Angioplastia coronaria en la República Argentina. Comparación de los resultados en la fase hospitalaria de los estudios CONAREC V y CONAREC XIV

Bruno Linetzky^{†, 1}, Ricardo A. Sarmiento^{MTSAC, 2}, Juan Barceló¹, Diego Lowenstein¹, Fernando Guardiani¹, Matías Feldman¹, Gonzalo Grazioli¹, Alfredo Rojo¹, Sergio Baratta^{MTSAC, 3}, Juan Gagliardi^{MTSAC, 4}

MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
† Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Miembros del Consejo Nacional de Residentes de Cardiología (CONAREC)
2 Director del Área de Investigaciones de la Sociedad Argentina de Cardiología 2006
3 Médico de Staff Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Austral
4 Asesor estadístico. Coordinador del Área de Investigaciones de la Sociedad Argentina de Cardiología

Dirección para separatas: Dr. Bruno Linetzky Consejo Nacional de Residentes de Cardiología Marcelo T. de Alvear 2270, 1º piso (1425) Buenos Aires Instituto de Investigaciones Cardiológicas "Prof. Dr. Alberto Taquini"

Recibido: 15/06/2007
Aceptado: 13/08/2007

RESUMEN

La angioplastia coronaria (ATC) es una técnica para el tratamiento de la enfermedad coronaria que se encuentra en constante evolución. El registro CONAREC V relevó características de pacientes sometidos a angioplastia durante el año 1996. Diez años después publicamos los resultados del estudio CONAREC XIV.

Objetivo
Comparar las características demográficas y clínicas, la utilización de dispositivos y de pruebas funcionales, los resultados y las complicaciones de la ATC en el estudio CONAREC V con el estudio CONAREC XIV.

Material y métodos
Se unificaron las bases de datos de ambos protocolos. Se compararon las variables continuas por medio de la prueba de la t y las categóricas con la prueba de chi cuadrado. Se construyó un modelo de regresión logística para determinar si disminuyó la tasa de complicaciones en el año 2005, ajustando por confundidores.

Resultados
Los pacientes del CONAREC XIV fueron más añosos (62,8 ± 10,8 versus 60,6 ± 10,9 años), con mayor prevalencia de hipertensión arterial (72,4% versus 61,3%; p < 0,001) y diabetes (19,2% versus 16,9%; p = 0,017) y menor de tabaquismo (22% versus 38%; p < 0,001); presentaron enfermedad de tres vasos (20,2% versus 14,8%; p < 0,001) y ATC de más de un vaso con mayor frecuencia (25,3% versus 11,8%; p < 0,001); se incrementaron el uso de stents (94,5% versus 48%; p < 0,001) y la indicación por cuadros estables (36,3% versus 18,2%; p < 0,001). El uso de pruebas funcionales en este contexto fue menor en el año 2005 (54% versus 65%; p < 0,001).
En pacientes con infarto agudo de miocardio, en el CONAREC XIV se observó una prevalencia menor de infarto anterior (46% versus 57,8%; p < 0,005) y de shock cardiogénico (7,3% versus 13,5%; p = 0,017). La tasa de complicaciones mayores fue menor en el último protocolo, CONAREC XIV (3,1% versus 8,9%; p < 0,001). En el modelo multivariado, pertenecer al último estudio disminuyó el riesgo de padecer eventos (OR 0,41, IC 95% 0,26-0,64; p < 0,001).

Conclusiones
En el relevamiento del año 2005, la ATC se realizó en pacientes con más factores de riesgo y mayor compromiso angiográfico. Se incrementó la indicación en cuadros estables. La tasa de complicaciones, como infarto, cirugía y muerte, se redujo en forma independiente.

