariano Romero, Walter Rodríguez y Marcelo de la Rosa

Chaco
Instituto del Corazón CORDIS: Dres. Silvina Delgado y Andrés Portella

Neuquén
Hospital Provincial Castro Rendón: Dr. Rodrigo Verdugo Díaz

Rosario
Hospital Italiano, Instituto de Cardiología de Rosario y Sanatorio Delta: Dres. Alejandro Meiriño y Carolina Chacon

Santa Fe
Instituto Diagnóstico de Santa Fe: Dr. Rodrigo Allasia

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