Palabras clave: Angioplastia; Registros; Enfermedad coronaria

Abreviaturas
ATC Angioplastia transluminal coronaria
CRM Cirugía de revascularización miocárdica
IAM Infarto agudo de miocardio
KK Killip y Kimball

SUMMARY

Coronary Angioplasty in the Argentine Republic. An analysis of the intra-hospital results between CONAREC V and CONAREC XIV registries

Introduction
Percutaneous coronary intervention (PCI) is a constantly evolving procedure for the treatment of coronary disease. The CONAREC V registry assessed the characteristics of patients that underwent an angioplasty during 1996. Ten years later the results of the CONAREC XIV study were published.

Objective
To compare the demographic and clinical characteristics, use of devices and functional tests, and PCI results and complications in the CONAREC V versus the CONAREC XIV registries.

Material and methods
Both protocols databases were unified. The continuum variables were compared by means of the t test and the categorical with the chi square test. A logistic regression model, adjusted by confounders, was built in order to determine if the events rate from 2006 had decreased.

Results
The patients from CONAREC XIV were older (62.8±10.8 versus 60.6±10.9 years), with higher prevalence of arterial hypertension (72.4% versus 61.3%; p<0,001) and diabetes (19.2% versus 16.9%; p=0.017) and less tobacco consumption (22% versus 38%; p<0,001); they showed three vessel disease (20.2% versus 14.8%; p<0,001) and PCI to more than one vessel (25.3% versus 11.8%; p<0.001) more frequently; stent use was increased (94.5% versus 48%; p<0.001) as well as the indication in stable conditions (36,3% versus 18,2%; p<0,001). Use of functional tests in this context was lesser in the year 2005 (54% versus 65%; p<0.001).
In patients with acute myocardial infarction (AMI), in the CONAREC XIV a lesser prevalence of anterior infarction (46% versus 57.8%; p<0.005) and cardiogenic shock (7.3% versus 13.5%; p=0.017) were observed. The rate of major events was lower in the last CONAREC XIV protocol (3.1% versus 8.9%; p<0.001). In the multivariate model, the patients included in the last study had decreased risk of events (OR 0.41, IC 95% 0.26-0.64; p<0,001).

Conclusions
The 2005 registry showed that PCI was performed in patients with more risk factors and increased angiographic risk. Indication under stable conditions increased. The rate of events such as infarction, surgery and death was reduced independently.

Key words: Angioplasty; Records; Coronary Disease

INTRODUCCIÓN

Desde las primeras publicaciones de Gruntzig, (1) la angioplastia (ATC) ha ido evolucionado por la experiencia adquirida y los avances tecnológicos que se sucedieron en los últimos 30 años.
En 1996, el Consejo Nacional de Residentes en Cardiología (CONAREC) realizó el primer registro nacional para evaluar las características clínicas, angiográficas y los resultados de la angioplastia coronaria en centros con residencia en cardiología de nuestro país, el estudio CONAREC V. (2)
Desde entonces, la cardiología intervencionista evolucionó en diversos aspectos. Nuevos tratamientos médicos, avances técnicos y la mayor experiencia adquirida hicieron necesaria la realización, diez años después, del protocolo CONAREC XIV, (3) llevado a cabo por el CONAREC con el apoyo del Área de Investigaciones de la Sociedad Argentina de Cardiología, en centros con residencia en cardiología y servicio de hemodinamia de nuestro país.
El objetivo del presente estudio es comparar las características demográficas y clínicas, la utilización de dispositivos y de pruebas funcionales y los resultados y complicaciones de la ATC en el estudio CONAREC V con el estudio CONAREC XIV.

MATERIAL Y MÉTODOS

Ambos protocolos fueron prospectivos, consecutivos y reclutaron pacientes en un lapso de 6 meses. El diseño y la definición de las variables de cada protocolo se publicaron con anterioridad. (2, 3) Se utilizaron las mismas definiciones en ambos estudios para facilitar la comparación.

Análisis estadístico
Las variables categóricas están expresadas como porcentajes y las continuas como medias ± desviación estándar.
Para realizar el análisis se procedió a la unificación de ambas bases de datos, con lo cual se generó una nueva variable correspondiente al protocolo de pertenencia de cada paciente. La comparación de variables categóricas se realizó mediante la prueba de chi cuadrado, mientras que las variables continuas se compararon con la prueba de la t o el Wilcoxon rank sum test según correspondiera.
Para comparar la tasa de complicaciones de ambos protocolos se construyó un modelo de regresión logística para ajustar por potenciales confundidores (sexo, edad, antecedentes de diabetes, ingreso por infarto o angina inestable, Killip y Kimball al ingreso por infarto, número de vasos sometidos a angioplastia y de vasos con lesiones en la cinecoronariografía, angioplastia de lesiones tipo C y antecedentes de insuficiencia cardíaca). Se incluyeron sucesivamente aquellas variables posiblemente relacionadas que en el análisis univariado presentaran una asociación con una p menor de 0,10. La cinecoronariografía y el número de vasos sometidos a angioplastia se incluyeron como variables dummies, tomando como referencia la lesión y la angioplastia de un vaso, respectivamente.
Permanecieron en el modelo final las variables con una asociación con una p menor de 0,10. Se evaluó la calibración del modelo por medio de la prueba de Hosmer-Lemeshow y la discriminación por medio de una curva ROC. Se consideraron significativos los valores de p menores de 0,05 a dos colas.

RESULTADOS

En el protocolo CONAREC V se incluyeron prospectivamente 1.295 pacientes y en el CONAREC XIV, 1.500 pacientes. Los pacientes del CONAREC XIV eran más añosos (62,8 ± 10,8 versus 60,6 ± 10,9 años), presentaban mayor prevalencia de hipertensión arterial (72,4% versus 61,3%; p < 0,001) y de diabetes (19,2% versus 16,9%; p = 0,017) y menor de tabaquismo (22% versus 38%; p < 0,001). A su vez, presentaban con mayor frecuencia antecedentes de angioplastia previa (23,1 versus 15,9%; p < 0,001). Los pacientes del protocolo CONAREC V tenían más antecedentes de infarto previo (30% versus 28,3%; p < 0,001) y de vasculopatía periférica (7,9% versus 5,2%; p < 0,001) (Tabla 1).

Tabla 1. Características generales de la población. Factores de riesgo coronario, antecedentes personales y datos angiográficos

Las características angiográficas revelan que los pacientes del protocolo de 1996 presentaban un compromiso de menor número de vasos en la cinecoronariografía y que la intervención se realizaba en más de un vaso sólo en el 11,8%, comparado con el 25,3% en el año 2005 (p < 0,001).
En el protocolo del año 1996 se utilizaron stents en el 48% de las ATC, mientras que en el año 2005 la tasa de uso fue del 94,5% (p < 0,001) (Tabla 1). Por otra parte, en el último relevamiento observamos un uso de stents liberados de droga del 18,7%, dispositivos no disponibles en el año 1996.

Cuadros estables
Los cuadros estables, incluidos pacientes asintomáticos y angina crónica estable, fueron más frecuentes en el protocolo CONAREC XIV (36,3% versus 18,2%; p < 0,001). La ATC en pacientes asintomáticos se incrementó del 46,6% de los pacientes estables en 1996 al 55,2% en 2005 (p = 0,028).
La evaluación por medio de pruebas funcionales antes de la ATC en pacientes estables fue del 65,3% en el CONAREC V y del 53,9% en el CONAREC XIV (Tabla 2).

Tabla 2. Datos clínicos y angiográficos de los pacientes con cuadros clínicos estables

Síndromes coronarios agudos
En los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST, en el registro de 1996 se observó una tasa mayor de complicaciones, principalmente infarto (5,3% versus 0,6%; p < 0,001). No se observaron diferencias significativas respecto de la mortalidad y de la tasa de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) (Tabla 3).

Tabla 3. Datos clínicos y angiográficos de los pacientes con síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST

El uso de pruebas funcionales previo a la ATC en este contexto no varió significativamente (Tabla 3).
En los síndromes coronarios agudos con supradesnivel del ST observamos una tasa mayor de angioplastias diferidas en el CONAREC V (36,4 versus 22,3% de las ATC por IAM; p < 0,001) y más angioplastias primarias en el CONAREC XIV (62,7% versus 51,3%; p 0,006). Los pacientes en los que se realizó angioplastia en 1996 presentaban elevación del ST en cara anterior con mayor frecuencia (57,8% versus 46%; p < 0,005). También cabe destacar el mayor porcentaje de pacientes con KK D en el momento de la angioplastia en 1996 (13,5% versus 7,3%; p = 0,017). En el protocolo CONAREC V, la angioplastia en más de un vaso se efectuó en el 8,3% de los pacientes, mientras que en el año 2005 se realizó angioplastia de más de un vaso en más del 25% de los pacientes en el contexto de un SCASST (p < 0,001).
Se observó una tendencia a mayor mortalidad en la angioplastia primaria en el año 1996 (13,5% versus 7,8%; p = 0,095).
El uso de balón de contrapulsación en los pacientes con KK C-D fue mayor en el protocolo CONAREC V (45,5% versus 22,8%; p = 0,0003) (Tabla 4).

Tabla 4. Datos clínicos y angiográficos de los pacientes con síndromes coronarios agudos con supradesnivel del ST

Complicaciones
La tasa de infarto, CRM y muerte fue mayor en el protocolo CONAREC V (Tabla 5).

Tabla 5. Tasa de complicaciones

En el análisis multivariado, los pacientes pertenecientes al último protocolo presentaron una chance menor de padecer complicaciones mayores (OR: 0,41, IC 95%: 0,26-0,64). Las variables predictoras de complicaciones mayores fueron el cuadro clínico de presentación, el ingreso por infarto agudo de miocardio, la clasificación de Killip y Kimball D en el momento de la ATC, la presencia de lesiones de múltiples vasos en la cinecoronariografía y la edad. El sexo masculino y el uso de stent fueron predictores de menos complicaciones. El modelo construido resultó robusto con calibración y discriminación adecuadas (área bajo la curva ROC de 0,79).
Otras complicaciones, como oclusi ón aguda (4,6% versus 1,1%; p < 0,001), disección coronaria (9,9% versus 1,5%; p < 0,001), accidentes cerebrovasculares (0,54% versus 0,07%; p = 0,019) e insuficiencia renal aguda (1,62% versus 0,53%; p = 0,005), fueron más frecuentes en el protocolo CONAREC V.
No se observaron diferencias en la incidencia de seudoaneurisma (0,69 versus 0,67; p = 0,93) y de hematomas complicados (1,54% versus 0,8%; p = 0,065).

DISCUSIÓN

En este estudio comparativo de poblaciones seleccionadas de centros con residencia en cardiología se puede observar que la ATC se indicó en el último protocolo a pacientes más añosos, con mayor prevalencia de diabetes y de compromiso de múltiples vasos en la cinecoronariografía. Esta tendencia es similar a la publicada en otros registros. (4-6)
Si bien en ambos protocolos la mayor parte de las ATC se realizan en el contexto de síndromes coronarios agudos sin supradesnivel del ST, en el último registro del CONAREC se ha observado un incremento del porcentaje de pacientes sometidos a angioplastia en cuadros estables.
En este contexto, la bibliografía no demuestra la eficacia de la ATC en la prevención de eventos cardiovasculares. El beneficio se limita al logro de una reducción de la sintomatología anginosa. (7-9) Sin embargo, observamos un número importante de pacientes asintomáticos en los que se realizó angioplastia, con un incremento significativo del porcentaje en el último registro.
Otro dato para destacar es la reducción significativa del uso de pruebas funcionales en los cuadros estables en el protocolo CONAREC XIV. Considerando la baja utilización de pruebas funcionales y el alto uso de la ATC en pacientes asintomáticos, podría existir una tasa alta de utilización de ATC en pacientes sin una indicación aceptada en las guías internacionales. (10)
Las indicaciones de la angioplastia han variado a lo largo del tiempo; sin embargo, la angina inestable constituye la principal indicación, con cifras que abarcan según los diferentes registros cifras entre el 40% y el 75%. (4-6, 11-13) En nuestro país podemos observar que en el estudio CONAREC V el 60,5% de las angioplastias se realizaban en este contexto, mientras que esa cifra se redujo en el 2005 a sólo el 44,3%, debido al incremento en el uso en cuadros estables.
La indicación en el infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST es cercana al 20% en ambos estudios. Sin embargo, los pacientes en los que se efectuó la angioplastia con este diagnóstico en el año 1996 representaban un riesgo mayor, con un porcentaje mayor de infartos anteriores y shock cardiogénico. La publicación de estudios que demostraron un beneficio relativo de la angioplastia primaria respecto de los trombolíticos (14-16) llevó a algunos centros a utilizar la ATC en forma sistemática, lo que explicaría la reducción del porcentaje relativo de cuadros con mayor riesgo.
En el año 1996 se utilizaron stents en el 48% de las angioplastias. Registros contemporáneos al CONAREC V muestran una tasa similar de uso de este dispositivo. (11) En registros posteriores se va observando un uso cada vez mayor, como el 70% comunicado en los registros Dynamic, que abarca los años 1997-98 (6) y en el registro Europeo del año 2000 (12) con un 70%, o el 77% publicado por el registro del American College of Cardiology del 2002. (13) En el protocolo CONAREC XIV se utilizaron stents en el 94,5% de las angioplastias, cifra similar al 96,4% comunicada en el XV informe del Registro español del año 2005. (17)
Los pacientes del protocolo CONAREC XIV presentaron un porcentaje menor de complicaciones mayores, independientemente de otras variables. Entre éstas se encuentra el uso de stents, cuyo uso generalizado se ha asociado con una reducción importante de las complicaciones relacionadas con la angioplastia, (18) fundamentalmente a expensas de reducción de los requerimientos de cirugía de revascularización de urgencia. (19) El resto de las variables predictoras independientes, como el sexo femenino, la edad, el compromiso de múltiples vasos, el ingreso por cuadros inestables y el shock cardiogénico, también se han informa do en otros registros y modelos predictores de riesgo. (20, 21) Sin embargo, el modelo que presentamos no se realizó con un fin predictivo, sino para descartar que la diferencia en la tasa de eventos observada no se debiera a las características clínicas de los pacientes o del uso de dispositivos. Interpretamos que la experiencia adquirida por los operadores ha sido determinante en esta reducción del riesgo de eventos mayores.

Limitaciones
Los protocolos CONAREC V y CONAREC XIV representan la realidad de la ATC coronaria en centros seleccionados con residencia en cardiología. Los cambios observados entre ambos protocolos no necesariamente reflejan la evolución de la ATC en nuestro país. Tal como se comentara oportunamente, ninguno de los dos registros contó con un sistema de monitorización a cada centro, que hubiese sido ideal para corroborar la inclusión de todos los pacientes y el informe adecuado de las distintas variables. No obstante ello, el diseño, la recolección de la información y el análisis estadístico fueron realizados por un grupo independiente integrado fundamentalmente por médicos residentes en cardiología.

CONCLUSIONES

El presente estudio comparativo revela que la ATC se realiza en pacientes más añosos con mayor prevalencia de factores de riesgo y de compromiso de múltiples vasos. La indicación en cuadros estables, incluso en pacientes asintomáticos, se ha incrementado. Se observó un aumento en la utilización de stents similar a lo publicado en la bibliografía.
La tasa de complicaciones mayores se redujo en forma significativa e independiente.

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